医院感染核心制度

医院感染管理核心制度

医院感染管理组织建设及责任制度

医院感染培训制度

重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理

医院感染病例监测、报告与控制制度

医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度抗菌药物临床应用管理制度

环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度

消毒隔离制度

消毒药械管理制度

一次性使用无菌医疗用品管理制度

手卫生管理制度

无菌技术操作规范

医疗废物管理制度

医务人员职业卫生防护制度

医院感染质量控制与考评制度

多重耐药菌医院感染预防与控制制度

心血管内科医院感染组织建设及责任制

一、心内科医院感染管理小组

组长：

副组长：

监控医生：

监控护士：

二、科室医院感染管理小组职责

1. 监督检查本科室院感管理的各项工作，降低本科室院感发病率；

2. 督促本科室医护人员对院感散发性病例、《传染病防治法》按要求登记及报告；

3. 发生流行、爆发病例时，立即按要求向医院感染管理科报告。

4. 督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。

5. 监督检查本科室抗菌药物使用情况。

6. 组织和参加医院感染的培训。

7.监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

三、科室院感管理监控员职责

1. 在医务处和医院感染管理科的指导下，做好本科院感的监控工作，积极向院感科，护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议；

2. 负责对本科医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的教育工作；

3. 督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实；

4. 及时发现患者中发生的医院感染，积极协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%，减少迟报，杜绝漏报；

5. 协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养；

6. 定期协助院感科人员对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体表面的监测；定期对工作人员的手（按总人数不少于50%）采样检查一次。

7. 定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用情况进行检查；

心血管内科医院感染知识培训制度

1. 积极参加医院感染管理科组织的各种院感染知识和制度的培训；

2. 参加医院感染管理科组织的院感相关知识考试，考试成绩与科室年度考核挂钩；

3. 组织科内有关手卫生、无菌技术操作规范、医院感染制度、抗菌药物应用及管理制度等知识的培训；

4. 对新上岗人员及轮转进修实习人员进行医院感染知识培训。

5. 依照有关规定，科室工作人员每年接受培训不少于6学时。

重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理制度

1. 监测重点环节、重点人群与高危因素是规避医院感染爆发风险的重要内容；

2. 本科室重点环节：

感染源：多重耐药患者，反复呼吸道、消化道、泌尿道感染的患者，

感染途径：接触，空气、飞沫等

易感人群：高龄患者（年龄大于75岁），昏迷患者，长期卧床患者，多器官衰竭、免疫力低下患者，中重度心衰患者，急性心肌梗死患者，糖尿病患者，营养不良患者，大量应用抗生素患者以及永久/临时起搏器植入患者，冠脉介入手术患者，体内/静脉置管（如导尿管等）患者等。

2. 本科室重点人群：同易感人群。

3. 本科室高危因素：、

心血管内科医院感染病例监测、报告及控制制度

1.本科医院感染病例实行监测、登记、报告等相关制度，并建立相关档案、记录和登记本；

2.对所有住院病人进行医院感染监测，为医院感染控制工作提供科学依据；

3.医院感染病例由经治医师进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测，检测率≥100%；

4. 医院感染病例明确诊断后，经治医师应及时向本科医院感染管理小组报告，并于填写“医院感染病例报告卡”（24小时内），报告医院感染管理科，及时书写病程记录和填写登记本，同时在病历感染调查表相应位置填写医院感染疾病名称；

5.对疑似医院感染的病例，应经治疗小组作进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记录，讨论后能确定诊断的按本制度第4条的规定进行报告。讨论尚不能确定的，经本科医院感染管理小组上报医院感染管理委员会，由委员会组织有关专家研究、分析、确定；

6.科室医院感染管理小组在医院感染管理科的指导下，定期对医院感染发生状况进行调查、统计，分析，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施；

7.发现以下情形时，应当于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

① 5例以上疑似医院感染暴发；

② 3例以上医院感染暴发。

8.发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

①10 例以上的医院感染暴发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

医院感染突发暴发及医院感染突发事件监测、上报和控制制度

1.积极配合医院感染突发事件处理领导小组、医院感染管理科布置的各项工作；

2.科室一旦出现医院感染流行或暴发趋势或污染源泄露等紧急情况时，应立即报告医院感染管理科；

3.配合医院感染管理科进行感染因素，对感染病人及周围人群进行流行病学调查；

4.配合感染科查找感染源，对感染病人、感染环境及物品、密切接触者、可疑传染源、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

5.配合感染科制定和组织落实有关的控制措施：包括对病人的积极治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人；

