普外科优势病种诊疗常规
急性阑尾炎的中西医结合诊疗规范【概述】急性阑尾炎（actue appendicitis）是最常见的外科急腹症，Fitz(1886)首先正确地描述本病的病史，临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。本病约占外科住院病人的10%-15%。急性阑尾炎为发生于肠道的痈肿，属于中医“肠痈”范畴。首见于《素问.厥论》，其说：“少阳厥逆，发肠痈。”本病好发于青壮年，男性多于女性。
【临床表现】
1、症状：
腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6～8小时）后转移并局限在右下腹。约70％～80％的病人具有这种典型的特点。
胃肠道症状：发病早期可能有厌食、恶心、呕吐症状，程度较轻。有的病例可能发生腹泻、里急后重，弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。
全身症状：早期乏力，炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。
2、体征：
右下腹压痛：压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹，但麦氏点仍最明显。
腹膜刺激症状：反跳痛（Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。但在特殊人群如小孩、老人、孕妇、肥胖、虚弱者可不明显。可行结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验检查。
右下腹包块:如发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。
3、实验室及器械检查
白细胞总数及中性粒细胞比例增高。尿检一般无阳性发现，如尿中出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。
B超检查：准确率高达90%-96%，敏感性和特异性也均在90%左右。CT扫描可获得与B超检查相似的效果，尤其对阑尾脓肿有助。这些特殊检查不是必需的，当诊断不肯定时可选
【诊断标准】
1、西医诊断要点：
主要依靠病史、临床症状、查体所见和实验室及器械检查。
2、中医辨证要点
（１）瘀热内结型患者寒温不调，外邪乘虚侵袭，肠胃受损，气机失调，经络受阻，气滞血瘀，瘀血阻滞而成肠痈，胃肠积滞，传化失积，故见脘腹胀闷，暧气纳导，大便秘积，胃失和降，则恶心欲吐，舌质暗红为肠腑瘀热，脉象弦紧，并属充血瘀阻，不通即痈之征。
（２）湿热内蕴型患者平素暴饮暴食，且恣食生冷，损伤脾胃，脾胃受损，传导失司，糟粕积滞，生湿生热，气血不和，久为败瘀，积于肠道而为肠痈，故见右下腹痛，舌红，苔黄腻，脉洪数均为湿热之象。
（３）热毒炽盛型患者平素暴饮暴食，嗜食膏梁厚味，致食滞中阻，损伤脾胃，脾胃受损，运化不行，湿滞郁而化热，腐蒸气血，而成肠痈，腹痛剧烈，腹皮硬，手不可近，为痈脓已溃之征，面红目赤，小便赤，舌质红绛，苔黄燥而移浊，脉
洪大均为热毒炽盛之象。
【鉴别诊断】
胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈疼痛，体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹膜刺激症状较明显。X线检查发现膈下游离气体，有助于鉴别诊断。
右侧输尿管结石：多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞，B超或X线检查可提示结石影。
妇产科疾病：异位妊娠破裂表现为突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经和阴道不规则出血史；卵巢滤泡和黄体囊肿破裂的临床表现和异位妊娠相似，但病情较轻；急性输卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛，直肠指诊有对称性压痛；卵巢囊肿蒂扭转有明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可扪及有压痛的肿块。B超检查有助于诊断。
