毕业考核复习资料(病史采集)
病史采集
第一节问诊内容
一、一般项目
姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。
二、主诉
为患者本次就诊感受最主要的痛苦（或者最明显的症状或体征），也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
对当前没有症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。如患者主诉可以记录为：“结肠癌术后2个月余，第2次化疗”
三、现病史
指病人从发病开始（主诉中的主要症状）到就诊时的全过程，包括：发生、发展、演变和诊治经过。
1、主要症状的起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；
2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓急方法或加剧因素。如腹痛性质、程度、部位、范围、放射等；
3、主要症状的病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；
4、主要症状的病情发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；
5、主要症状的伴随症状：在主要症状的基础上（根据以上症状初步怀疑是哪种病），需要与本病鉴别的其它疾病的症状是否存在，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问；
6、主要症状的诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等。
简言之，在询问诊治经过时的顺序是：就诊时间→就诊地点（如“当地医院”）→辅助检查名称→诊断为？→用药物?（或非药物?）治疗手段→主要症状演变情况（加重？减轻？又出现新的症状？）
7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。
四、既往史：要特别关注与目前所患疾病有密切关系的情况！
1、过去健康状况及患过的疾病；
2、传染病史及传染病接触史；
3、外伤及手术史；
4、预防接种史；
5、过敏史。
五、系统回顾：
用以作为最后一遍搜集病史资料，避免遗漏内容！实际应用时，可在每个系统询问2至4个症状，如果有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状；如为阴性，可以过渡到下一个系统的询问。
①头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声嘶等；
②呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛、与肺结核患者密切接触史等；
③循环系统：心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿、心脏病、风湿热病史等；
④消化系统：食欲减退、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血、黑便、便秘、黄染；
⑤泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓、血尿、尿量改变、尿的颜色改变（洗肉水样或酱油色）及清浊度、尿失禁、水肿、腰痛、肾毒性药物应用史、化学物质或有毒物质接触史、性病接触史；
⑥造血系统：头晕、眼花、乏力、皮肤粘膜苍白（或紫癜、瘀斑、血肿）、黄染、反复鼻出血（牙龈出血）、骨骼痛、化学物质（或有毒物质或放射性物质）接触史等。
⑦内分泌系统及代谢：畏寒怕冷、多汗怕热、、多饮、多尿、多食、乏力、视力障碍、显著消瘦或肥胖、口干、闭经、第二性征改变等；
⑧神经精神系统：头痛、记忆力或智能减退、失眠、抽搐、瘫痪、惊厥、语言障碍、意识障碍、性格改变、精神状态等。
⑨肌肉骨骼系统：关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位、痉挛萎缩，关节肿痛等；
六、个人史
1、社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；旅游情况，有无疫水疫区接触史
2、生活习惯及嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯（多盐多油）、烟酒嗜好程度及用量和年限、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；
3、职业和工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业，对工业毒物、粉尘及放射性物质的接触情况及时间；
4、冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎、梅毒等。
七、婚姻史
包含是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。
八、月经史
包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他形状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。
九、生育史
包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况。
十、家族史
包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况；已亡直系亲属的死因、年龄；有无家族性遗传病，如糖尿病及心血管疾病等。
第二节各科病史采集考核要点
一、内科病史采集考核要点：
1、问诊过程中：具体内容同上所述。但在采集病史前要对患者做自我介绍；解释目的，争取患者积极配合。采集病史结束后，向患者简单交代注意事项及健康教育。
2、初步诊断：根据询问出来的现病史特点推出，不要凭第一印象；有些疾病可能被要求描述特征性体征。
3、进一步诊疗计划：基本常规检查、特异性的生化和影像学检查、确诊方法、药物治疗原则。
二、外科病史采集考核要点：
基本同“内科”。注意在外科病史采集考核时，回答“进一步诊疗计划”这一考点时，要包含病理确诊方法、非手术治疗措施、手术前准备、手术时机、手术方式等。
三、妇科病史采集考核要点：
妇科病史采集，除与内科病史相同处外，主要应询问有关妇科疾病的特殊病史。有以下注意点：
1、既往史既往身体健康情况，曾患何种疾病，特别是妇科疾病与诊治情况，有无过敏史。
2、月经史初潮年龄、月经周期、经期日数、月经量及颜色、有无血块与痛经。常规询问末次月经日期（为行经的第1天）。如经量异常，还应问清前次月经日期。绝经年龄及绝经后情况。
3、婚姻史初婚或再婚年龄，对方健康情况，是否近亲婚配。
4、生育史胎次、产次、自然或人工流产次数与时间。每次妊娠与分娩的情况，婴儿出生状况，末次分娩日期，现存子女数。产后或流产后有无出血、感染或其他并发症。采用
何种避孕或绝育方法及时间。
四、产科病史采集考核要点：
采集产科病史，除与内科病史相同处外，主要应询问有关产科疾病的特殊病史。有以下注意点：
1、现病史：产科主要症状及问病史中应注意之要点：
常规询问月经史、尿妊反应阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有无B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。特别注意以下症状：
（1）腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等。
（2）阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状。
（3）阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状。
