家庭医生团队工作制度

1.在社区卫生服务中心的领导下，由全科医生，全科护士，公卫医师组成社区卫生服务家庭医生团队，推行家庭责任医师制，以家庭责任医生为组长，分片负责，覆盖社区全部家庭，落实管理责任制。

2.负责为片区居民建立家庭健康档案，熟悉并掌握管辖区域内基本情况和家庭健康状况，实现信息动态管理，实施致病行为干预和家庭的健康促进计划，为家庭提供防病保健，医疗康复咨询服务。

3.按照政府规定的防保项目，根据各个家庭成员的具体情况，上门落实相应的防保工作，按规定开展传染病防治，慢性病居民的卫生保健知识和自我保健意识。

4.认真做好社区常见病，多发病的诊治工作，综合运用门诊，咨询，出诊，康复护理，家庭病床，双诊等多种形式，实行中心，站点和家庭“三站点”服务，进行疾病筛查以及常见病，多发病治疗。对不适宜在社区治疗的疾病，及时转往上级医院；对已诊断明确，病情相对稳定的慢性病，继续进行康复治疗等。

5.根据居民的需求，本着自愿的原则，开展分类，分层的连续性健康健康管理和健康教育，提供主动上门服务，追踪随访。重点是社区弱势群体，高龄老人，空巢老人，离休干部，慢病患者，重病重残对象等。

6.家庭医生团队应实行五个统一：文明用语，着装胸卡，服务流程，

服务要求，出诊装备（出诊箱和出诊车）统一。

7.向社区居民公示家庭医生团队人员的姓名，服务项目，服务时间，联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。

8.积极开展社区卫生诊断，确定社区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对于干预效果进行评价。社区卫生诊断至少每三年进行一次。准确收集，统计，分析，上报社区卫生服务相关信息。

9.建立辖区内公共卫生网络，提高公共卫生事件的处置能力，遇到突发事件，做到早发现，早报告，早处置。

10.对家庭医生团队工作进行定期考核，结合管理户数，管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。