第六章腹腔镜手术的麻醉

第六章腹腔镜手术的麻醉

半个多世纪以来腹腔镜主要用于诊断，自20世纪80年代末期开展腹腔镜胆囊切除术以来，它以创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点被临床广泛接受并在全球范围内迅速推广。现已不再局限于上腹部手术，其他许多器官的手术也可在腹腔镜下完成。尽管有些腹腔镜手术可以在腹壁悬吊条件下操作，对麻醉无特殊要求；但多数需行二氧化碳(C02)气腹和体位改变来满足手术，C02气腹和体位改变等因素带来的生理影响使腹腔镜手术的麻醉有其特殊之处。

第一节腹腔镜手术麻醉特点

一、气腹对呼吸功能的影响

(一) C02气腹对呼吸功能的影响

C02气腹所引起肺的病理生理变化与气腹压力直接相关。由于气腹引起腹内压力与容积的增加，使膈肌上抬、运动受限，致呼吸道峰值压力增加，肺顺应性和肺活量降低。且因压迫肺基底段，而降低功能残余气量，致通气／血流(V／Q)失调，这可解释在腹腔镜过程中，病人处于自主呼吸时，可出现相对的低氧血症。增加腹内压还可通过膈肌传到胸腔，导致胸内压成比例地轻度增加。

以C02作为气腹时呼吸功能变化与单纯腹部膨胀不同，具有明显的呼吸刺激作用，如在硬膜外麻醉下，C02气腹妇科腹腔镜病人表现为潮气量(VT)和呼吸频率(f)显著增加，呼气末二氧化碳分压(P ET C02)不变，V T、f的变化即为C02刺激呼吸所致。无论是自主呼吸还是控制呼吸，气腹都干扰呼吸生理。当自主呼吸状态下行气腹，病人 V，降低，f增加，氧分压(P02)显著增加，受镇静药影响较轻。气管内全身麻醉虽可避免自主呼吸状态下的呼吸功能紊乱，但可使原已升高的气道压进一步增加，肺顺应性降低，胸腔内压也相应增加，减少回心血量和心排血量；不论何种体位，因气腹而膈肌和隆突向头侧移位，若气管导管近端固定，导管尖端可移位或进入支气管内。

(二)术后肺功能变化

开腹手术后由于切口疼痛，膈肌活动受限可致呼吸浅快，使功能余气量(FRC)和肺活量(VC)降低出现低氧血症。硬膜外镇痛完善可使C02气腹后FRC和VC增加。评估膈肌及胸廓活动能力可分别测定胃内压及胸内压，对膈肌活动的影响取决于手术范围。开腹手术后两天内胃内压明显降低，一周后逐渐恢复，而胸内压无变化，FRC变化与上述变化相似。腹腔镜胆囊切除术(LC)术后VC及补呼气量(FEV)明显减少，提示膈肌吸气功能有变化。LC术后肺功能恢复较开腹手术快，前者5天，后者l0天～12天恢复。FEV25％～75％反映呼气流速，开腹胆囊切除术后第二天FEV25％～75％测定减少50％，LC仅减少25％，LC术后当天FRC呈短暂减少20％，而开腹胆囊切除术则减少34％，老年、肥胖及吸烟者FRC减少更明显，FRC 减少术后易发生肺不张及肺炎。

二、气腹对循环功能的影响

气腹对循环的功能影响有：①直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍；②胸腔内压升高使静脉回流量降低；③压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩。即气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压，麻醉诱导后常有血压轻度下降，气腹后可逆转。另外，麻醉、体位的变化、腹内压增高、神经内分泌反应及C02吸收等相互作用均可使血流动力学发生变化。气腹前麻醉诱导及头高位使心脏指数(CI)减少35％～40％，头高位C02气腹初期CI进一步减少至病人清醒时的50％。平卧位行C02气腹CI、射血分数(EF)及心率无明显变化。气腹后头高位心率、射血分数不变，但CI、SV减少。全麻诱导及头高位使心脏充盈压(肺动脉嵌