急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛点偏内侧，范围不太固定且较广，并可随体位变更。
其他：急性胃肠炎，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。胆道系统感染有明显的绞痛、高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛病史。右侧肺炎、胸膜炎可出现反射性右下腹痛，但有呼吸道的症状和体征。回盲部肿瘤、局限性回肠炎、Meckel憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等，亦需与之鉴别。
【治疗原则及方案】
绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。
一、中医治疗
1．内治法
（１）瘀热内结型：
治法通里攻下，行气祛瘀，佐以清热解毒。
方药阑尾汤Ⅰ：川楝子10g延胡索12g丹皮10g桃仁10g木香10g金银花15g 生大黄10g
（２）湿热内蕴型：
治法通里攻下，清热利湿，佐以行气活血。
方药阑尾汤Ⅱ：金银花15g蒲公英16g生大黄10g川楝子10g赤芍12g桃仁9g甘草6g
（３）热毒炽盛型：
治法通里攻下，清热解毒，佐以行气凉血。
方药阑尾汤Ⅲ：金银花15g蒲公英15g冬瓜仁12g丹皮10g木香10g川楝子10g 生甘草6g
2．外治法
芒硝30g布包外敷，连续5~7天。
二、西医治疗
1.一般治疗:
（1）卧床休息。
（2）流质或半流饮食。
（3）抗生素联合使用。（头孢二/三代、喹诺酮类、抗厌氧菌类---二联或三联）（4）止痛：阿托品肌内注射，必要时用。
2.手术治疗：
（1）适应证：①急性化脓性、坏疽性阑尾炎，临床表现严重者。②急性阑尾炎穿孔并
发弥漫性腹膜炎。③对阑尾炎周围脓肿有扩散趋势者。④小儿、妊娠妇女、老年人化脓
性、坏疽性阑尾炎。⑤慢性阑尾炎反复急性发作。⑥阑尾蛔虫病。
（2）手术方式：
①阑尾切除术。
②阑尾脓肿引流术：本手术适应于阑尾脓肿。
③腔镜下阑尾切除术。
【疗效及出院标准】
疗效评定《中医病证诊断疗效标准》
1、治愈：症状及体征全部消失，血象正常。
2、好转：症状和体征减轻。
3、未愈：症状和体征加重，出现并发症。
出院标准：
手术患者：术后一周左右病人无腹胀痛，无发热，纳食可，二便调，切口愈合良好，复查血常规正常。
阑尾脓肿经保守治疗无恶寒发热，腹痛明显缓解，肿块明显缩小，压痛不显，复查血常规基本正常。
其它保守治疗的无发热，无腹痛，纳食可，二便调，血常规正常。
急性胰腺炎
【概述】是由各种原因引起的胰腺消化酶对胰腺自身消化所致的急性化学性炎症，是常见急腹症之一。本病以20－40岁青壮年较多。临床表现轻重不一，可分为急性型胰腺样和。患者多为20－50岁的青壮年，男女发病率无明显差别。重型病人的死亡率仍较高。死亡原因是继发的并发症：、化脓性感染、急性肾衰、急性呼吸窘迫综合征、胰性脑病、DIC和多脏器功能衰竭等。
中医称此病为胰瘅，是因酗或暴食，或情志刺激，或继发于胆石、蛔厥等病之后，湿热邪毒壅积于胰所致。以急起上腹剧痛，伴恶心，，尿、血酶增高为主要表现的内脏瘅[热]病类疾病。
【临床表现】
1、症状：
：可放射到腰部及左、右肩部，病人常自觉上腹及腰背部有“束带感”。
水电解质紊乱及酸碱平衡失调。
发热。
恶心、呕吐：吐后腹疼不缓解是此病的特点之一。
腹胀：多因肠道积气积液所。
全身症状：轻度发热，重症胰腺炎可有高热和心动过速、呼吸急促，手足。
并发症有休克、，循环衰竭，，胰性脑病，及等。
2、体症：
多平卧或侧卧位。
血压、脉搏、呼吸在水肿型胰腺炎时多无显着变，但在坏死型胰腺炎时可有血压，下降，脉搏，呼吸加快，甚至休克。
腹痛多表现为上腹剑突下或偏左有压痛，重症病人可出现肌紧张和反跳痛，
有时多伴有下腹的压痛及腹膜刺激征。
出现不同程度的，重症患者可出现脐部瘀斑和腰背部不规则蓝棕色瘀斑。偶可发生皮下、骨髓、纵隔等处脂肪坏死，可发生。
【发病原因】
和酗酒是本病最常见的原因。其他如、糖尿病、药物、胆道蛔虫；ERCP术、腹部手术等也可成为急性胰腺炎的诱发原因。急性胰腺炎的发作主要是的大量激活，造成胰腺本身消化而引发的。