（4）血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过。
（5）血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过。
2、月经婚育史：初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。丈夫健康情况、遗传病等。
3、个人史、家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。
五、儿科病史采集考核要点：
1、一般项目：年龄对评估小儿发育、疾病诊断以及治疗用药量具有重要意义。初生儿应记录分娩时刻，1个月内写天数，1岁内写几月几天，1岁以上写几岁几月。如2岁7个月记为岁。
2、主诉（代主诉）：病儿就医最主要症状，体征及经过时间。主诉多于一项者，则按先发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉不能超过20个字。
3、现病史：主要包括病因（诱因），主要症状及伴随症状出现时间与特点，入院前治疗情况和病后的一般情况等
4、个人史（3岁以下应该详细询问）：包括出生史：第X孕、第X产，是否足月，产程、难产、顺产、手术产。在XX医院出生，生后一般情况（哭声强弱、有无窒息、发绀、惊厥、黄疽、出血等），出生体重，胎粪排出情况等；喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）。
奶量，喂养次数，何时断奶，添加辅食时间，种类、用量和方法。小儿吸收消化情况如何，如为年长儿应询问饮食习惯、食谱、食欲及大便情况。如为营养性疾病者应更详细询问；生长发育史：体重增长情况（颇速、尚可、不增、渐减）、何时能抬头、独坐、爬行、站立、举步、出牙、说话等。在校读书成绩如何？如为生长发育异常者应更详细询问；预防接种史：何年何月接种过卡介苗、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、乙型肝炎、乙型脑炎疫苗，接种次
数？服食脊髓灰质炎减毒活疫苗型号及次数等。接种时是否出现反应及最近一次的接种时间。
5、既往病史：平素身体是否健康，何时曾患过什么疾病，有否与现病相同或类似症状？有否传染病接触史，接触时间？曾否住院治疗，住院地点，出入院时间及出院诊断？
6、家族史：父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲生产史，有无流产及死胎，和孕期及分娩情况。家人中有无结核或其他传染病者。有无家族性遗传性疾病、精神病和过敏性疾病史。同胞的健康情况（死亡者应询问死因及死亡时间）。家族经济及居住环境等。询问病史时注意使用通俗的语言但记录要用医学术语，注意不要诱导家长，注意病史询问的完整性和科学性。
六、采集病史过程中注意融合人文意识。比如，来时say 声hi，走时say声bye；问诊过程中应该意识到“模拟患者”是处于不舒适的状态下，问诊语言中要有关切的话语，等等。
第三节病史采集思路举例
病史采集思路：
1、找出主诉中的主要症状，思考该症状涉及的系统以及常见病、多发病。
2、对主要症状的特征进行详细的询问（注意现病史七要素），初步得出可能的第一诊断印象。
3、针对并发症及鉴别诊断的询问（绝大多数可能是阴性症状）。
4、系统回顾：依据完整病历中系统回顾的症状询问，避免遗漏。
举例：题目为：简要病史：患者，男，50岁，黑便3天。
思路如下：
1、第一步：从题目中抽取主要症状：黑便。
2、第二步：黑便最可能涉及的系统和疾病：提示可能是上消化道出血，消化系统的疾病。病种包括上消化道出血的病因:肝硬化、消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎等均可导致上消化道出血。依次进行上述相关疾病的问诊，先从问诊方面收集资料，看是否符合相关疾病。
3、第三步：判断有无紧急症状：对循环系统的影响；黑便时间、量、大便性状、大便颜色、大便次数。
4、第四步：消化系统疾病除了黑便，还需要询问其他症状。如呕血、腹痛、里急后重等,出血的并发症贫血等。
5、第五步：其他相关病史的考虑：肝硬化，患者可能有乙肝病史、服药史、酗酒史，还可能会有肝功减退的症状：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、男性乳房发育等；门脉高压的症状体征：腹水、脾大等。消化性溃疡，患者则可能有服用药物或刺激性食物病史，如饮酒史等；可能会有胃灼热、反酸、恶心、呕吐、规律性腹痛、周期性发作等表现；还会与饮
食有关。上消化道肿瘤，则可能会有消瘦、乏力、贫血，以及肿瘤压迫的相关症状：进食困难、咳嗽、气短等。糜烂性胃炎也可能有服用药物史或进食刺激性食物病史，如饮酒等，也可能会有胃灼热、腹痛、恶心、呕吐等症状。
6、第六步：再次核实患者提供的重要信息。
7、第七步：问诊结束，感谢病人的合作。简单说明下一步对病人的要求，下一步的处理计划。
8、最后，根据考试要求，还要回答考官关于诊断及下一步处理的提问。
第四节各科常见病与多发病
内科：
1.消化性溃疡并消化道大出血
2.肝硬化
3.急性胰腺炎
4.慢性肾衰
5.尿路感染
6.缺铁性贫血
7.白血病
8.再生障碍性贫血
9.甲亢10.糖尿病11.类风湿关节炎12.系统性红斑狼疮13.血小板减少性紫癜14.高血压（含心功能不全）15.肺结核16.COPD（含呼衰）17.支气管哮喘18.肺炎19.冠心病（心绞痛、心肌梗死）20.肾小球肾炎（急性）21.淋巴瘤22.溃疡性结肠炎23.肾病综合征24.原发性肝癌25.支气管肺癌26.心脏瓣膜病（二尖瓣、主动脉瓣狭窄、不全）27.中毒（有机磷中毒）
外科：
1.甲状腺肿物
2.阑尾炎（含急性腹膜炎）
3.胆石症
4.结肠癌
5.肠梗阻
6.肺癌
7.腹外疝
8.腹部闭合性损伤12.肝癌13.急性肾盂肾炎（并结石）14.泌尿系结核（肾结核）15.骨肿瘤合并骨折16.消化性溃疡并穿孔（胃癌）17.前列腺增生（含急性尿潴留）18. 肺癌1
9.食管癌20.颅脑外伤21.腰腿痛（腰椎间盘脱出症）22.直肠癌23. 输尿管结石24、急性胆囊炎25乳腺癌；26.肠梗阻27.膀胱癌28.急性胰腺炎29胰腺癌30.骨关节结核31.骨髓炎32.肾脓肿33.肾肿瘤34.AOSC
妇产科：
1.子宫肌瘤
2.妊高征
3.异位妊娠（流产型或破裂型）合并休克
4.宫颈癌
儿科：
1.支气管肺炎（合并心衰）
2.腹泻（含脱水、电解质紊乱）
3.新生儿黄疸（溶血性黄疸、胆红素脑病）
4.营养性贫血
5.风湿热
6.肾病综合征
7.急性肾炎
8.佝偻病
第五节病史采集练习题
附：病史采集评分标准（仅供参考）
按《广州医学院临床医学本科毕业考核方案》要求，病史采集11分钟内完成，总分值15分。具体计算为：第一部分+第二部分+第四部分=100分，第三部分问诊技巧倒扣分，倒
扣最多不超过10分。得出总分后，再由百分制折算为15分制。
第一部分：问诊内容（85分）
1.现病史（70分）：
1）主要症状的起病情况与患病时间（10分）
2）主要症状的特点：主要症状出现的部位（5分）、性质（5分）、持续时间（5分）、程度（5分）、缓急方法（5分）或加剧因素（5分）。如腹痛性质、程度、部位、范围、放射等。3）主要症状的病因与诱因（5分）
4）主要症状的病情发展与演变（5分）
5）主要症状的伴随症状（5分）
6）主要症状的诊治经过（10分）
7）病程中的一般情况（5分）
2.相关病史（15分）
1）既往史：要特别关注与目前所患疾病有密切关系的情况！过去健康状况及患过的疾病；传染病史及传染病接触史；外伤及手术史；预防接种史；药物、食物过敏史。（5分）
2）个人史：社会经历、生活习惯及嗜好、职业和工作条件、冶游史（5分）
3）婚姻史、月经史、生育史、家族史（5分）
第二部分：下一步诊疗计划？（10分）（其中，初步第一诊断5分，检查及治疗5分）
第三部分：问诊技巧（10分）：如果问诊过程中，存在：①条理性差，不能抓住重点；②没有围绕病情询问；③问诊语言不恰当；④暗示性问诊。每项适当扣2.5分。
第四部分：自我介绍，询问患者姓名、年龄等一般情况（5分）
练习1：主诉：男，60岁，反复头晕、头痛4年，加重3天。可能的诊断：高血压
