反复呼吸道感染诊疗常规(2012)
反复呼吸道感染诊疗常规(2012)
小儿反复呼吸道感染
一、概述
反复呼吸道感染是儿科临床常见的疾病之一。凡小儿上呼吸道感染及下呼吸道感染次数增多，超过了一定范围，称为反复呼吸道感染，简称复感儿。是由于素体脾肺亏虚，或素有内热，致卫外不固，难以抵御外邪侵袭，经常出现流涕、发热、咽痛、咳嗽等症状。多由于患儿禀赋不足，肾气不充、肺脾气虚、营卫失调、积热内蕴等，导致卫外不固，邪毒侵入，留伏体内，反复发作，毒恋日久，进一步损伤正气，形成恶性循环，直至小儿逐渐生长发育至肺脾肾脏气充实而止。
二、诊断
（一）中医诊断
1、诊断要点（采用中医儿科杂志,2008年第4卷(6期)王力宁等编写的《小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南》中制定的标准）
（1）5岁以内小儿每年患感冒6次以上，或者6岁以上小儿感冒5次以上（2）5岁以内小儿每年患气管炎、肺炎2次以上，或者6岁以上小儿每年患气管炎、肺炎2次以上。
（3）2次上呼吸道感染距第1次至少7天以上。
2、类证鉴别
与普通感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等疾病每次都是急性发作，以临床症状、体征及相关检查为诊断依据；小儿反复呼吸道感染是指小儿在单位时间内上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数为诊断依据。
（二）西医诊断
1、诊断要点：如下表所示。(参照王力宁，汪受传等.小儿反复呼吸道感染诊疗指南.中医儿科杂志，2008，4（6）：3～5）
表反复呼吸道感染的诊断参考标准
注：（1）两次感染间隔时间至少7 d以上；（2）若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。若反复感染是以下呼吸道为主，则定义为反复下呼吸道感染；（3）确定次数须连续观察1年；（4）反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须有肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。（5）按半年内呼吸道感染的次数诊断。半年内呼吸道感染≥6次，其中下呼吸道感染≥3次(其中肺炎≥1次)。
2、鉴别诊断：
需与原发性免疫缺陷病、先天性呼吸道畸形、先天性心血管畸形等易引起的反复呼吸道感染的疾病相鉴别。可进一步检查纤支镜、肺CT、呼吸道纤毛活检等。
三、诊疗计划
（一）阶段医嘱
急性感染期住院治疗，缓解期门诊治疗。急性感染期分别参考按照感冒、咳嗽、肺炎喘嗽诊疗。以咳嗽为例：
1、住院前期（1～5天）：
（1）根据病情严重程度选择是否需住重症抢救室或普通病房。向家属初步交代病情严重程度、诊疗计划、预后转归以及注意事项，签署知情同意书；对于病情危重者应下病危通知书并让家属签署委托书、有创抢救同意书等相关医疗文件。
（2）入院常规检查项目：血、尿、便常规、C反应蛋白、生化全套、免疫1加4、结核抗体、表面抗原及丙肝抗体（如需要查梅毒及艾滋病抗体）、痰涂片、痰培养（如严重感染要查血培养）、痰抗酸染色、心电图、肺功能、肺CT （必要时做）、全腹B超、心脏彩超。必要时请五官科会诊进行相关检查。
（3）根据病情进行相应的西医治疗，并根据中医辨证进行药物及特色治疗。
2、住院中期（6～10天）：
（1）评估患者病情变化：根据细菌学检查调整抗生素使用，根据患者进食多少、心功能状况及电解质结果调整入液量，并根据中医辨证调整中医治疗，
病情加重要积极寻找原因并及时向患者家属交代病情并予以解释。
（2）复查检查项目：血常规、肝肾功及电解质、血气分析、痰培养、心电图、感染严重需复查胸部X线或胸部CT。