中医认为此病多因暴饮暴食(酗酒无度、过食油腻)，情志郁怒，夙患胆石、胆瘅、蛔厥等病，腹部创伤，感受邪毒，侠瘿瘅及药物影响等因素，致使肝胆疏泄失司，气机郁滞，肠熟腐传导失司，实热内积，腑气不通，湿热邪毒壅积于胰所致。病情发展，进而可致气滞血瘀，湿热弥漫，腑实内闭，重笃者，毒热深陷，可致；或邪盛正虚，络瘀血溢；或气郁液脱，阳随阴亡，终至阴竭阳脱。病情一般以邪实为主，重危者正虚邪恋。
本病预后视病情轻重而异，病轻者多可治愈，病重者可合并多种急危病症而危及生命。
【诊断要点】
主要指标：中上腹或左上腹突发剧烈疼痛，持续性阵发性加剧，伴发热、恶心、呕吐、黄疸；血清升高＞500u（Somogyi法)；尿淀粉酶升高＞300u（Somogyi 法)；B超检查可见胰腺肿胀。
次要指标：发病前有饱餐、饮酒史；上腹部轻压痛或局限性肌紧张；弥漫型腹膜炎体征，腹部皮肤瘀斑，手足抽搐；血清及尿淀粉酶同工酶、血清胰蛋白酶、血清脂肪酶、血清脱酶Ⅰ、血清正白蛋胸、腹水胰淀粉酶等有一项以上异常者。
CT检查提示胰腺病理改变。
中医诊断：可发生于任何年龄，但以青壮年居多，女性略多于男性。多有
慢性胆病史，常在暴食或酗酒后发病。极少数起病急骤，甚至无明显症状而猝然死亡。突发腹痛为主要表现，位于脘腹中部或偏左、偏右，疼痛剧烈且持续不缓解，可向腰背部呈带状放射，取弯腰曲腿可稍减。伴腹胀，恶心呕吐，呕吐甚者可吐出胆汁或色液体。多有中度发热，少数为高热。病情笃危者可满腹剧痛，高热持续不退，或见烦躁不安，面色苍白，肢厥冷汗，手足青紫，或见搐搦，血压下降，脉沉微而数。脘腹部多有中度压痛，多与腹痛程度不相称，叩诊呈鼓音，一般无腹肌紧张与反跳痛。病重者脘腹压痛明显，可扪及肿块，并有满腹肌紧张与反跳痛，肠鸣音稀少而弱，少数病重者可见胁腹皮肤呈灰，或脐周皮肤青紫。或见黄疸，若有腹水多呈血性或紫褐色。
实验室检查：
外周血白细胞计数多有增高，红细胞压积亦可增高。淀粉酶等测定：血清淀粉酶超过500单位(somogyi)即可确诊。一般在起病后8小时上升，48－72小时后开始下降，持续3－5天。尿淀粉酶常高于300单位(somogyi)，持续1－2周。病情严重性与淀粉酶升高程度可不一致。笃危者淀粉酶可正常或低于正常。淀粉酶、肌肝清除率比值(Cam/CCr％)可增加3倍(正常值<5％)。血清脂肪酶测定常超过单位％(正常<单位％)。血清正铁血白蛋白测定，出血坏死型常为阳性，或可见血钙降低、血糖增高、尿糖阳性。血清碱性磷酸酶、谷草转酶亦可增高。
X线腹部平片可发现肠痹征；B型超声波及CT扫描可见胰腺普遍增大，光点增多，轮廓与边界不清楚等。腹腔穿刺和针吸活检：腹部叩诊有移动性浊音时，在右/左下腹常可抽出血性液体，淀粉酶测定升高。
【鉴别诊断】
1、西医鉴别诊断：
胃。
急性胆道感染。
急性胃肠炎。
急性。
冠心病发作。
。
秘尿系结石。
肠系膜血管栓塞。
。
。
2、中医鉴别：
肠结：腹痛为阵发性，腹胀，且无矢气，肠鸣间亢进，并有气过水声，腹部X 线摄片可见气液平面。血清淀粉酶不升高，尿淀粉酶正常。
胆石、胆瘅：右上腹疼痛，常放射至右肩部，多有右上腹绞痛史。B型超声波、X线胆囊造影可明确诊断。血清淀粉酶不升高，尿淀粉酶正常。
()、厥[真]心痛：疼痛部位可局限于心窝下，伴恶心呕吐，酷似胰瘅。心电图显示心肌缺血或心肌梗塞图象。血清酶如CPK、GOT、LDH在时升高。血清淀粉酶不升高，尿淀粉酶正常。
胃疡：穿透性或穿孔性胃疡其脘腹疼痛与胰瘅相似，但多有胃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌板紧，膈下有游离气体，血、尿淀粉酶不增高等可资鉴别。
蛔厥：多见于儿童及青壮年，为陈发绞痛而非持续性痛，无发热，腹部无明显体征。血清淀粉酶不升高，尿淀粉酶正常。
【治疗方法】
1.肝郁气滞证
证候：中上腹痛牵引两胁，恶心呕吐，舌淡红，苔薄白，脉弦。
治法：疏肝清热、理气行滞。
主方：
用法：
加减：苔黄腻加、；呕恶加、白、。
2.湿热中阻证
证候：上腹胀痛、拒按，恶心呕吐，发热，或身痛发黄，大便干结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清利脾胃(湿热)。
主方：导滞丸
用法：
加减：常加、、藿香等。