压、右房压)明显降低。多数学者报道气腹时平均动脉压(MAP)增加，心脏后负荷伴左室壁压力增加，体循环阻力(SVR)明显增加，气腹早期更明显，气腹后l0分钟～15分钟有部分恢复。左心室每搏作功指数继发性增高，使心肌需氧增加。气腹还可引起心律失常，快速充气更是如此。常见的心律失常为反射性窦性心动过缓，而心搏骤停、房室分离及结性心律可见于保持自主呼吸的妇科手术病人。

三、C02气腹对血气的影响

C02气腹时易经腹膜大量吸收入血，进而提高血清C02水平，导致高碳酸血症，临床上用P ET C02监测能够早期发现PET C02上升；通常P ET C02可反映动脉血C02分压(P C02)，而且PC02>P ET C02，但是C02气腹时，PET C02常>P C02。对无心肺疾患的病人，C02气腹所致的轻度高碳酸血症可能不具有临床意义，但在合并严重心肺疾患、高代谢、严重通气障碍时，极易发生高碳酸血症和酸血症。

四、气腹对神经、内分泌及代谢的影响

尽管腹腔镜手术对神经、内分泌的影响明显轻于同类开腹手术，但C02气腹作为一种刺激，仍然可引起机体明显的应激反应，表现在激活下丘脑一垂体一肾上腺腺轴，引起相应的内分泌激素释放。气腹时血浆肾素、血管加压素及醛固酮明显升高，可能与腹压增高，压迫腹腔血管，使心输出量和肾血流量减少有关。

(隋波刘树孝)

第二节麻醉前准备

麻醉前准备包括四个方面，即病人、药物、器械和麻醉选择。

一、病人的准备

病人的准备，特别是老年病人重点应检查心、肺、肝、肾功能，对并存疾病，特别是高血压病、冠心病、肺部感染、肝功能损害、糖尿病等应给予全面的内科治疗。胆囊、胆道疾病病人常有水电解质、酸碱平衡紊乱、营养不良、贫血、低蛋白血症等继发性病理生理改变，麻醉前均应作全面纠正。麻醉前应禁食禁水8小时，小儿可酌情缩短禁食禁水时间。上腹部手术应经鼻插胃管备术中减压。

二、麻醉前用药

其目的在于解除焦虑，提高痛阈，抑制腺体分泌，消除不利的反射和减少麻醉的不良反应。麻醉前用药应因人而异。常用的方法是安定lOmg、阿托品0．5mg或东莨菪碱0．3mg术前30分钟肌肉注射。有人认为阿托品可引起不适，仅在术中因麻醉和手术操作引起明显迷走反射时应用，但笔者观察到经历腹腔镜手术的病人麻醉前用阿托品术前、术中、术后并无不适感。

三、器械准备

包括检查麻醉机、麻醉用气体和气源、监护仪和一般器械。

四、麻醉选择

麻醉选择可根据病人的情况、手术种类、性质、时间要求和麻醉医师的技术、能力、经验和医院的设备条件等多方面考虑。以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免C02气腹性生理变化为原则。可选择全身麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉或硬膜外麻醉加全身麻醉。

(隋波刘树孝) 第三节麻醉方法的选择

一、全身麻醉

(一)全身麻醉优点

腹腔镜手术多数人主张气管插管全麻，其优点是：采用气管插管及使用肌松药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，有利于手术操作。在监测P ET C02下可随时保持分钟通气量，有效地排除C02气腹后吸收的C02，使P ET C02在正常范围。麻醉可选用吸人、静脉或复合麻醉。

(二)诱导方法

腹腔镜手术的时间一般较短，因此要求麻醉诱导快、苏醒快、后遗症少。腹腔镜下的人工气腹可增加心脏负荷，降低心排血量，因此应选用对循环影响轻的短效麻醉药。目前多采用镇静药咪唑安定或乙咪酯、丙泊酚；镇痛药芬太尼；肌肉松弛药卡肌宁或万可松复合诱导气管插管。笔者推荐的诱导方法是：咪唑安定0．1mg／kg静脉注射，给氧去氮2分钟，再注入丙泊酚1mg／kg～1．5mg／kg、芬太尼4>9／kg、万可松0．1mg／kg。插入带套囊气管导管可保证良好的通气并防止气腹时可能发生的误吸。气管插管的心血管反应对某些心血管病人仍需要注意，适量用丙泊酚1 mg／kg～1．5 mg／kg可有效防止这一反应。有人主张插管前静脉注射利多卡因50mg可防止室性心律失常。