评分要点：
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）主要症状及起病时间：反复头晕、头痛4年，加重3天
（2）有无又诱因：情绪激动、精神紧张、劳累时易发
（3）头晕、头痛的性质、特点、缓解方式
（4）有无伴随症状及有鉴别意义的阴性形症状：有无恶心、呕吐、心悸、气促、耳鸣、眼花、视物模糊等
（5）精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化情况
2、诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过那些检查？
（2）治疗情况如何？
二、相关病史
1、药物过敏史
2、与该病有关的其它病史：既往有无糖尿病、高脂血症史
练习2：主诉：男65岁，反复心前区疼痛2年，再发10分钟。可能的诊断：冠心病、心绞
痛
评分要点：
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）主要症状及起病时间：反复心前区疼痛2年，再发10分钟
（2）有无又诱因：情绪激动、精神紧张、劳累时易发
（3）疼痛的性质、部位、持续时间、缓解方式：胸部紧束、压迫感，休息或含服硝酸甘油可缓解，疼痛持续3-5分钟
（4）有无伴随症状及有鉴别意义的阴性症状：疼痛有无放射、与呼吸有无关系、有无恶心、呕吐、心悸、气促、咳嗽、夜间阵发性呼吸困难等
（5）精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化情况
2、诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过那些检查？
（2）治疗情况如何？
二、相关病史
1、药物过敏史
2、与该病有关的其它病史：既往有无糖尿病、高血压、高脂血症史
练习3：主诉：男，20岁，发作性咳嗽、咳痰、喘息8年。可能的诊断：支气管哮喘
评分要点：
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）每次发作有无诱因：如油烟、油漆等刺激性气味
（2）咳嗽、咳痰、喘息出现的时间、节律，如凌晨或夜间为甚
（3）痰的性状、颜色和量
（4）是否有明显的缓解期
（5）是够伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间阵发性呼吸困难
（6）饮食、睡眠、二便、体重变化情况
2、诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过那些检查？
（2）治疗情况如何？是否经过规范治疗
二、相关病史
1、食物药物及其他过敏史
2、与该病有关的其它病史：过敏性鼻炎
3、家族史：有无支哮史
练习4：主诉：男，65岁，反复咳嗽、咳痰20年，气促2年，加重1周。可能的诊断：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）有无诱因：如受凉、感冒、天气变化等
（2）咳嗽的性质时间、节律，音色
（3）痰的性状、颜色和量和气味
（4）咳嗽、咳痰每年累计的时间
（5）气促的程度及进展经过，是否与活动后有关，如上楼，走平地快时
（6）是否伴有畏寒发热。、潮热盗汗、胸闷胸痛、咯血、腹胀、浮肿
（7）饮食、睡眠、二便、体重变化情况
2、诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过那些检查？（胸片、肺功能）
（2）治疗情况如何？是否经过规范治疗
二、相关病史
1、食物药物及其他过敏史
2、与该病有关的其它病史：有无吸烟及吸烟量、时间、已戒烟时间
练习5：主诉：男，39岁，反复上腹胀痛2月，呕吐2周。可能的诊断为：胃十二指肠溃疡合并幽门梗阻
评分要点：
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）呕吐时间，次数以及腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量
（2）诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）
（3）发病后进食、睡眠、二便及体重改变情况
（4）是否有明显的缓解期
（5）是够伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间阵发性呼吸困难
（6）饮食、睡眠、二便、体重变化情况
2、诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过那些检查？（胃镜、上消化道造影）
（2）治疗情况如何？是否经过规范治疗
二、相关病史
1、食物药物及其他过敏史
2、与该病有关的其它病史：有无胃肠肝胆疾病史
3、个人史：有无进食不规律
练习6：主诉：男，63岁，上腹隐痛不适2月，呕血1天。可能的诊断：胃癌
评分要点：
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混
（2）隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关
（3）是否伴有食欲不振、消瘦、乏力或低热
（4）饮食习惯、二便、体重变化情况，有无黑便史
2、诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过那些检查？
（2）治疗情况如何？是否经过规范治疗
二、相关病史
1、溃疡病和胃肠疾病史
2、肝胆胰等上腹部脏器疾病是史
3、用药情况及药物过敏史
练习7：主诉：女，28岁，心悸、多食、消瘦3月，加重1周。可能的诊断：甲亢
评分要点：
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）心悸的特点史持续性的，还是发作性的，发作时间、诱因、心悸的变化
（2）多食的特点：进食量，加餐情况
（3）体重下降情况
（4）其他伴随症状：怕热，多汗、急躁、易怒，手抖
（5）鉴别的症状：夜间阵发性呼吸困难，多饮、多尿
（6）睡眠、二便情况
2、诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过哪些检查？
（2）治疗情况如何？
二、相关病史
1、甲亢家族史
2、药物接触史和过敏史
练习8：主诉：女，66岁，多饮、多尿、多食、消瘦7年，头痛4年，下肢浮肿半年。可能的诊断：2型糖尿病
评分要点：
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）每日饮水量多少，尿量多少，多尿与饮水的关系
（2）多食的特点：饭量，加餐情况，和以前相比增加了多少
（3）体重下降多少
（4）头痛的特点：部位、性质、程度、发生和持续时间，有无其他伴随症状：头晕，呕吐（4）睡眠、大便的变化情况
2、诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过哪些检查？
（2）治疗情况如何？
二、相关病史
1、糖尿病家族史
2、药物接触史和过敏史
练习9：主诉：男，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周。可能的诊断：慢性再生障碍性贫血
评分要点：
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）头晕、乏力的程度，有无进行性加重
（2）是否伴有发热、发热程度，感染部位及程度
（3）皮肤、粘膜出血程度，有无内脏出血
（4）有无头痛、骨关节痛，有无视力改变及皮疹结节
（5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况
2、诊疗经过
（1）发病后诊治的情况
（2）血象和骨髓象检查结果
二、相关病史
1、理化毒物的接触史
2、家族遗传疾病史
3、药物接触史和过敏史
练习10：主诉：男，39岁，发热，伴全身酸痛半月，加重伴出血倾向1周。可能的诊断：急性白血病
评分要点：