3.食滞证
证候：脘腹胀痛陈作，嗳气酸馊，恶心欲呕，发热口渴，便泻不爽而臭秽，舌苔腐腻，脉弦滑。
治法：清热导滞。
主方：
用法：
加减：常加、、子；黄疸，加茵陈、藿香、；脘胁胀痛甚，加、川楝子、郁金。
4.胃肠积热证
证候：全腹痛，胀满拒按，发热，口渴欲饮，大便秘结，舌红，苔黄燥，脉弦数。治法：清热泻火、行气止痛。
主方：
用法：
加减：常加、青、等。
5.
证候：脘腹疼痛，引胁窜背，胀满不适，发热呕逆，身黄倦怠，舌苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热化湿，舒肝利胆。
主方：清胰汤合泻肝汤加减。
用法：
加减：大便不通加、；口干加、；血象偏高可加花、红藤。
6.蛔虫上扰
证候：持续腹痛，伴阵发性钻顶痛，痛后如常，舌，苔白或微腻，脉弦或弦细。治法：舒肝理气，安蛔驱蛔。
主方：清胰汤II号加减
用法：
加减：如食积重者，加莱菔子15g，焦三仙15g；有瘀块者，加15g，10g；瘀甚者加10g，10g；肩背痛者加全15g，黄10g；体虚中寒者，加熟6g，4.5g；热重加双花、；湿重，加茵陈、、胆草；呕吐者，加代，；胸满，加莱菔子、厚朴、枳实；
便结腹实，加。
7.热深厥深
证候：面色晦滞，神志昏沉，口渴喜冷饮，腹胀满，肢冷不恶寒，肌肤发斑，舌红，苔黄而干，脉沉。本证为疾病的危重阶段。
治法：清热化湿，舒肝利胆。
主方：清胰汤合加减。
用法：
加减：大便不通加大黄、芒硝；口干加生地、丹皮；血象偏高可加野、红藤。8.内闭外脱证
证候：腹痛拒按，发热不退，烦躁不安，汗多肢凉，面色苍白，大便秘结，小便短少。
治法：固脱、清热化瘀。
主方：参芪益气汤合化斑汤
用法：
加减：便秘，加大黄、枳实；血热炽盛，加生地、丹皮、；血热扰神，配服或。其他疗法：
1.禁食：减少刺激胰腺分泌，一般禁食1－2周。
2.胃肠减压：一般可吸引2－3天。
3.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
4.抑制胰腺分泌的药物：酌情选用抗胆碱能药物；抗酸剂和H2－受体拮抗剂；胰高血糖素、和生长抑制激素、5－氟脲嘧啶等。
5.镇痛剂、抗胰酶疗法、抗生素治疗等根据病情亦可选用。
6.体针疗法：取足三里、阳陵泉、中脘、委中等穴，强刺激。
7.手术治疗：重症胰瘅抗厥脱治疗24－48小时仍不见好转者，可考虑开腹手术，腔冲洗和引流。
评价：
治愈：症状、体征消失，血清及尿淀粉酶恢复正常。
好转：症状、体征改善，血清及尿淀粉酶有下降趋势。
未愈：症状、体征、血清及尿淀粉酶无变化或反恶化。
急性肠梗阻
【概述】
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是外科常见的病症。肠梗阻不但可以引起肠管本身解剖与功能上的改变，还可导致全身性生理上的紊乱，临床表现复杂多变。
肠梗阻按发生的基本原因可以分机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻。又可按肠壁有无血运障碍，分为单纯性和绞窄性两类。
【临床表现】
1．腹痛机械性肠梗阻发生时，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动，表现为阵发性绞痛。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，则应该警惕可能是绞窄型肠梗阻的表现。
2．呕吐高位肠梗阻时呕吐频繁，吐出物主要为胃、十二指肠内容物；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样。呕吐物如呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。
3．腹胀一般梗阻发生一段时间后出现，其程度与梗阻部位有关。
4．停止排气排便某些绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，则可排出血性黏液样粪便。
5．腹部膨隆，可见胃肠型及蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称。