(三)麻醉维持

1．吸入麻醉吸入麻醉通常采用安氟醚或异氟醚单独或联合应用氧化亚氮(N20)维持。国外多采用七氟醚或地氟醚单独或复合N20维持，七氟醚或脱氟醚因其组织及血液溶解度低，血气分配系数也低(前者为0．60，后者为0．42，N20为0．44)，因此其麻醉诱导和苏醒均较安氟醚、异氟醚迅速，此外，对SVR、MAP及心肌收缩力的影响也小于异氟醚。N20的应用目前尚有争议，因其可引起术中肠扩张，增加术后恶心呕吐发生率。

2．全静脉麻醉全静脉麻醉可用咪唑安定或乙咪酯、芬太尼、丙泊酚或氯胺酮合用，其优点为术后恢复快，恶心呕吐发生率低；丙泊酚全静脉麻醉加“低容高频”通气模式用于麻醉维持其血流动力学和呼吸功能稳定，是一种较为理想而安全的麻醉方法。

3．静脉／吸入复合麻醉上述静脉麻醉药和吸入麻醉药复合应用也可获得理想的效果。推荐的方法是：麻醉初期可并用丙泊酚／异氟醚，使麻醉迅速进入稳定状态；中期减少异氟醚吸入浓度；后期单用丙泊酚。这样可使苏醒期心血管系统稳定，病人无躁动。

4．肌肉松弛剂腹腔镜全麻术中可应用任何肌松剂，卡肌宁或万可松因属中短效肌松药且无心血管影响可能是最佳选择。琥珀酰胆碱因作用时间短常用于麻醉诱导，也可加到生理盐水中静脉滴注维持肌肉松弛，停药后肌肉松弛作用即消失。

(四)术中麻醉管理与监测

1．术中麻醉管理为最大限度减少术中胃内容物返流，应经鼻插胃管减压。气腹时常使腹内压增加l2mmHg～20mmHg，此时根据P ET C02应相应增加通气压力以保持合适的通气。由于P ET C02增加有时血压可能升高并且心率加快，可适当过度通气使P ET C02在正常范围。

2．术中麻醉监测腹腔镜手术中常规麻醉监测包括：①连续心电图监测；②无创血压；

③脉搏、氧饱和度；④P ET C02。另外，系列动脉血气分析可提供病人更精确的氧合和酸碱平衡状态。还应监测气道压，以防止因控制呼吸正压过高而引起的呼吸道气压伤。必要时行神经肌肉功能监测，采用机械或肌电装置及四个成串刺激，手术结束时采用双重暴发刺激监测。

二、硬膜外麻醉

腹腔镜手术的麻醉有人主张单用硬膜外麻醉，特别是下腹部手术可避免气管插管引起的并

发症。如硬膜外阻滞需控制麻醉平面在T4～T，2(上腹部手术)或T。～S。(下腹部手术)。因病人清醒分钟通气量可代偿性增加，排出过多的C02而可以维持正常 P02和PC02。腹内压增加致静脉回流降低，V／Q增高，反而可使P ET C02下降。其次清醒病人因咽喉反射并不消失，尚可不致出现误吸。硬膜外麻醉肌肉松弛满意，术中应激反应轻，术后血栓并发症少，对冠心病心肌梗死有防治作用等优点。但由于C02对膈肌的直接刺激及胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，此时除减慢充气速度(1．0 L／min一1．5 L／rain)外，常需辅用强效麻醉性镇痛药，如哌替啶／氟哌利多(50mg/2.5mg)。但用药不可过多，以防中枢抑制因而失去呼吸代偿。

硬膜外麻醉最大的不足是气腹后病人不适和躁动，一旦出现并发症处理困难。有人做了硬膜外麻醉和全身麻醉的临床对比观察，总的观点是硬膜外麻醉不如全麻理想，特别是老年人、伴有心血管疾患和呼吸功能受损的病人，不用硬膜外麻醉为妥。