4.护理组负责组织感染源的隔离与污染物等用品的消毒处理工作，并配合医院对医疗废物的消毒与处理等工作；

6.经调查医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

7.发现以下情形时，应当于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

①5例以上疑似医院感染暴发；

②3例以上医院感染暴发。

8.发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

①10例以上的医院感染暴发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

抗菌药物合理使用管理制度

1.认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，严格遵守抗菌药物使用分级管理制度；

2.抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物；

3.严格掌握抗菌素药物的适应症、毒副反应和用药剂量，制定个体化方案，做好肝、肾功能等监测；

4.力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查及药敏试验，指导用药；

5.抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物；

6.抗菌药物的疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行；

7.避免皮肤粘膜局部用药，以防耐药菌株产生；

8.本科预防用药适用于起搏器植入患者，在麻醉开始时30分钟内使用，疗程3-5天；

9.严格掌握联合用药的原则和指征；

10.加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，并及时修正。

环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度

主要工作是配合院感管理科对环境卫生学以及消毒、灭菌效果的检测工作。

消毒隔离制度

我科病房，CCU应保持每日上下午通风1-2次，每次20-30分钟，不易开窗通风的应使用空气消毒剂（我科暂无）；

病房门窗保持无尘、清洁，任何区域出现血液或体液污染时，即刻使用消毒液擦拭；

不同区域、病室抹布应分开使用，分类放置，病区地面，房间每天均需清洁；

怀疑有医院感染爆发或耐药菌流行时，应使用500/ml含氯消毒剂消毒擦拭，每日2次；医疗器械每天擦拭，仪器（如除颤仪）按钮、操作面板每天应用75%酒精擦拭一次；

患者出院、转科、转院、死亡离开后，对所使用过的床单元应用250/ml氯消毒剂消毒擦拭消毒，必要时紫外线消毒；

医护办公用品（电话、电脑等设施每周使用75%酒精擦拭消毒）、家具等应使用250/ml含氯消毒剂消毒擦拭，一床一巾。

消毒顺序：先清洁区，后污染区。

我科目前可采取的隔离措施：接触隔离，如若需空气、飞沫隔离，及时予院感科沟通，尽可能转入感染科病房。

消毒剂、消毒器械管理制度

1.科室消毒剂，应定点、归类存放，并注明开启日期、失效日期和有效期等。

2.使用时应准确掌握消毒剂和消毒器械的使用范围、方法、注意事项。

多重耐药菌医院感染预防与控制措施

由科医院感染管理小组负责病区内的多重耐药菌感染患者隔离措施的落实情况，做到正确隔离、限制出入、标识清楚、注重防护、清洁消毒、处置废物等环节。

1.在接到微生物室电话报告的多重耐药菌病例后，应及时在“临床科室耐药菌病例登记本”上记录。

2.加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

3.在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间和病人病历应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明接触隔离，提高医务人员的警惕性。

4.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

5.加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

6.严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。医务人员对多重耐药菌感染或定植患者实施诊疗护理操作应安排在最后进行。

7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。8.患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。

9.每日要对多重耐药菌患者进行交班，并在科室交班报告本上体现。

10.转科的多重耐药菌患者，科室间要做好交接工作。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.科室院感管理小组对全科一次性使用医疗用品进行监督管理；

2.科室所用一次性使用医疗用品必须统一从本院物资中心领取，任何人不得自行购入；

3.领取的一次性使用医疗用品，要注意物品的生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等。

4.所有领取的一次性使用医疗用品徐登记帐册，记录领取物品名称、数量、灭菌日期、失效期等。

5.领取的一次性使用医疗用品定点存（阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm）；

6.使用前应检查包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，严禁使用包装破损、失效、霉变的产品。

7.在使用时若发生热原反应、感染等异常情况时，须留取样本，详细记录，报告科室院感管理小组。

8.使用过程中发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用并报告科室院感管理小组、医院感染管理科，协助医院感染管理科留取样本送检并及时报告药品监督管理部门，不得自行处理。

9.一次性使用医疗用品使用后，须按照医疗废物处理制度进行分类、处理，禁止重复使用或流入院外。

手卫生管理制度

1.手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称；

2.科室配有洗手与卫生手消毒设施。设有流动水，非手触式水龙头以及干手纸巾，并应一人一用，避免二次污染，所有病房、病历车、治疗车等配备有速干手消毒剂；

3.遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指；

4.我科医护人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒：

a接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，

b直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

5.科室所有医护人员禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。

6.医务人员遵照七步洗手法进行洗手或卫生手消毒，认真揉搓双手至少1分钟；

7.介入手术手消毒应遵循的原则：a先洗手，后消毒。b不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。

8.定期对医务人员手进行消毒效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

9.手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≦10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应≦5cfu/cm2。

无菌技术操作规范

1.环境要清洁进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，减少人员走动，治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

2.工作人员进行无菌操作时衣帽穿戴要整洁，帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻。

3.物品管理无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4.无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，有效期一周为宜，并按日期先后顺序排放，以便取用。