6．单纯性肠梗阻可有压痛，无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻可有固定压痛及腹膜刺激征。
7．绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。
8．机械性肠梗阻肠呜音亢进，麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。
9．由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容都可增高。
10．呕吐物和大便检查若有潜血阳性应警惕肠管有血运障碍。
11．生化检查和血气分析可以了解电解质紊乱及酸碱平衡状态。
12．X线检查可见气胀肠袢和液平面。
【诊断要点】
1．是否有肠梗阻存在根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。
2．是机械性梗阻还是麻痹性梗阻前者多须手术，后者常不必手术，故鉴别十分重要。
3．是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：
(1)腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛。
(2)病程早期即出现休克．并逐渐加重，或经抗休克治疗后，改善不显着。
(3)腹膜刺激征明显，体温、脉搏和白细胞计数在观察下有升高趋势。
(4)呕吐出或自肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体。
(5)腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。
4．是小肠梗阻还是结肠梗阻
5．是部分性还是完全性肠梗阻
6．梗阻的原因是什么
【治疗方案及原则】
1、中医治疗：
（1）热结腑实：腹痛突发，疼痛剧烈而拒按，肠鸣有声，呕吐食物，口干口苦，大便闭结，苔黄腻，脉洪大或滑数。
治法：泻热通腑，荡涤积滞。
方剂：生大黄10克、枳实10克、芒硝10克、厚朴10克。
（2）寒邪直中：突然腹中绞痛，可触及包块，疼痛拒按，恶寒，面色青冷，舌质淡而暗、苔白润，脉沉紧。
治法：温中散寒，缓急止痛。
方剂；生大黄10克、熟附于10克、细辛3克、枳实1.0克、厚朴10克、芒硝20克。
（3）虫积阻结：腹痛时作时止，面黄肌瘦，或颜面有白色虫斑，突发腹中剧痛，痛在脐周，按之有块，呕吐食物或清水，苔白，脉弦。
治法：驱虫消积。
方剂：雷丸6克、苦楝皮10克、黑丑10克、槟榔10克、皂角10克、木香12克、大腹皮10克、川椒5克、黄连10克。
2、其他治疗：
1．胃肠减压。降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血液循环。 2．矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺
水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重，并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。
3．防治感染。应用抗肠道细菌，包括抗厌氧菌的抗生素。
4．伴有休克时积极抗休克治疗。
5．经过保守治疗，排除麻痹性肠梗阻，结核性腹膜炎导致的肠梗阻，肠梗阻症状仍未见缓解者，需手术治疗。
6．动态观察腹部体征和肠鸣音改变。
【处置】
1.肠梗阻的治疗方法，取决于梗阻的原因、性质、部位、病情和患者的全身情况。 2．必要做胃肠减压以改善梗阻部位以上肠段的血液循环，纠正肠梗阻所引起的水、电解质和酸碱平衡的失调，以及控制感染等。
【注意】
1．积极的保守治疗，无论在单纯性肠梗阻还是在绞窄性肠梗阻都有极其重要的意义。
2．在肠梗阻诊断过程中必须辨明以下问题：是否有肠梗阻，是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性，是高位还是低位梗阻，是完全性还是不完全性梗阻，是什么原因引起梗阻。
3．对于绞窄性肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环，正确判断肠管的生机十分重要。