三、局部麻醉

腹腔镜用于诊断性检查时，因操作简单、持续时间短，可在局部麻醉辅以小量镇静镇痛药下完成。也可在肋间神经阻滞下完成内镜乳房整形术或内镜男性乳房发育症的乳房切除术。

四、硬膜外麻醉加全身麻醉

全身麻醉尽管可使PC02维持正常水平，但由于气腹的影响，使血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)水平明显升高。其原因可能是全麻只抑制大脑皮质边缘系统和下丘脑对大脑皮质的投射系统，而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，从而使交感神经一肾上腺髓质系统兴奋，E、NE分泌增加。有研究报告，复合硬膜外麻醉气腹时E、NE无明显变化，使肾上腺素能神经末梢释放NE减少。这是因硬膜外麻醉阻滞交感神经，从而使手术应激性较轻，这对术后免疫功能恢复有 m并有利于减少术后感染，加快手术愈合。硬膜外阻滞还可进行术后镇痛。

硬膜外麻醉时用利多卡因还可对C02气腹引起的心律失常有防治作用。从大量临禾观察来看，硬膜外麻醉加全麻术后躁动发生率明显减少，使气管插管反应减轻，硬膜外麻醉加全麻应该是腹腔镜手术理想的麻醉管用局麻药的半量；然后全麻诱导气管插管推荐的方法是：首先做硬膜外穿刺，注入麻醉诱导药量应适当减少，以防与硬膜外麻醉作用相加而引起低血压。麻醉中维持用全麻药物可明显减少，术后很快恢复。但因腹腔镜手术时间较短，硬膜外穿刺加气管插管比较费时，因而不少人认为不如单用全麻或单用硬膜外麻醉简单。从笔者处理老年高血压伴冠心病手术稍复杂的病人腹腔镜手术的麻醉经验来看，用硬膜外麻醉加全麻血压和心率在麻醉诱导和麻醉维持中非常平稳。

五、术后处理

腹腔镜手术后疼痛要比剖腹手术轻，但仍有少数病人感到伤口疼痛和腹部不适，治疗时可用麻醉性镇痛药(吗啡、哌替啶、芬太尼)肌肉注射、静脉注射或硬膜外镇痛，也可用局部麻醉药(利多卡因、布比卡因)低浓度加麻醉性镇痛药(吗啡、哌替啶、芬太尼)硬膜外镇痛联合应用常可收到较好的效果。术后有近半数的病人出现恶心、呕吐，这与C02气腹和术中应用N20、乙咪酯和芬太尼有关。手术结束时预防性静脉注射出受体拮抗剂奥丹西酮(枢复宁)4 mg～8 mg可明显减轻其程度。和任何全麻术后一样，腹腔镜手术后若不注意供氧，常很快出现低氧血症，而经鼻导管低流量供氧(2 L／min)可避免低氧血症的发生。

(隋波刘树孝) 第四节腹腔镜手术麻醉中及麻醉后主要并发症

1．低氧血症、高碳酸血症、酸中毒其原因主要为：①C02经腹膜吸收入血。气腹后

15分钟和30分钟，C02经腹膜吸收率分别为42．1 ml／min±5．1 ml/min-1和38．6ml／min±6．6ml/min-1，肺呼出C02量增加30％左右，每分钟通气量增加20％～30％。气腹后30 min内C02吸收率为70 ml／min，30 min～75 min期间为90 ml／min。C02吸收率受气腹压波动的影响，随着腹压增高，腹膜毛细血管受压，其血流量减少，阻止了C02进一步吸收，而在气腹减压时，腹膜毛细血管重新开放，C02吸收明显增加。②腹腔内充气以及特殊体位等因素，膈肌抬高肺受压，引起肺顺应性降低，气道压增加，通气功能受到影响，体内C02排出减少，加上从腹腔吸收大量C02，导致低氧血症、高C02血症、酸中毒。

经腹膜吸收入血的C02部分由肺排出，不能排出的C02暂时贮存在体内，尤其在骨骼肌和骨腔内，术后逐渐排出，以致有持久高C02血症的危险。在急性和亚急性高 C02血症时，动脉血C02分压每上升1mmHg，体内C02贮存量就增加2 ml／kg。

