中医重症医学科常见病中医辨证分型

中医重症医学科医师应掌握的中医辨证治疗

一．胸痹心痛:

胸痹心痛就是由于正气亏虚,饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉,以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛,或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感;重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅,甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发,亦可无明显诱因或安静时发病。

辩证论治:

1、心血瘀阻

症状:胸部刺痛,固定不移,入夜更甚,时或心悸不宁,舌质暗紫,舌象沉涩。

治法:活血化瘀,通络止痛

方药:血府逐瘀汤加减。

方解:当归、赤芍、川芎、桃仁、红花等均为活血祛瘀之品;柴胡疏肝,枳壳理气,一升一降,调整气机。取气为血帅,气行则血行之意。若胸痛甚者,可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛。

2、痰浊壅塞

症状:胸闷如窒而痛,或痛引肩背,气短喘促,肢体沉重,形体肥胖,痰多,苔浊腻,脉滑。

治法:通阳泄浊,豁痰开窍

方药:瓜蒌薤白半夏汤加味

方解:方中瓜蒌开胸中痰结;半夏化痰降逆;薤白辛温通阳、豁痰下气;本方如再加入干姜、陈皮、白蔻仁等以通阳豁痰、温中理气,则效果更佳。

3、阴寒凝滞

症状:胸痛彻背,感寒痛甚,胸闷气短,心悸,重则喘息,不能平卧,面色苍白,四肢厥冷,舌苔白,脉沉细。

治法:辛温通阳,开痹散寒。

方药:栝娄谢柏白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。

方解:方中桂枝、附子、薤白辛温通阳、开痹散寒;栝蒌、枳实化痰散结,泄满降逆;檀香理气与中;丹参活血通络。若痰湿内盛,胸痛伴有咳唾痰涎,可加生姜、橘皮、茯苓、杏仁等以行气化痰。

4、心肾阴虚

症状:胸闷且痛,心悸盗汗,心烦不寐,腰痠膝软,耳鸣,头晕,舌红或有紫斑,脉细带数或见细涩。

治法:滋阴益肾,养心安神。

方药:左归饮加减。

方解:方中熟地、山茱萸、杞子滋阴益肾;淮山药、茯苓、甘草健脾以助生化之源。若心阴亏虚而见心悸、盗汗、心烦不寐者,可加麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神,麦冬可以重用。若胸闷且痛着,可加当归、丹参、川芎、郁金等以养血通络。若阴虚阳亢而见头晕目眩,舌麻肢麻,面部烘热者,可酌加制首乌、女贞子、钩藤、生石决、生牡蛎、鳖甲等以滋阴潜阳。

5、气阴两虚

症状:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌偏红或有齿印,脉细弱无力,或结代。

治法:益气养阴,活血通络。

方药:生脉散合人参养营汤加减。

方解:方中人参、黄芪、白术、茯苓、甘草健脾益气,以助生化气血之源;麦冬、地黄、当归、白芍,滋养阴血;远志、五味子,养心安神。若胸闷胸痛,可加丹参、参三七、益母草、郁金、五灵脂等以活血通络。若脉结代,为气虚血少,血不养心所致,可合炙甘草汤以益气养心,滋阴复脉。

6、阳气虚衰

症状:胸闷气短,甚则胸痛彻背,心悸,汗出,畏寒,肢冷,腰痠,乏力,面色苍白,唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脉沉细或沉微欲绝。

治法:益气温阳,活血通络。

方药:参附汤合右归饮加减。

方解:方中人参大补元气;附、桂温壮真阳;熟地、山茱萸、杞子、杜仲以补益肾精。若见面色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷,脉沉微欲绝者,乃心阳欲脱之危候,可重用红参(或别直参)、附子,并加用龙骨、牡蛎,以回阳救逆固脱。若阳损及阴,阴阳两虚者,可再加麦冬、五味子,以温阳滋阴并用。若肾阳虚衰,不能制水,水气凌心,症见心悸、喘促,不能平卧,小便短少,肢体浮肿者,可用真武汤加汉防己、猪苓、车前子,以温阳利水。

二.喘证

喘证就是以呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征。严重者每致喘脱。可见于多种急、慢性疾病的过程中。

辨证论治:

实喘

1、风寒袭肺

症状:喘咳气急,胸部胀闷,痰多稀薄色白,兼有头痛,恶寒,或伴发热,口不渴,无汗。苔薄白而滑,脉浮紧。

治法:宣肺散寒。

方药:麻黄汤加减。

方解:方中麻黄、桂枝宣肺散寒解表;杏仁、甘草化痰利气。若寒痰阻肺,痰气不利可加半夏、橘红、苏子、紫菀、白前等;若得汗而喘不平,可用桂枝加厚朴杏仁汤,与营卫,宣肺气;若属支饮复感外寒而喘咳,痰液清稀多泡沫,可用小青龙汤,发表温里。