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）全身酸痛的程度、诱因，有无头痛、骨关节痛
（2）发热程度，有无感染，感染的部位及程度
（3）皮肤、粘膜出血程度，有无内脏出血
（4）有无头痛、骨关节痛，有无视力改变及皮疹结节
（4）饮食习惯、二便、体重变化情况，有无黑便史
2、诊疗经过
（1）发病后诊治的情况
（2）血象和骨髓象检查结果
（3）细胞化学、免疫学和染色体基因的检查
二、相关病史
1、理化毒物的接触史
2、家族遗传疾病史
3、药物接触史和过敏史
练习11：简要病史：女性，31岁，右下腹局限痛伴恶心1天。本例病人患急腹症，可能是急性阑尾炎，请据此采集病史：
一、现病史：根据主诉及相关鉴别询问
（1）腹痛性质（隐痛还是剧痛、阵发性或持续性，是否放射等），有无转移性痛。
（2）是否伴有发热，如有则进一步询问发热规律和体温。
（3）发病以来大便及月经情况，有无腹泻或月经异常情况。
（4）有无类似发作史，以了解是否慢性病变急性发作。
（5）诊疗经过：①其他科室诊疗情况，如内科和妇产科。②血、尿、便常规检查结果，以协助诊断与鉴别。
二、相关病史
（1）胃肠道病史。
（2）尿道结石史。
（3）妇科病史。
询问此三项均为了与相应疾病鉴别。
练习12：简要病史：男性，40岁，腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便2天。可能的诊断：肠梗阻
一、现病史：根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因：有无腹部手术史、外伤史等。
（2）腹痛起始部位、性质、呕吐物的性质。
（3）腹痛时腹部情况如何。
（4）伴随症状：有无全身中毒症状。
（5）诊疗经过：①是否到医院就诊，做过哪些检查。②治疗情况。
（6）二便、饮食、睡眠、体重。
二、相关病史
（1）是否有药物过敏史。
（2）与该病有关的其他病史，有无类似发作，有无胃肠疾病，有无肠蛔虫病。
练习13：简要病史：女性，49岁，因“阴道流血2个月”入院。可能的诊断：宫颈癌
病史：
患者2个月前出现不规则阴道流血，开始量少，时有时无，伴阴道分泌物增多，水样，
腥臭味，1个月前阴道流血略增多，每天用卫生巾1-2片，伴腰酸，疲乏，头晕，无发热，无腹痛，无恶心呕吐，无尿频，尿急，无接触性出血。2天前阴道流血明显增多，如经量，伴血块，外院行彩超检查提示“宫颈增大，并实性局灶性病变，考虑宫颈癌”，遂来我院门诊就诊，收入院进一步治疗。近来纳好，睡眠佳，二便正常，体重无明显改变。既往史：一向体健。“甲亢”20多年，服药治疗，治愈。2005年梅县医院行双侧卵巢囊肿剔除术，病理不详。无肝炎，结核等传染病史，无高血压、心脏病、糖尿病，肝肾病史。无外伤史。无药物过敏史及输血史。个人史：不嗜烟酒，否认冶游史。月经史：16 5-6 /30 2006年绝经，经量中，无痛经，白带无异常。已婚。孕2产2流0，顺产2，无采取任何避孕措施。家族史无特殊。
练习14：主诉：男，2岁3个月，排稀烂便4天发热1天。可能的诊断：小儿腹泻
一、现病史
1、主诉及相关问诊
（1）起病情况
时间、原因（不洁饮食史、喂养习惯改变、辅食添加、更换奶粉等、近1周有无上感史、接触者共同生活者有无类似表现）
（2）大便次数性状
大便次数、大便性状①烂便、水样便、蛋花汤样便②颜色（黄色、暗红色、果酱样、血水样）③气味④量⑤有无黏液脓血
（3）发热：起病时间、热峰、热型伴随症状（畏寒、寒战、皮疹、抽搐等）
（4）有无脱水表现：烦躁（哭闹）不安、眼泪多少、尿量多少、口唇皮肤干燥
（5）腹泻伴随症状5分：腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等
（6）腹泻加重、缓解因素
（7）精神、胃纳、睡眠、体重
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊，做过哪些检查与治疗
（2）治疗情况如何
二、相关病史
1、个人史：支肺炎
2、既往史：腹泻病史、传染病史、外伤手术史、输血液制品史、食物/药物过敏史
3、家族史
练习15：主诉：男，1岁2个月，咳嗽咳痰1周，发热2天，气促半天。可能的诊断：支气管肺炎
一、现病史
1、主诉及相关询问：
（1）起病时间、诱因、咳嗽的性状（干咳、湿咳）、程度（单声偶咳/连声咳/频咳）、咳嗽时间规律、咳嗽加重因素（冷空气、体位、运动等）、咳嗽的音色
（2）痰的性质及量（痰的颜色、性状、量、气味）/未能咳出（痰鸣音）
（3）发热：热峰、热型伴随症状（畏寒、寒战、皮疹、四肢关节肌肉疼痛、抽搐等）（4）气促：出现时间与咳嗽关系、程度、是否伴唇周发绀、喘息
（5）全身症状：精神状态、烦躁（哭闹）不安、呕吐、腹泻等
（6）咳嗽加重、缓解因素
（7）精神、胃纳、睡眠、体重
2、诊疗经过：
（1）是否到医院就诊，做过哪些检查
（2）治疗情况如何（用药效果如何、症状是否缓解）
二、相关病史
1、个人史：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史
2、既往疾病史：支肺炎、TB史、喘息史、过敏史（湿疹、皮肤过敏史）、传染病史、手术外伤史、输血史、食物/药物过敏史
3、家族史
练习16：简要病史：女，36小时，因“皮肤黄染1天”入院。可能的诊断：新生儿黄疸。病史：
患儿系其母G1P1，孕37+2周，胎膜早破16小时顺产出生，羊水清，出生体重2.8kg，生后阿氏评分1分钟、5分钟、10分钟均为10分,生后12小时开始出现皮肤黄染，进行性加重，口服药物退黄效果不理想，为进一步治疗由爱婴区转入。患儿反应好，胃纳欠佳，每次吃奶量约20多毫升，每5－7小时进食1次，大小便正常，无排白陶土样便。否认“G-6-PD 缺乏症”的家族史”，怀疑父亲患“地中海贫血”。母亲孕1＋月时感冒1次，当时不知道已怀孕，自服感冒药、消炎药。孕期定期产检，无异常。（注意鉴别新生儿ABO溶血病）
练习17：女孩，1岁10个月，呕吐、腹泻3天
练习18：女性，30岁，转移性右下腹疼痛12小时来急诊
练习19：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院
练习20：女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院
练习21：男性，55岁，工人，因胸骨后持续行疼痛3小时急诊入院
练习22：男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年、加重1周来诊
练习23：女性，26岁，工人，因面色苍白、乏力、头晕半年余，最近加重，伴心悸半个月来诊练习24：男性，40岁，干部，因10天来发烧伴出血倾向来诊
病史采集万能公式
病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。 （3）伴随症状 （4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析指导模板: 本例初步诊断：（要写全） 1. xxx 2. xxx 诊断依据： 1、病史 2、体检 3、辅助检查 鉴别诊断 1、xxx 2、xxx 3、xxx 进一步检查 1、进一步确诊该病所应完善的检查 2、排除该病所做的检查 3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等） 治疗原则 1、一般治疗 2、病因治疗 3、对症治疗 4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附： 呼吸系统诊断公式： 1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、肺炎 （1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞 （3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症） （5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影 3、结核病 （1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
