雇主责任险风险评价表

雇主责任险风险评估表

一、投保人及被保险人基本资料

1.投保人名称及地址：

2.被保险人名称及地址：

3.被保险人所属行业类别：（请打勾选择；若为“其他”，请注明具体营业性质）

□金融保险业□邮政电信业□商务服务业□电子服务业□运输服务业□建筑、安装及相关行业

□影音服务业□其他服务业□公共服务业□食品加工业□机械制造业□金属及非金属制造业

□普通制造业□农林牧渔业□化工制造业□资源生产供应业□石油化工加工业□金属冶炼及加工业

□石油、天然气及矿山开采业□公共服务业□其他：

4.雇员信息：（可另附表格补充信息）

二、风险评估信息

1. 请说明和描述被保险人的营业性质、经营范围：

（特别注明是否存在影响雇员安全生产或健康的特别危险，如在工作程序中使用有公害的材料等）

2. 是否与雇员签订了正式劳工合同？□是/□否

3. 是否在国内其他地区或其他国家设有分支机构、有业务工作？□是/□否

如有，请具体说明：

4. 雇员是否要经常到外地出差？□是/□无如是，请提供这些城市的名称：

5. 如在生产、经营过程中存在可能造成雇员伤害的有害材料、污染等，是否已经采用了相关保护措施，如防护服、防护设备？

6. 是否在工序中使用可能造成切、夹、压伤害的机器？□有 /□无

如是，请说明对机器是否定期维护？是否有防护措施，如制定安全使用手册、员工上岗培训等？

7. 在生产、经营场所的应急抢救措施，如有无医务室？

8. 生产、经营场所附近有无医疗机构、消防机构？

距离消防机构米；

距离医疗机构米，医疗机构的等级是几级？级

9. 有无专门的安全管理机构（或人员）？□有/□无

（如有请详细说明机构或人员的职责等）

10. 是否曾经买过此类保险？如有，请告知：

保险公司名称保险期间

（1）年月日- 年月日

（2）年月日- 年月日

（3）年月日- 年月日

是否向保险人要求扩展保险责任？□是/□否

如是，请说明扩展保险责任的条款名称和保障内容。

12.参加社会（医疗、工伤）保险情况：

三、投保需求

1.保险期间：自年月日时起至年月日时止

2.赔偿限额：

2.1

2.2 每人赔偿限额：

□按工资投保（单位：月数/元）

□按限额投保（单位：元）

3.免赔额：

每人每次事故免赔额元或实际发生医疗费用的％，二者以高者为准。

4.费率及保险费：

□按工资投保：

□按限额投保：

.5.若扩展投保附加疾病医药保险，请填写以下信息：

5.1

5.2指定医院：

6. 保单保费总计：

大写：（小写：）

7.附加条款：

8.备注：

9.付费日期：

投保人应于年月日（含）前支付全额保费。

10.争议处理方式：

□诉讼

□仲裁仲裁地：

四、雇员清单

投保人签章：

法定代表人（负责人）

年月日