小儿腹泻病的液体疗法小儿腹泻病的液体疗法

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方鹤松

小儿腹泻由于频繁的腹泻与呕吐丢失大量的水和电解质，常伴有脱水、酸中毒与电解质紊乱。脱水酸中毒如得不到及时治疗，即成为死亡的主要原因之一；如治疗及时正确则可使病情很快转危为安。因此液体疗法从来就是腹泻治疗中的重点。国内外曾对液体疗法作了许多研究，有的过于仔细，需要一定的条件与技术，在条件差的第三世界国家与我国边远农村地区难以实施。因此研究出科学的、简单易行的液体疗法，成为腹泻病治疗中的迫切需要。

60年代初期基础医学的一大发现，发现1～2.5%的葡萄糖能促进肠道水和钠的最大限度的吸收(提高25倍)，由此诞生了口服补液盐(ORS)。世界卫生组织对此十分重视，并在世界各国(包括西方发达国家)大力推广口服补液疗法。每年可减少100万腹泻脱水患儿免于死亡，收到了巨大的社会与经济效益。现今世界各国口服补液疗法使用率一般都在60～80%。而在我国由于受腹泻治疗旧观念的影响，口服补液尚未得到全面推广，使用率低于40%。为此《中国腹泻病诊断治疗方案》提出应该大力推广口服补液，尤其在农村。对于重症难治性腹泻患儿常伴有复杂性脱水，基层治疗有困难，需转往上级医院治疗，因此作为上级医院的医生应掌复杂脱水的治疗。今提出如下具体建议：

1. 及时宣传腹泻病的防治知识。得病之后特别要注意预防脱水，有了脱水要及时治疗，大力宣传推广口服补液疗法。

2. 预防脱水：腹泻初起即应给患儿口服更多的液体以预防脱水。预防脱水最好是采用米汤加盐溶液，家长可以自己制备，该溶液为1/3张，最适合预防脱水，而且口味好，患儿爱服。其他也可用糖盐水或ORS。因糖盐水中有蔗糖为双糖，急性腹泻时常有双糖酶缺乏不易被吸改。ORS为2/3张液体，适合用于治疗脱水，作为预防脱水张力太高，应用时要注意加服1/3白开水，防止出现高钠血症。

3. 合理治疗脱水：据统计，现今我国小儿腹泻引起的脱水大约90%是属于轻～中度脱水，最适宜采用ORS口服补液治疗，ORS对高渗、低渗及等渗脱水均适用，因为在轻～中度脱水时肾功能正常，可自行调节张力。ORS既经济又方便，特别适合于基层农村；重度脱水大约占10%，因有低血容量休克，此时肾脏调节功能不好，故需要用静脉输液尽快纠正重度脱水，没有静脉输液条件的地方也可采用鼻胃管输液。大约95%以上的脱水可以在基层处理。对于更复杂的脱水与电解质紊乱，基层如没有条件可转到上级医院按以下方法处理。本文对小儿腹泻病液体疗法作重点介绍。