病史采集例题(试题与答案)
病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)
临床医师资格考试第一站(病史采集)范文
****年医师资格实践技能考试 临床第一站 （考官用） 临床医师 国家医学考试中心 ****年*月
实践技能考试病史采集例题选登 资料来自国家医学考试中心 试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分 ②影像学诊断情况1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史1分
②胆道疾病史1分 ③药物过敏史1分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分 (二) 没有围绕病情询问-0.5分 (三) 问诊语言不恰当-0.5分 (四) 暗示性问诊-0.5分 试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：左膝骨关节炎 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分 ②有无关节功能受限及程度2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声 或磨擦感2分 ④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分
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病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）-2、诊疗经过 1）、是否到医院看过曾做过哪些检查 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤 2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系） 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2010执业医师技能考试150题病史采集及病例分析全部答案
1 号题第一站：病史采集：男， 21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。（p16）急性阑尾炎引起腹痛 一现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素 （2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（ 5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（ 6）发病以来饮食、睡眠和体重变化 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？ 二、相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史 3、有无烟酒嗜好 4、有无肿瘤等遗传家族史 病历分析是十二指肠溃疡。 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、慢性胃炎 2、慢性胆囊炎 3、胃癌 4、功能消化不良 三、进一步检查 1、胃镜或钡餐造影 2、 B 超 四、治疗原则 1、一般治疗 2、质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物 3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI 或胶体铋为基础加两种抗 生素的三联治疗方案）第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski 征。基本操作，腹穿。 第三站：正常心电图，右侧气胸。 2 号题病史采集：发热，右颈部包块病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻（ p211） 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳 2、鞘膜积液 3、绞窄性疝 三、进一步检查 1、立位 X 线腹部平片 2、术前血、尿常规检查 四、治疗原则 1、迅速开放静脉、给予抗生素，做好术前准备 2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝 修补术，如发生肠坏死，行肠切除，疝囊高位结扎操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法,吸痰 3 号题第一站：病史采集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤节育环（ p319）一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤三、进一步检查 1、 B 超 2、取环及分段刮宫，送病理检查 3、完善术前化验 四、治疗方案，开腹探查，切除子宫，术后抗贫血治疗 4 号题病史采集：反复发作喘息，加重病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查： B 超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前 10 天服用甲基睾丸酮） 1、病史采集：患者女，37岁，发热，咳嗽，咳痰2天入院。 一现病史
体格检查与病史采集
病史询问（问诊） 病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。 一、病史询问前的准备 1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。 2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。 3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。 二、一般项目询问 1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。 三、主诉 患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。 四、现病史 患者从发病到就诊时疾病的全过程。 1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。 3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。 4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,
这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。 7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。 五、既往史 既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。 六、系统回顾：九个系统 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。 2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。 3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。 4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。 5. 造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。 6. 内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 7. 运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。 8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。 9．免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。