高C02血症刺激中枢神经系统，增加交感神经活性，导致心肌收缩力增加、心动过速及血压升高。而C02的直接作用是扩张末梢小动脉并抑制心肌收缩力。C02蓄积可诱发心律失常甚至心跳骤停。因此必须加强术中呼吸道管理和监测，如P ET C02、血氧饱和度、气道压力、血气分析。依据P ET C02升高情况调节每分通气量，使P ET C02维持在正常水平。对于老年病人、肺顺应性降低、有肺气肿或肺大泡的病人应注意控制气道峰压不致过高，可采用增加呼吸频率，潮气量不变或适当减少以达到过度换气的目的。

2．返流、误吸目前有两种观点：一种观点认为由于腹内压和体位等因素增加了胃内容物返流的危险性，其发生率为2％～20％。另一种观点认为腹内压增加时，腹腔段的食管下端括约肌压力也相应上升，使屏障压仍保持在较高水平，防止了返流、误吸的发生。但麻醉手术中发生返流的机制比较复杂，目前仍未完全阐明。对该类手术很有必要插入带套囊的气管导管防止误吸，并且放置胃管抽吸减压。后者不但减少返流发生。而且降低了气腹套管针损伤内脏的危险性，同时有利于上腹部手术野的暴露。术后老年病人在麻醉未完全清醒的患者，返流、呕吐可能发生误吸，一旦发生预后较差。

3．恶心、呕吐恶心、呕吐是术后最常见的并发症，发生率高达40％～50％。其原因有C02气腹及麻醉用药(N20、芬太尼等)。腹腔镜手术患者住院时问短，甚至不住院，因此降低术后恶心、呕吐发生率尤为重要。具体措施有：①术前和术中常规预防性给药，麻醉前服用组织胺H2一受体拮抗药(雷尼替丁、西米替丁)可使80％～90％的病人胃液pH>2．5、胃液量<20ml。②插入胃管抽吸减压可降低术后呕吐率。⑧甲氧氯普胺(灭吐灵)和奥丹西酮(枢复宁)具有良好的镇吐作用，能提高食管下端括约肌压力，可在手术结束时应用。④应用东莨菪碱皮肤膜片，能明显降低门诊病人腹腔镜手术后恶心、呕吐的发生率以及缩短术后观察时间，并且安全、无副作用。

4．C02栓塞腹腔镜手术中C02栓塞的主要原因是C02通过开放的小静脉以及气腹针误入血管等途径造成，发生率为0．13％。～5．9‰。临床表现取决于气体进入静脉的量和速度，大量C02栓塞可使病人致死。因此，早期诊断、及时处理是麻醉管理的关键。P ET C02监测能及早发现C02栓塞的早期征象，发生C02气栓时，P ET C02迅速上升。该方法较为可靠、敏感，此外，对估计栓塞的严重性和治疗后肺部气泡消除程度有一定价值。栓塞一旦发生应立即停止手术，解除气腹，吸入纯氧，把病人置于左侧卧位。必要时采取高压氧等综合治疗措施。因C02游散很快，只要中断进气通常不会带来严重后果。

5．皮下气肿发生皮下气肿的主要原因有：①气腹针误入皮下组织；②套管针周围漏气或部分拔出；③腹内压力过高。其发生率为2．7％。理想的腹内压应保持在10 mmHg～15mmHg，过高容易引起C02逸出腹腔。一旦出现皮下气肿，应立即观察病人呼吸情况，以明确是否伴有气胸。皮下组织吸收C02可引起高碳酸血症，应及时解除气腹和进行过度换气。颈部皮下气肿多为纵膈气肿。

6．气胸偶有发生，其机理不清楚，可能与手术损伤膈肌和胸膜、先天性膈肌缺损

以及胸腹管未闭等因素有关。后者还可能形成单向活瓣而造成张力性气胸。处理在于加强麻醉监测，如果腹腔镜手术中发现下列情况时应考虑气胸的可能：①通气困难，如气道压力增加或肺顺应性降低；②原因不明的氧饱和度降低；③原因不明的血流动力学变化。单侧气胸临床诊断并不困难，一侧呼吸音低、气管移位、第二肋问穿刺可抽出气体。一旦出现气胸应立即解除气腹，必要时行胸腔闭式引流术。