3、住院后期（11～14天）：缓解期治疗
（1）再次评估患者病情变化：根据感染控制情况停用抗生素或序贯治疗，根据中医四诊调整静点及口服中药。
（2）针对入院期间存在问题的检查项目及时复查，仍未恢复正常者要积极查找原因，根据病情考虑复查胸部影像学及肺功能。
（3）出院指导：根据患儿病情及体质情况，对患儿家长进行出院后患儿饮食起居的调理指导。
（二）护理计划
1、根据患者病情严重程度选择相应护理级别；根据基础病情况制定合理饮食标准；根据患者缺氧情况选择氧疗方法，并注意低流量吸氧的浓度。
2、指导患者及家属每日拍背排痰；教会患者正确掌握雾化吸入要领；指导应用无创呼吸机患者正确应用面罩治疗以及使用过程中的注意事项。
3、重症患者注意减少活动，每日口腔护理及皮肤护理，浮肿或心衰患者记录好出入量及体温。存在耐药菌感染的患者应注意隔离，医护人员注意个人手部卫生，防止院内感染。
4、严格执行各种药物的用法用量，特别是时间依赖型抗生素的给药间隔，密切观察用药后患者的反应。中药汤剂注意温服。
5、结合中医按摩手法进行辨证取穴按摩。
6、注意患者饮食调理，根据中医辨证选用相应食疗及饮食禁忌；注意患者情绪调理；嘱患者注意预防感冒。
7、进行出院前的健康宣教，重点是平日注意事项；怎样避免呼吸道感染反复发作；如何根据自身中医体质特点选择合理膳食。
四、治疗方案
（一）辨证论治
1、肺脾气虚证
主证：屡受外邪，咳喘迁延不已，或愈后又作，面黄少华，纳呆食少，倦
怠乏力，或恣食肥甘生冷，肌肉松弛，或大便溏薄，咳嗽多汗，唇口色淡，舌淡红，脉弱，指纹淡。
治则：补益肺脾
方药：玉屏风散加减《医方类聚》。黄芪、白术、防风、党参、山药、陈皮、煅牡蛎、甘草。
加减：汗多加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦；纳少加炒谷芽、山楂；便秘加瓜蒌、枳壳。
中成药：如玉屏风颗粒等。本院制剂有健脾益气合剂5-10ml/次，每日2次。
2、气阴两虚证
主证：反复感冒，手足心热，低热，盗汗，神疲乏力，平时多汗，口干喜饮，纳呆食少，肌肉松弛，咽红。舌红少苔或无苔，脉细无力，指纹淡红。
治则：益气养阴
方药：玉屏风散合沙参麦冬汤加减。黄芪、白术、防风、沙参、麦冬、五味子、鸡内金、焦麦芽、焦山楂、焦神曲。
中成药：如槐杞黄颗粒等。
3、肺胃积热证
主证：反复感冒，口渴，伴口臭或口舌生疮，夜寐欠安，纳差，大便干，咽红。舌红，苔厚或黄，脉滑数。
治则：清宣肺胃
方药：凉膈散加减。连翘、栀子、黄芩、薄荷、桔梗、牛蒡子、芦根、大黄、朴硝、竹叶、生石膏、甘草。
4、国家级名老中医温振英治疗反复呼吸道感染：补充了2个证型。
（1）肺热邪塞，气阴不足证
治则：清肺通窍，益气养阴
方药：防风10g 白薇10g 白茅根15g 白蒺藜9g
石菖蒲6g 黄精15g 百合15g 陈皮10g
乌梅10g 五味子10g 诃子6g
（2）肺燥脾虚，气阴不足证
治则：润肺理脾，益气养阴
方药：荷叶10g 陈皮10g 枳壳10g 生山楂10g
黄精15g 百合15g 乌梅10g 石菖蒲6g
益智仁10g
5、本院治疗反复呼吸道感染的特色
（1）辨证与辨病相结合：以辨证论治为主导，在临床用药上坚持辨证治疗、培土生金、扶正祛邪为主，同时注重中医内、外治结合，提高临床疗效；注重医患沟通，加强生活调护，建立良好生活习惯。
（2）冬病夏治三伏贴治疗：
冬病夏治，子午流注是运用中医的古医书《内经》的养生法则，是运用中医干支配合脏腑的理论来推算人体经气流注的盛衰开合，按节气取穴位以提高疗效，通过“天人相应”疏通经络，调节脏腑功能。
中医认为小儿的呼吸道疾病主要病位在肺、脾、肾，治疗应宣肺健脾固肾，扶正固本。冬病夏治是在人体一年中阳气最旺盛的时期进行预防治疗，此时人体经脉气血旺盛，穴位敏感贴敷药物容易被人体吸收，是预防呼吸道疾病的最佳时机。儿童皮肤薄嫩，外治透皮治疗效果显著。