病例分析诊断第一站-病史采集万能模板(大苗版本)
执业医师实践技能考试病史采集模板 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！ 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的
病史采集公式
病史采集公式 一1、病因、诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身状态，即发病后一般状态 5、诊疗经过、病史：包括以下5部分 二、既往史 1、相关病史 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。2006年考试增加了几个症状: 皮肤粘膜出血：考虑白血病、再障、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。 便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等 肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块 病历分析公式 一般会有85个病历供考生选择，病例分析中重点抓分要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。 1．诊断：一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写： （1）慢性支气炎合并感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）肺原性心脏病；（4）心功能几级（分级）。 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。 2．诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 3．鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。 4．近一步检查：举几个例子供大家体会一下： 胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移） 心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶。 闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目 （一）体格检查应注意的问题
2021年执业医师考试病史采集
执业医师病史采集 试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 规定：你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关内容 时间：7分钟 诊断：右下肢丹毒 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 依照主诉及有关鉴别询问（8分） ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ②发热状况、详细体温，有无寒战（2分） ③下肢皮肤红、痛特点，如范畴边界与否清晰，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分） ④随着症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤二便、饮食、睡眠状况（1分） 2. 诊断通过（2分） ①与否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②治疗状况如何（1分） （二）有关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病关于其她病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）
（二）没有环绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 规定：你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关内容 时间：7分钟 诊断：风湿性关节炎 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 依照主诉及有关鉴别询问（8分） ①关节疼痛性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分） ②关节外体现：涉及发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分） ③发病前上呼吸道感染病史（1分） ④小关节有无肿痛和晨僵（1分） ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化状况（1分） 2. 诊断通过（2分） ①与否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②治疗状况如何（1分） （二）有关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病关于其她病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）
第二章 病史采集——意识障碍
临床表现 1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但刺激去除后很快又再入睡。 2.意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。 伴随症状 1.发热:先发热，后有意识障碍——重症感染；先有意识障碍，后发热——脑出血，蛛网膜下腔出血等； 2.呼吸缓慢：见于呼吸中枢受抑制。 3.瞳孔散大：脑疝，氰化物中毒等； 4.瞳孔缩小：吗啡类，巴比妥类，有机磷杀虫药中毒等； 5.心动过缓：房室传导阻滞，吗啡类中毒；颅高压，毒蕈中毒； 6.高血压：高血压脑病，脑出血； 7.低血压：休克； 8.皮肤黏膜改变 9.脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等； 10.瘫痪 问诊要点 （一）现病史 1.起病急缓。 2.是否有明确的病因可寻，注意环境及现场特点，意识障碍的类型，程度，进展过程。 3.伴随症状：如有无发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改变等。 4.诊疗经过。 5.一般情况。 （二）其他病史
1.既往史：有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒，精神病史及服药史等。有无头颅外伤史。有无药物过敏史。 2.个人史：注意有无毒物接触史。 3.月经婚育史。 4.家族史。 例题 男性，28岁，突然昏迷半小时送来急诊。 （一）现病史 1.注意患者昏迷的地点，时间及周围环境，注意有无取暖的煤气炉，有无通风不畅的情况，注意周围的药瓶，未服完的药片。 2.注意患者对刺激的反应情况，各深、浅反射特点，肌张力，生命体征特点，直肠、膀胱功能。 3.注意患者伴随症状：有无发热，呕吐，抽搐，气促，心悸，发绀，瞳孔特点，有无脑膜刺激征，血压情况等。 4.诊疗经过，是否行头颅CT。 5.一般情况。 （二）其他病史 1.既往史：既往有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病，有无脑血管意外，有无精神病史和服药史等。有无颅脑外伤史。有无药物过敏史。 2.个人史：有无毒物接触史，有无烟酒嗜好。 3.婚育史。 4.家族史。