5.无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌，无菌物品一经使用或过期，潮湿应重新进行灭菌处理。

6.取无菌物操作者身距无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳（镊），不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上。无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可放回无菌包或无菌容器内。疑有污染，不得使用。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

7.进行无菌操时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

8.一物一人一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

医疗废物管理制度

1.本科主任、护士长为科室医疗废物管理责任人，切实履行医院废物管理职责。

2.医疗废物的收集，医疗废物与生活物应分开放置，生活废物桶套黑色袋，保洁人员收集生活垃圾，医疗废物另专人收集。

3.本科根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内，并在容器外贴医疗废物标识。

4.对我科盛装医疗废物包装物或容器应进行检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。

5.盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口严密。

6.包装物或容器的外表被感染性医疗废物时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

7.本科室的各种不同医疗废物禁止混合收集。

8.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物应提交药剂科，并做好记录。

9.对含汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应报告医院感染管理委员会交专门机构处置。

10.使用后的血袋应送至输血科回收，同时科室与输血科做好记录。

11.对医疗废物进行出科登记，登记内容包括医疗废物种类，重量或数量、交接时间。

12.医疗废物处置专职人员进行医疗废物收集时，科室当班人员应详细填写医疗废物标签，双签名，交医疗废物专职人员粘帖与医疗废物袋封口处。

13.禁止医务人员转让、买卖医疗废物。

14.如发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应按《医院医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案》之规定处理。

15.本科所有医护员工徐严格遵守和执行国家各项规章和条例，落实医院、科室的相关规定，出现差错和事故时，责任人承担相应的责任。

医务人员职业暴露防护制度

职业防护原则

1．基本防护

防护对象：本科所有医护人员（包括实习医生、护士，进修轮转医师、护工等）。

着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

2．加强防护：

防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医务人员，接触多重耐药菌感染患者的医护人员。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度加用防护用品，如隔离衣、外科口罩、鞋套、手套等。

3、严密防护：

防护对象：进行有创操作，如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作的医护人员。

防护要求：在加强防护的基础上全方位防护，应使用面罩、呼吸防护器。

基本预防控制措施

1．医务人员要严格遵守操作规程，增强自我保护意识，掌握常见防护技术，减少职业危害。

2．遵照标准预防的原则，在接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

（1）在接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等时戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）有可能发生血液、体液喷溅时，应戴防护面/口罩，穿隔离衣等。

（3）进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（4）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时须戴双层手套。

3．在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

4．严格执行手卫生规范。

5．对拟行心血管介入患者，手术前及输血前患者必须严格进行免疫系列检查，对对于HIV 等传染病抗体阳性的患者，应做好防护工作，同时相关人员要保护患者隐私。

发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理

1．用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2．如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

3．受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4．发生艾滋病病毒的职业暴露后，及时想院感科和医务科报告，以对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，确定是否预防性用药，或制订具体的预防性用药方案。

5、发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理。

四、报告、体验和随访

1．职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快报告科室院感管理负责人(科主任或护士长)；

2．职业暴露当事人填写《医院职业暴露事件登记表》，由科室院感管理负责人签字后送交医院感染管理科。

3．依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和血源性疾病职业暴露防护处置流程(见附件)，医务处对发生职业暴露的当事人立即进行职业暴露评估并确定体检项目和相关治疗，体验科协助实施体检，预防保健科负责对发生职业暴露后的预防用药品和高效价乙肝免疫球蛋白的药品保障及随访。

心血管内科介入诊疗放射安全防护制度

l、放射科X线辐射防护工作由科主任负责，科室指定兼职人员协助科主任做好X线辐射防护工作。

2、放射科工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。科室定期组织对放射科诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查。

3、放射诊断工作人员必须按要求具备相应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。

4、放射科各X线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；放射科诊疗场所必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射科诊疗场所必须配备工作人员和受检者防护用品。

5、在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X线检查室设置告示牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后8周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊断的前提下，摄片、透视、介入治疗等尽可能采用高电压、低电流和小光圈。

6、操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人员不得进入检查室；确实因病情需要，必须陪同检查者，应给予必要的防护用品，陪同人员应尽量远离X线球管。

7、技术人员要严格执行各种放射设备操作规程，确保影像质量，减少废片，避免重复照射。有条件的单位尽可能采用数字化X线检查，减少辐射。

8、放射科工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训；定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。

9.放射工作人员按国家规定实行轮休，疗养等。

医院感染质量控制与考评制度

1.科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及监控医师、护士组成，科主任作为科室医院感染管理第一责任人，要切实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈。

2.科室感染管理小组按照质量标准对本科院感质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施，并做好记录，及时反馈。

3.医院感染质量检查考评结果作为科室进一步质量改进的参考重要条件，同时也将作为科室人员考评的重要条件。