常用穴位：
大椎：为督脉阳气之汇，可以宣通诸阳。
肺俞：宣通肺气
膻中：是气会之穴位，可宣通胸阳，行气活血。
膏肓、定喘穴：疏通督脉，补益督脉。
每伏贴敷3次，每3天贴敷一次，每次贴2-4小时。。连续贴敷3年。
（3）防感贴治疗：
A组：大杼、肺俞
B组：足三里、三阴交
C组：中府、天枢
中医认为小儿在生长发育过程中的特点是“脾常不足”“肺常不足”，从现代医学的角度来看小儿处于各方面机能特别是免疫功能的发育不健全，致使儿童容易发生呼吸道疾病，我们根据中医基础理论采用补益脾肺，健脾固表，来
强化增强人体免疫力，应用体表穴位的局部刺激作用达到治疗预防的作用。
每周贴一组穴位，隔日贴，共贴三次；每次贴2-4小时，共计治疗三周为一疗程。
（二）西医治疗原则
西医对本病尚未形成统一规范的防治方法，多采用免疫强化治疗（和/或正常化）疗法，主要是非特异性免疫增强调节，常用丙种球蛋白、小牛胸腺素、转移因子、牛初乳等。
五、诊疗评估
急性感染期疗效评估：分别参考按照感冒、咳嗽、肺炎喘嗽诊疗。以咳嗽为例：
（一）疗效评估标准
1、治愈：咳嗽及其他症状消失，实验室检查明显好转。
2、好转：咳嗽及其他症状好转，实验室检查有改善。
3、未愈：主症未改善或恶化者。
缓解期疗效评估标准：
参照文献中药新药管理条例拟定。
病情分级标准
(1)发病次数：0级，系无发病者；1级，系平均月发病<1次者；2级，系平均月发病1—2次者；3级，系平均月发病＞2次者。
(2)病程：1级，系每月发病<5天者；2级，系每月发病5—10天者；3级，系每月发病＞10天者。
(3)病情：1级，下呼吸道感染≤2次/12个月者；2级，2次＜下呼吸道感染≤4次/12个月者；3级，下呼吸道感染＞4次/12个月。
疗效评定条件
(1)治疗后不再发病或发病次数减少1级以上；
(2)治疗后病程缩短1级以上；
(3)治疗后病情减轻1级以上；
显效：具备疗效评定条件中所有2～3项者。
有效：具备疗效评定条件中任何1项者。
无效：各项指标无改善。
（二）预期住院时间
1、轻、中度咳嗽患者7～10天可以出院。
2、重度、极重度咳嗽患者10～14天可以出院。
3、并发症较多或应用无创呼吸机的重症咳嗽患者可适当延长时间，但一般不超过21天。
六、出院标准及随访
（一）出院标准
1、咳嗽减轻，疗效标准达到好转。
2、化验指标基本恢复至平时水平，其他理化检查基本恢复正常或较入院时好转。
（二）出院医嘱
1、中药每日一剂；
2、中成药及西药按使用说明服用即可。
（三）生活起居、饮食指导及注意事项
1、避免烟雾刺激：要动员家庭成员控烟,以减少烟雾的被动吸入,保持室内空气新鲜。
2、适量运动及呼吸功能锻炼。
3、注意营养：反复咳嗽患者除供给足量营养和易消化的饮食外,须注意尽量减少糖类而适量增加不饱和型脂肪摄入；蛋白质每日不宜过量；适量增加复合维生素B和维生素C及矿物质的摄入。
4、中医食疗：气虚明显者可以应用黄芪煲汤；脾虚痰湿患者可服用薏米山药粥。
5、注意气温变化，做好防寒保暖，防止感冒，如发生呼吸道感染应尽早送医院治疗。
（四）随诊时间及注意
1、患者出院后1周门诊复查，病情变化随时就诊。
2、反复呼吸道感染患者必要时查胸片、过敏原、免疫功能、肺功能等。
3、反复发作患者应每年注射流感疫苗，定期接种肺炎疫苗。
4、可配合穴位贴敷、冬病夏治贴敷治疗。
2012年反复呼吸道感染诊疗方案优化说明
1、由于遵守国家中医药管理局医政司有关22个专业95个病种中医诊疗方案，根据临床实际，对反复呼吸道感染的中医辨证分型进行修订，更改为肺脾气虚证、气阴两虚证和肺胃积热证三个临床常见证型。
2、由于小儿反复呼吸道感染疗效观察评估表中的腹痛与反复呼吸道感染的关系不够直接，因此取消此项观察内容。