继发性肺结核与肺部炎症、肺癌的影像学鉴别

继发性肺结核与肺部炎症、肺癌的影像学鉴别

继发性肺结核包括浸润性肺结核、纤维空洞结核和干酪性肺炎。而浸润性肺结核是继发性肺结核中的一个主要类型，在肺部可以表现为浸润渗出性病变、不同程度的干酪性病变、也可形成空洞。此外，结核球也属于此范畴。由于此型肺结核包括范围较广，在临床最为常见，因此肺结核的特异性浸润渗出性病变与非特异性炎症的鉴别，结核球或球形干酪团块与周围型肺癌的鉴别，以及部分肺结核空洞与肺癌空洞的鉴别等，一直是肺结核诊断与鉴别诊断中最为常见的问题。

（一）、继发性肺结核影像表现

1、多种性状病灶影共存：

综合文献所述，肺结核的各种基本病变都可以在浸润型肺结核中出现。其原因：①结核病患者除急性渗出性肺结核或干酪性肺炎因有明显的症状而就诊外，很少于早期阶段得以发现。②在病变的发展过程中，不论是进展或好转都是从一种病变逐渐移行到另一种病变。因此，使一个病灶可以含有两种或两种以上的病理改变。浸润型肺结核病程复杂，好转和进展交叉进行，一个病灶可以好转后又恶化，当老的病灶好转时新的病灶又可出现。因此在病理上同时可见渗出、增殖、干酪、空洞或纤维化等多种改变，一般以2种或2种以上改变共存为特点。在X线影像上主要表现为斑片状、多发小片状和大片状阴影，多发结节状影或单发球形影，往往伴有空洞及支气管播散性病灶等，即多种性状病灶影像共存为特点，且往往以某种性质病灶影像为主。此外，在病变位臵上大多局限于一侧或两侧肺尖和锁骨下区（上叶尖后段）及两肺下叶尖段。

2、融解、空洞征像：

干酪性坏死灶的融解液化或经支气管排出后空洞形成，也是浸润型肺结核中的常见征像。一般认为在大片状密度浓密的阴影中，若能见到多个大小不一、形态不规则的局限低密度区或无壁空洞时，便可作出浸润型肺结核的诊断。

空洞是肺结核病变的一种常见表现。尽管可分为多种类型，但在影像上主要表现为：①急性或亚急性常呈厚壁，内缘不规则，形态不整。慢性期则洞壁变薄，内壁光整，或演变为纤维硬壁空洞。②一般无明显液平。③多数病例空洞附近有散在的卫星病灶。④与空洞相邻的胸膜常有粘连或增厚等。

3、“腺泡”影(玫瑰花结影)：

支气管播散灶亦是肺结核的另一特点，它可出现在空洞出现之前或之后。在X线影像上主要表现为散在腺泡影或点彩样阴影。腺泡为直径约7MM的肺实质单位，由终末细支气管及其所属的肺组织构成。当腺泡内的空气为液体或组织取代时，则显示为边缘比较清晰，略不规则的小结节影。通常认为腺泡影在支气管播散性结核中可以见到，但在大部分肺泡性疾病中见不到的时候为多。其原因被认为是引起肺泡实变介质的粘性不同有关。肺炎球菌所致的炎性水肿、粘性低，容易通过肺泡间孔播散。反之，结核菌所致的水肿，由于粘性高而不易发生肺泡间孔之间的播散。此外，又认为腺泡完全实变时X线上呈玫瑰花结形状，而腺泡不完全实变并弥漫分布时，则在X线上产生点彩样阴影。但在CT影像上通常将这种支气管播散性病灶称之为小叶中心性阴影。

引起腺泡影的疾病有细菌及病毒性肺炎，支气管播散性肺结核、肺水肿、吸人性肺炎、肺泡内蛋白沉积症等，肺泡细胞癌偶尔也可呈腺泡病变类型X线表现。但在浸润型肺结核中，渗出性改变和增殖性改变均同时存在，尤其是在急性进展阶段，其中的增殖性病变，常常呈肺腺泡性排列，从而形成玫瑰花结状，边缘略清，密度稍高，较长时间内改变甚微，因此，我们可借助于此特征与其它炎症或其它肺部疾病鉴别。