执业医师考试,病史采集总结复习进程
执业医师考试,病史采 集总结
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、； 2、主要症状特点：热度、病程、性质（持续性还是间断性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓解因素、有无寒战、 3、伴随症状：结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷、盗汗、消瘦 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）、 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗、治疗是否有效、 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、胸痛部位、范围、性质、（有无放射痛、）程度、持续时间、影响疼痛的因素（体力活动、精神紧张、）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系、 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现、 四、腹痛
1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后、）和进食的关系、和体位关系、 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿、皮肤、巩膜有无黄染、有无月经来潮、 五、关节痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓、病程（演变、）性质（是否游走性、有无红肿热痛、关节畸形、）程度、和天气、活动的关系、 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大、 六、水肿 1、病因诱因： 2、主要症状特点：水肿部位、发展快慢、进展速度、程度、性质（凹陷性、非凹陷性、）有无颜面水肿、何时加重、水肿与月经期的关系、 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿、有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难、有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀、有无长期腹泻、消瘦、体重减轻、近期有无服药史、 七、呼吸困难 1、病因诱因：
病史采集和体格检查
神经系统疾病的病史采集和检查方法 见习要求 1．掌握病史采集，病历书写方法，神经系统检查法。 2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。 3．阅读神经内科专科病历3-5份。 见习学时5学时 见习地点神经内科病房和示教室 见习重点 神经系统病史采集，体格检查及腰椎穿剌术。 见习内容 1．准备脑梗塞病人1例；脑出血病人1例；腰椎穿剌模型1个，腰椎穿剌包1个及相关物品。 2．内容及步骤 （1）大课内容复习（20分钟） 重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容，突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像：意识障碍的分类及检查方法，运动系统检查；肌力、肌张力、共济运动反射检查；深浅反射、病理反射，脑膜剌激征检查；腰椎穿剌术及脑脊液检查；腰椎穿剌术的体位及注意事项。 （2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术（180分钟） 学生分组进病房询问病史及体格检查：以学生实践为主，训练学生接触患者和与患者交流的能力，老师进行询问病史的启发，并注意纠正不正确的体查手法，异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术，并现场讲解适应症，禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。 （3）回示教室结合所看病历讨论、提问（30分钟） 报告病历摘要：以讨论为主，着重培养学生实践与理论相结合，思考问题、解决问题
的能力，注意临床思维方法的培养；请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果；学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；老师讲评并小结当天见习内容：以讲授为主，总结归纳本堂课学习重点，并要求完成一份病例。
第一站病例分析与病史采集
第一站病例分析与病史采集 一、xx1 :测试项目共25项 试题编号 1 ：血压（间接测量法）（18分） （1）检查血压计（ 2 分）； xx: 先检查xx 是否在“0点”。 （2）肘部置位正确（ 2 分）； 肘部置于心脏同一水平。 （3）血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（ 2 分）；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~ 3cm，肱动脉表面。 （4）听诊器胸件放置部位正确（ 2 分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。 （5）测量过程流畅（ 2 分）； 向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~ 30mmHg 后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。 （6）读数正确（ 6 分）；考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考 生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分） （7）提问（3个，由考官任选2个）（2分） ①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？ （1 分） ②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（ 1 分）