一、简便、经济、实用的液体疗法

适用于多数急性腹泻病患儿。基层尤为适用。

(一) 脱水的评估

对患儿应及时评估，发现脱水及时纠正。

(二) 治疗

1．治疗方案一

适用于有腹泻而无脱水的患者，可在家庭治疗，家庭治疗三原则：

⑴腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水：建议选用以下液体任何一种：

米汤加盐溶液：配制方法:米汤500ml(一斤装酒瓶1瓶)+细盐1.75g(半啤酒瓶盖)，随时口服，能喝多少给多少。

糖盐水：配制方法：白开水500ml(一斤装酒瓶1瓶)十蔗糖10g(2小勺)+细盐1.75g(半啤酒瓶盖)。随时口服。

口服补液盐(ORS)溶液:每腹泻一次给服ORS液50～100毫升。ORS为2/3张液体对预防脱水张力太高，应注意适当补充白开水。

⑵给患儿足够的饮食以预防营养不良

原来吃过的东西都能吃，只要能吃鼓励多吃。腹泻病儿禁食是有害的。不用担心饮食不能被消化吸收。实验证明吃进去的饮食大部份可被吸收(表2)：

⑶密切观察病情：如果患儿在家治疗三天内临床症状不见好转或出现下列任何一种症状，即应该去看医生：

①腹泻次数和量增加；②频繁呕吐；③明显口渴；④不能正常饮食；⑤发热；⑥大便带血。

2．治疗方案二

适用于有些脱水的患者(即轻～中度脱水)，此类脱水约占90%，完全可用ORS纠正脱水。既经济又方便，效果也很好。

纠正脱水最初4小时ORS液的用量：75ml×体重(kg)=ORS用量ml

4小时后再评估一下脱水症状，如脱水已纠正，即可回家采用家庭口服补液，如方案一；如仍然有些脱水，则按方案二，再给一分ORS液纠正脱水。

ORS的原理：

60年代初基础医学一大发现：

1～2.5%葡萄糖(55～124Meq/L)能促进肠内水和钠的最大限度吸收(提高25倍)。

葡萄糖浓度＞3%则会引起渗透性腹泻。

葡萄糖浓度＜1%，则水和钠吸收不好。

旧配方中有碳酸氢钠容易潮解、变质、且味道苦涩。1985年世界卫生组织与联合国儿童基

金会联合通和，建议各国废弃旧配方改用新配方。新配方中以枸椽酸钠替代了碳酸氢钠，枸椽酸钠性质稳定不会变质，且味酸甜，便于小儿服用。

患儿要继续饮食。

3、治疗方案三

适用于重度脱水(约占10%)，因有低血容量休克，需用静脉输液尽快纠正。纠正重度脱水需液量按100ml/kg计算，方法如下表：

●等张液：

※2:l液=0.9%氯化钠液:1.4%碳酸氢纳(或1/6M乳酸钠)

※0.9%氯化钠液

●2/3张液：

※4:3:2液=0.9%氯化钠液:10%葡萄糖:1.4%碳酸氢钠(或1/6M乳酸钠)

※1:1加碱液=0.9%氯化钠液100ml+10%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠10ml

●l/2张液：

※2:3:l液=0.9%氯化钠液:10%葡萄糖:1.4%碳酸氢钠(或1/6M乳酸钠)

上述液体根据当地情况以供选择。

※补钾：重度脱水患儿一般需补充钾，给氯化钾，每日200～300mg/kg，分3～4次口服，或配成0.15～0.2%浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。

※补钙：佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。

一旦患儿能饮水，应尽量改用ORS口服液，补液6～7小时后重新评估病情，选择合适的方案一、二或三继续治疗。

鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可通过鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h,连续6小时(120ml/kg)。

二、复杂脱水与电解紊乱的诊断与治疗

此类多见于重症患儿，尤其在小婴儿伴重度营养不良者。或伴有全身性严重感染性疾病，如败血症、休克、重症肺炎等。治疗时需要有血生化与血气检查相配合。基层没备条件不够，可转往上级医院治疗。上级医院需具备更高的液体疗法知识。今就腹泻时伴发的复杂的脱水与电解质紊乱介绍如下：

(一) 诊断

1. 等渗脱水

等渗性脱水，水和电解质成比例地丢失，血清Na浓度正常，为130～150mmol/L。一般腹

泻引起的脱水多属于等渗脱水。此类脱水细胞内液未变。细胞外液损失，主要是损失血浆区和间质区的液体。虽然腹泻、呕吐所丢失的并非等渗性液体，但人体的调节功能很强，在肾功能完好的情况下，肾脏可以调节水和电解质的平衡、使体液维持在等惨状态，因此临床所见的脱水多属此类。

等渗脱水临床表现：视脱水的轻重而异，中度以上的等渗脱水可出现口渴、皮肤弹性减低，口舌干燥，眼窝和前国凹陷；重度还可出现血压下降，脉搏增快，四肢厥冷等循环衰竭症状。(详见急性腹泻脱水评估)。

2. 高渗脱水与高钠血症

高渗脱水：腹泻时水的损失多于钠的损失，血清钠＞150mmol/L。高渗脱水的病死率高，国外报告可达10%，不死者可留神经系统后遗症，因而越来越受到国际学者的重视。