4、具有卫星病灶的结节或球形影

结核球（又称结核瘤）是指纤维包裹的干酪病灶直径在2.0cm以上者。其形成：①是由干酪性病灶的局限，纤维化而形成。②数个结核性肉芽组织干酪样坏死，并相互融合而成。③由阻塞性空洞充满干酪物质而形成。结核球属于浸润型肺结核范畴，其影像表现：呈圆形或椭圆形，边缘多光滑，无分叶或有浅分叶，病灶内部有时可见小点状钙化之高密度影，或可见局限性融解空洞，周围肺野有时可见小斑点或小片状卫星病灶及病灶周围炎，部分可伴有胸膜凹陷征等。值得注意是部分结核球的表现与肺癌之表现极其相似，有时病灶周围缺少卫星病灶和病灶周围炎等。

(二)、继发性肺结核的鉴别诊断

众所周知肺部病变的影像表现是肺部病灶大体解剖的形态表现。虽然不同病变大体解剖形态的影像表现有时非常相似，其影像学鉴别诊断极其困难，但正确理解不同病变的病理解剖学形态构成和把握病变的不同进展方式，则是准确分析其影像特点的关键。因此从病理解剖学角度分析理解其影像表现，可谓是诊断肺结核病变以及鉴别其它病变的一种有价值的方法。

1、浸润性肺结核与肺部非特异性炎症

浸润性肺结核在病理上可以为渗出性病变、增殖性病变、干酪性病变、空洞性病变或纤维性病变等，并随着病变的进展或好转趋势由一种病理状态向另一种病理状态转变，且以2种或2种以上病理改变共存为特点。因此在影像上可同时表现为斑点状，小片状、结节状，索条状影或大片状阴影，有时还可见有空洞等表现，即“多种病理性状阴影共存”为特点。无论在传统X线影像上或是在CT影像上，我们多是立足于判断这种多种病理性状影像共存的特点来确定肺结核的诊断，同时也以此种影像特点来鉴别肺部的非特异性炎性病变。

肺部非特异性炎症的病理改变主要表现为肺泡内充满炎性细胞和渗出物，是肌体对急性炎症的反应。在X线影像上主要表现为片状阴影，边缘模糊，与正常肺组织分界不清。由于这种炎性病变病程多较短，在病理上又多以渗出性病变为主，故所构成的X线影像密度相对均一，略高密度的结节状阴影较少。我们在临床上正是运用这种“病灶密度相对均一性”的影像特点，来确定此病变为肺部的非特异性炎性病变，同时也是运用这一影像特点来与肺结核病变相鉴别。尽管肺结核的早期阶段也表现为肺部非特异性炎症，但由于肺结核与肺部非特异性炎症引起肺泡实变介质的粘性不同，故在肺结核的片状阴影周边部常可见到散在的边缘较清的腺泡结节影，以及多合并有不同程度的增殖性改变的腺泡影或玫瑰花结状改变等，仍不同与一般的肺部非特异性炎症。但值得注意是，肺部非特异性炎性病变在经过抗炎治疗后处于部分吸收状态时，病灶边缘部分可出现少许结节状或索条状阴影，与肺结核的影像特点较为相似，但结合肺部炎症典型的临床表现进行鉴别并不困难。此外，值得注意是在X线影像上表现为片状阴影，边缘不清或部分边缘，密度相对均一者，还应与肺癌相鉴别，尤其是注意与表现为亚段性、段性或肺叶浸润性肺腺癌相鉴别，应结合临床资料，痰化验检查及白细胞升高与否等加以鉴别，必要时可在CT导向下经皮肺部病灶穿刺活检诊断。

干酪性肺炎在病理上为变质性炎症，即组织坏死较为彻底。由于坏死组织蛋白凝固，病理大体形态上呈浅黄色，凝固均质状，形似奶酪。在X线影像上多表现为多发性、片状或大片状密度浓密的阴影，边缘不清。此外，由于白细胞浸润和蛋白溶解酶活化等多种原因，使干酪性肺炎的凝固状态又易于液化，而在X线影像上可见局限性低密度区或无壁空洞，若在大片状浓密的阴影中见到多个局限性低密度区或无壁空洞，则为干酪性肺炎的典型表现，与肺部非特异性炎症的淡片状或片状阴影明显不同，也不同于肺泡细胞癌的密度相对均一性改变。