2、表寒里热

症状:喘逆上气,胸胀或痛,息粗,鼻煽,咳而不爽,痰吐稠黏,伴有形寒,身热,烦闷,身痛,有汗或无汗,口渴,苔薄白或黄,质红,脉浮数(滑)。

治法:宣肺泄热。

方药:麻杏石甘汤加味。

方解:本方重用生石膏之辛寒,合麻黄共奏清里达表,宣肺平喘之效;杏仁、甘草化痰利气。可加黄芩、桑白皮、瓜蒌助其清热化痰之功。若痰多可加葶苈子、射干。

3、痰热郁肺

症状:喘咳气涌,胸部胀痛,痰多粘稠色黄、或夹血色,伴有胸中烦热,身热,有汗,渴喜冷饮,面红,咽干,尿赤,大便或秘,苔黄或腻,脉滑数。

治法:清泻痰热。

方药:桑白皮汤加减。

方解:药用桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热;贝母、杏仁、苏子、半夏降气化痰。身热甚者加生石膏、知母;痰多粘稠加海蛤粉;口渴咽干加天花粉;喘不得卧,痰涌便秘酌加葶苈子、大黄、风化硝;痰有腥味配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。

4、痰浊阻肺

症状:喘而胸满闷窒,甚则胸盈仰息,咳嗽痰多粘腻色白,咯吐不利,兼有呕恶、纳呆,口粘不渴,苔厚腻、色白,脉滑。

治法:化痰降气。

方药:二陈汤合三子养亲汤加减。

方解:方中用半夏、陈皮、茯苓化痰;苏子、白芥子、莱菔子化痰下气平喘。可加苍术、厚朴等燥湿理脾行气,以助化痰。

5、肺气郁痹

症状:每遇情志刺激而诱发,发时突然呼吸短促,但喉中痰声不著,气憋,胸闷胸痛,咽中如窒,或失眠,心悸,苔薄,脉弦。

治法:开郁降气平喘。

方药:五磨饮子加减。

方解:本方用沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳、白酒等开郁降气平喘,伴有心悸、失眠者加百合、合欢花、酸枣仁、远志等宁心安神。并宜劝慰病人心情开朗,配合治疗。

虚喘

1、肺虚

症状:喘促短气,气怯声低,喉有鼾声,咳声低弱,痰吐稀薄,自汗畏风,或咳呛痰少质黏,烦热口干,咽喉不利,面潮红,舌质淡红或舌红苔剥,脉软弱或细数。

治法:补肺益气养阴。

方药:生脉散合补肺汤加减。

方解:方中人参、黄芪补肺益气;麦冬、熟地补阴;五味子收敛肺气;紫菀、桑白皮化痰清利肺气。若寒痰内盛,可加钟乳石、苏子、款冬花温肺化痰定喘,若肺阴虚甚,可加沙参、玉竹、百合等。

2、肾虚

症状:喘促日久,动则喘甚,呼多吸少,气不得续,形瘦神惫,跗肿,汗出肢冷,面青唇紫,舌淡苔白或黑润,脉微细或沉弱。或喘咳,面红烦躁,口咽干燥,足冷,汗出如油,舌红少津,脉细数。

治法:补肾纳气。

方药:金贵肾气丸、参蛤散加减。

方解:前方温补肾阳,后方纳气归肾。若冲气上逆,脐下筑动,气从少腹上奔者加紫石英、磁石、沉香等镇纳之。肾阴虚可用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。如兼戴阳症加龙骨、牡蛎以潜阳。善后调理可常服紫河车粉、紫衣胡桃肉。本证一般以阳气虚者为多见,若阴阳两虚或偏阴虚,应权衡主次治之。

三.心悸

心悸包括惊悸与怔忡,就是指病人自觉心中悸动,惊惕不安,甚则不能自主的一种病证,临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。

辨证论治:

1、心虚胆怯

症状:心悸,善惊易恐,坐卧不安,少寐多梦,舌苔薄白或如常,脉象动数或虚弦。

治法:镇惊定志,养心安神。

方药:安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂治之。

方解:方中龙齿、琥珀、磁石以镇惊安心;朱砂、茯神、菖蒲、远志以安神定志,人参补益心气。若惊悸心胆虚怯可加炙甘草以补益心气,心阴不足加柏子仁、五味子、酸枣仁以养心安神收敛心气。若心悸而烦,善惊痰多,食少泛恶,舌苔黄腻,脉象滑数者,系痰热内扰,胃失与降,心神不安之故,可用黄连温胆汤以清痰热,痰热清则心自安宁。方中亦可加入枣仁、远志