高渗性脱水常见的原因有：①腹泻、呕吐伴高热者。②一小部分病毒性肠炎，大便中钠含量较低，失水多于失钠。③口服或静脉输入过多的等渗或高渗溶液。

高渗脱水时，细胞外脱水，细胞内也脱水。由于细胞外液钠浓度过高，渗透压因之增高。

临床表现：有剧烈口渴、高热、烦躁不安，口舌粘膜焦干，无泪，虽失水达体重的10～15%，但皮肤弹性仍较好，多表现轻～中度脱水体征。肌张力增高，腱反射亢进，重症出现昏迷，角弓反张或惊厥。脑细胞脱水时，水直接入血循环，颅压下降，脑脊液蛋白增高，潘迪试验阳性。严重时发生脑出血或脑血拴，可危及生命或引起后遗症。由于脱水后肾脏负担加重，既要尽量回吸收水分，同时又要把体内废物排出体外，如果脱水继续加重则会出现肾功能衰竭氮质血症。

高钠血症：指血钠高于150mmol/L，不伴脱水者，可见于：①钠盐入量过多。②肾上腺皮质功能亢进。③医源性补钠盐过多，如大量口服ORS预防脱水而又未加服白开水者等。

高纳血症的临床表现：烦渴、高热、嗜睡、唤醒后烦躁不安、呼吸深、心率快、皮肤和粘膜干燥。神经系统症状多，除上述表现外，烦躁严重、嗜睡重、共济失调、肌肉震颤、颈部强直、角弓反张、腱反射亢进，严重者可昏迷、惊厥。有的并发心力衰竭。确诊主要依据测定血钠增高、发病急剧、高热、繁频呕吐、可疑时应及时测血清钠、血气分析或二氧化碳结合力及血糖。

3.低渗性脱水与低钠血症

低渗脱水：腹泻时失盐多于失水。血清钠浓度＜130mmol/L。多见于①迁延与慢性腹泻伴营养不良的小婴儿。②腹泻时口服大量清水或静脉输入大量非电解溶液。

临床表现为：①由于细胞外液渗透压降低，水由细胞外进入细胞内，引起细胞内水肿，其中以脑细胞水肿症状最突出，表现为精神萎靡、嗜睡、面色苍白、重症昏迷、惊厥，引起脑疝、病儿脱水虽重，但无口渴、口舌粘膜湿润。早期肾功能好能调节表现多尿，严重时肾功能不全，不能自行调节，变为无尿；②胞外液脱水严重。在细胞外液脱水基础上，由于低渗时部分外液进入细胞内，使外液脱水更加严重，故病儿表现循环不良：③神经肌肉应激性低下，因钠有保持神经肌肉应激性的功能，低钠血症时肌肉张力低下，腱反射消失，心音低钝，腹胀，症状类似低钾血症。

低钠血症(亦称水中毒)：指无脱水有低钠血症。血钠＜130mmol/L。常见于：①重度营养不良伴腹泻患儿。②严重感染如重症肺炎、休克等。③脑部疾患如脑炎、脑膜炎、脑外伤等。④营养不良低蛋白血症。⑤肾功能不全或不能正常排出水分的患儿如严重心力衰竭，肝肾功能衰竭。

⑥体弱小婴儿喂的奶过于稀释或饮水过多。⑦溺水、巨结肠用大量清水灌肠。

4. 代谢性酸中毒

原因：①腹泻时丢失大量钠、钾、钙、镁等碱性电解质。②酸性代谢产物增加，脱水时无氧代谢占优势，各类营养物质代谢不完善，糖分解为乳酸，脂肪分解成酮体，组织破坏释放肌酸、尿酸、磷酸等酸性产物。③酸性物质排泄受障：严重脱水时循环差，尿量少，酸性代谢废物排泄受障碍。