2、肺结核球（球形干酪团块）和周围型肺癌

结核球为纤维包裹的干酪病灶，直径大于2.0CM时称之。从结核球的病理构成和形成机理分析，无论是局限干酪坏死灶纤维包裹或是空洞病灶其引流支气管阻塞充填而形成的结核球，在影像上多表现为圆形或类圆阴影，边缘多清楚，大多数无分叶征象。一般依据此病灶轮廓和边缘征象特点，可初步确立为此病灶为良性病变。若传统病灶体层或CT影像发现病灶内部局限融解或空洞形成，或者可见散在点状或小条状钙化的高密度阴影，则结核球的诊断成立。值得注意是局限干酪坏死灶纤维包裹而形成的结核球往往卫星病灶不明确，而正处于进展状态的结核球多伴有病灶周围炎。当多个干酪坏死灶融合纤维包裹而形成的结核球（包括部分球形干酪团块），在影像上多表现为类圆形或不规则形块状阴影，其边缘往往呈波浪状，有时也可构成较浅的分叶征象，与肺癌的影像表现相似。在影像分析时首先必须正确区分是波浪状边缘或是分叶状形态，继之利用CT密度分辨率高的优点，重点分析病灶内部征象特点和病灶周围改变而确定诊断。此外，CT增强扫描肺结核球的包膜线样强化或病灶边缘强化，中心干酪病灶不强化，或多灶融合的分隔状强化等，可以认为是诊断肺结核球的特征性表现。

周围型肺癌是需与肺结核球鉴别的最常见病变。据多数文献报道发生于周围肺野的肺癌组织类型约88%为肺腺癌和肺鳞癌，即非小细胞肺癌。病理研究结果证实肺鳞癌病灶通常以“充实性生长”生长方式进展扩大，而肺腺癌病灶通常以“浸润性生长”生长方式进展扩大。“充实性生长”是指癌灶边缘的癌细胞通过肺泡间孔氏孔侵入相邻的肺泡，以及通过呼吸性支气管和Lambert管扩展至相邻的肺小叶，癌灶呈实体的巢状排列，并在一定程度上按肺小叶结构排列，故癌灶边缘形态带有肺小叶的结构特点，再加上癌细胞的不等速增长，增长较快的部位几个肺小叶可合并为一体，形成一个较大的分叶状形态。故肺鳞癌的影像表现多有较为典型的分叶征象。而“浸润性生长”是指癌灶边缘的癌细胞沿着肺泡壁呈单层或复层状向外浸润扩展，同时合并肺泡间隔间质组织的反应性增生，这两者就构成了毛刺征象的病理基础。我们通过50例肺腺癌显微镜下的测量，这种癌细胞浸润生长延伸长度大多数在1—2.5MM，所以肺腺癌的毛刺征象常呈“短细状”。但有时很难评价其征象，仅在肿瘤的病灶边缘表现为“具有向外生长的趋势”，显然不同于不典型肺部脓肿性病变的粗长毛刺影。

综上所述，肺鳞癌和肺腺癌病灶边缘部分无论在病理构成上或是在X线和CT影像表现上两者相去甚远，亦和肺结核球或球形干酪团块的表现迥然不同。此外，肺癌病灶周围肺野清晰，腺癌多有胸膜凹陷征和支气管血管集束征，两者往往多有肺门和/或纵隔淋巴结转移性肿大等。CT增强扫描肺癌通常表现为病灶的均匀或不均匀完全强化，增强上升值多大于25HU，显然不同于肺结核球或球形干酪团块的影像表现。尽管如此，在CT导向下经皮肺部病灶穿刺活检仍然是诊断部分疑难病例的一种最具价值方法。

3、肺结核空洞与肺癌空洞

肺癌空洞的形成机理虽然不同于肺结核空洞，但均表现为组织的缺损。在X线及CT影像上肺癌空洞洞壁多较厚，内外壁多不规则，但部分肺腺癌空洞不同于肺鳞癌的空洞，洞壁参差不齐，呈虫噬状是其特点。虽然肺结核空洞与肺癌空洞的影像表现明显不同，易于鉴别，但部分肺癌空洞的影像表现较为特殊，尤其在平片上多表现为斑片状、索条状和不典型的空洞形态，或有时因组织的重叠只显示不完整的空洞壁，有时甚至表现为2种或2种以上病理性状影共存的特点，与肺结核病变极其相似，以至容易误诊为肺结核病变。值得提出是CT 扫描检查是诊断此类肺癌空洞的一种有价值方法，CT影像可以清楚显示肺癌空洞的内外壁状况，与周围肺野的关系，以及有无肺门和/或纵隔淋巴结肿大等特征性表现。