症状表现与分度：酸中毒可根据临床症状与实验室检查来诊断。二氧化碳结合力，正常值为40～60容积%。pH正常值为：7.32～7.42。

(1) 轻度酸中毒：临床上不易看出症状。二氧化碳结合力在30～40容积%。

(2) 中度酸中毒：可看出呼吸深、长、快。二氧代化碳结合力为20～30容积%。

(3) 重度酸中毒：呼吸明显深、长、快。可闻到酮味(烂苹果味)。二氧化碳结合力低于20容积%。

(五) 低钾血症

血钾正常值为3.5～5mmol/L。

低血钾的原因为腹泻时丢失大量钾，其次是进食少摄入钾不足。脱水患儿都有不同程度的缺钾，迁延与慢性性腹泻伴营养不良的患儿，低血钾尤为明显。但在脱水纠正之前，由于血液浓缩，酸中毒使细胞内的钾向细胞外转移，以及尿少排钾量减少等原因，体内钾总量虽然减少，但在脱水纠正之前血钾多数仍在正常范围。治疗开始后，经补液随着脱水酸中毒的纠正，血液被稀释，输入的葡萄糖合成糖原，每克糖原需要结合钾0.36mmol，此时钾由细胞外向细胞内转移，补液后有尿，钾的排出量增多等原因而出现低血钾症状。

低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度。而更重要的是缺钾发生的速度、起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度而临床症状不一定很重、一般当血清钾低于3mmol/L时即可出现症状。主要表现为肌肉软弱无力，甚至出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻，腱反射、腹壁反射减弱或消失；肾脏浓缩功能下降，出现多尿，并可出现心律紊乱、血压降低甚至发生心力衰竭，心电图为T波低宽、出现U波、QT间期延长、T波倒置以及ST段下降等。

5. 低血钙和低血镁症

血钙的正常值为2.25～2.75mmol/L(9～11mg/dl) ；血镁的正常值为0.8～1.2mmol/L(2～3mg/dl)。

原因：进食少与大便丢失，使体内钙、镁缺少。一般多不严重。迁延与慢性腹泻、营养不良及有佝偻病的患儿，可出现低血钙症。脱水纠正前由于血浓缩可不出现症状，补液后血液稀释，血钙浓度下降，酸中毒纠正后，离子钙减少，可出现手足搐搦症；少数迁延与慢性腹泻和营养不良的患儿在补液后血液被稀释，可表现缺镁症状，如四肢震颤、惊厥，用钙剂治疗无效时，应考虑缺镁。确诊依据测定血钙、血镁结果。

(二) 复杂脱水与电解质紊乱的治疗：

本类情况多见于迁延与难治性腹泻或伴营养不良的危重病儿，要仔细治疗，精打细算，注意以下原则：①补液需要考虑三方面：累积损失，继续丢失及生理需要量。②要掌握补多少量，给什么样的液体，要掌握输液速度。密切观察病情变化，注意心肺功能。原则上是先快后慢，见尿加钾，完全纠正留有余地，补后评估，不足再加。

静脉补液

1. 补充累积损失：

(1) 补液量：

轻度：30～50ml/kg

中度：50～100ml/kg 8～12h输完

重度：100～120ml/kg

学龄前儿童少补1/4，学龄儿童少补1/3。

轻～中度脱水，在《中国腹泻病诊断治疗方案》中合称"有些脱水(somedyhydration)，此时患儿肾功能尚好，能自行调节，均可用ORS口服补液治疗。如病情危重不能口服或呕吐严重者采用以下方法特殊处理。

(2) 补液种类

原则上是：

等渗脱水以2/3张液(200mmol/L)补充。

低渗脱水以等张液补充。

高渗脱水以1/3～1/4张(100～75mmol/L)液补充。

(3) 补液速度

重度或中度脱水伴外周循环不良者，先用等张2:1液(2份0.9%氯化钠:1份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠)20ml/kg，于30分钟至1小时静脉输入。扩容后根据脱水性质采用不同液体80～100ml/kg，继续静脉输液纠正累积损失。等渗与低渗脱水，速度可快些按8～10ml/kg/h，一般8～12h补足累积损失量。高渗脱水则需要慢些，于48h补足累积损失量，防止补液过快出现脑水肿。

2. 补充继续丢失量

累计当日大便丢失的水分(采取便后湿尿布减便前干尿布重量)。原则上丢多少补多少，给以与大便电解质相似的溶液。一般用1/3张2:6:1液(2份0.9%氯化钠：6份10%葡萄糖：1份1.4%碳酸氢钠)或1/2张1:1液(1份0.9%氯化钠：1份10%葡萄糖)。速度6～7ml/kg/h。

3. 补充生理需要量

正常儿童生理需要量为100～150ml/kg/d，患病时只满足其基础代谢的最低生理需要量60～90ml/kg/d(按40～60cal/kg/d计算)。用1/3张含钾维持液补充(4份10%葡萄糖：1份0.9%氯化钠内含0.15%氯化钾)。速度6～7ml/kg/h输入。

介绍常用的静脉补液方法

"4:3:2"补液法(4份0.9%:3份10%葡萄糖:2份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠)。

1. 等渗脱水补充累积损失：

轻度4:3:2溶液30～50ml/kg，于8～12h静滴。

中度4:3:2溶液50～100ml/kg，于8～12h静滴。

重度先给2:1液20ml/kg，于30分钟～1h内静脉输入，以扩充血容量。

继以4:3:2溶液80～100ml/kg，于8～12h输入

2. 低渗脱水纠正累积损失

多见于合并营养不良Ⅱ0～Ⅲ0的患儿，这类患儿体弱心功能差，因此纠正累积损失总量要少、浓度要高、速度要慢。

轻度4:3:2溶液30～50ml/kg，8～12h输入。

重度及中度先给2:1液20ml/kg，于30分钟～1h输入，以便快速恢复血容量。

继给2:1液20ml/kg

4:3:2液40ml/kg 10～12h输入。

3. 纠正低钠血症(水中毒)

不伴脱水，血钠高于130mmol/L。症状表现：细胞内水肿，可有惊厥、昏迷、颅压增高、肌肉松弛、腱反射降低、腹胀、尿少或无尿。可按下述方法纠正：

用3%氯化钠12ml/kg能把血钠提高10mmol/L。如仍不好再加6ml/kg。

如用0.9%氯化钠40ml/kg，能把血钠提高10mmol/L。

4. 高渗脱水纠正累积损失

高渗脱水，脱水征表现较轻，一般显示轻～中度脱水。高渗脱水不能用单纯葡萄糖液纠正，否则会引起脑细胞水肿，诱发颅内高压，发生惊厥，甚至死亡。为此，所输液体张力不能过低，速度不能过快，要供给适量钾，既可适当提高所输液体的渗透压，又不增如钠负荷，采用1/3～1/4张液，一般用1/3张"2:6:1"(2份0.9%氯化钠：6份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氢钠或1/6M 克分子浓度乳酸钠)。于48h纠正累积损失。具体按每日1/2量累积损失量加当日生理需要量补充：

笫一日2:6:1溶液40～50ml/kg + 含钾维持液90ml/kg，速度5～7ml/kg/h。

第二日2:6:1溶液40～50ml/kg + 含钾维持液90ml/kg，速度5～7ml/kg/h。

5. 高钠血症(盐中毒)的治疗

此类病儿体内水不少，钠显著增多，钾减少，钙也减少。治疗重点在补充水分和利尿，以清除钠，并要适量补充钾和钙。可用速尿每次1mg/kg，口服、肌注或静滴，每日1～2次。促进体内钠的排出。

可口服补充水分，150ml/100cal/ks/d，KC13～4mmol/kg/d。如需输液，可将口服不足之量以5%葡萄糖稀释3～4倍的"2:1"液，用4～6ml/kg/h的速度缓慢静脉输入，并按上述方法补充氯化钾。为了纠正低钙血症。可口服乳酸钙，每日3次。每次0.5g，输液期间可加用10%葡萄糖酸钙10ml/次，稀释一倍静脉滴入，同时服用适量维生素D。

输液过程中要密切观察患儿的脉搏、呼吸，必要时测血压、如脉搏增快、血压增高，反映输液过快，导致脑肿胀应减慢速度，防止惊厥、如已惊厥立即注射镇静剂。

6. 纠正酸中毒：纠正代谢性酸中毒按以公式计算：

(50 - 现测得的二氧化碳结合力容积%×0.5×体重(kg)=5%碳酸氢钠ml

或(50 - 现测得的二氧化碳结合力容积%)×1.8×体重(kg)=1/6M乳酸钠ml

腹泻所引起的代谢性酸中毒一般经以上液体疗法即能与脱水同时纠正。对有些重度酸中毒，可考虑另加5%碳酸氢钠5ml/kg，提二氧化碳结合力10容积%。

7. 低血钾、低血钙与低血镁治疗参见急性与迁延性腹泻治疗。