③为什么听诊器头不能塞入袖下？（ 1 分） 试题编号2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18 分） （1）眼球运动检查方法正确（ 4 分）； 检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30?40cm，告之病人 头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下 6 个方向的顺序进行。（呈“ H”） （2）对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（ 3 分）。 ②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（ 3 分）。 （3）眼球震颤检查方法正确（ 3 分）。 告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。 （4）眼调节和辐辏反射（ 3 分）。告之被检查者注视检查者手指。检查者手 指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。 （5）提问（ 3 个，由考官任选 2 个）（2 分） ①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（ 1 分）② 两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（ 1 分） ③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（ 1 分）试题编号3：颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查（18 分） （1）颈部淋巴结检查（9 分） ①告之被检查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。（ 3 分）
医师技能考试第一站万能公式
病史采集万能答题公式 PS：所谓万能公式其实并非万能，只在头脑空白时，题目生僻时， 帮助大家理清接诊思路，考试时一定要具体问题具体分析，不能生 搬硬套，切记！！！ 1．现病史——10分 1．根据主诉及相关鉴别询问——8分 （1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）—— 2分（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分 （3）伴随症状（其他23种症状）——2分 （4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分 2．诊疗经过——2分 （1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分 （2）治疗用药情况，疗效如何？——1分 2．既往史——3分 （1）药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2）相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答题注意事项： 1．答题时间紧张，合理分配时间： 2．严格按照格式答题：标题、序号、竖排
3．字迹工整 4．诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统 疾病），否则考官会扣印象分. 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1．急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2．胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食） 3．消化性溃疡病 （1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便（3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体 4．食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5．细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6．溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶（S A SP） 7．急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低
执业助理医师考试病史采集万能模板
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病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其它相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 ****************************************************************************
神经系统疾病的病史采集与体格检
第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 [学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber实验 4．Honer征 二、选择题 A1型题 1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为( ) A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征 E．Schaeffer征 2．膝反射的脊髓反射中枢为( ) A．T12～L1 B．L1～L3 C．L2～L4 D．L3～L5 E．S l～S2 3．下列不属于自主神经检查的是( ) A．皮肤划纹实验 B．角膜反射 C．卧立位实验 D．眼心反射 E．竖毛实验 4．闭目难立(Romberg)征阳性提示( ) A．感觉性共济失调 B．基底节病变 C．小脑性共济失调 D．额叶性共济失调
E．前庭性共济失调 5．浅感觉检查不包括( ) A．触觉 B．振动觉 C．热觉 D．痛觉 E．冷觉 A2型题 1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ) A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D．混合性失语 E．癔病性失语 2．女性，22岁，有癫痫病史，到医院就诊时显示注意力不集中，步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是38mg／L，患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 B．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 D．视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （1-2题共用题干） 男，40岁，脑MRI示右侧内囊区小片脑梗死，现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) A．1级 B．2级 C．5级 D．4级 E．3级 2．患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ) A．锥体系病变时的肌张力增高 B．小脑病变时的肌张力增高 C．多发性神经病时的肌张力增高 D．肌源性病变时的肌张力增高 E．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B1型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B．长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸 1．广泛大脑半球损害可出现( ) 2．桥脑下部损害可出现( )
2016第一站==病史采集==基本记忆点背诵
2016 第一站==病史采集==基本记忆点背诵 简要病史： 男性，30 岁。aa 症状（如：发热）、bb 症状（如：咳嗽）n 天门诊就诊。 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①发病的病因、诱因:有无着凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等 （被人发现的意识障碍需写“周围环境：有无药物、空药瓶、遗书”） ②aa：程度、强度、类型、部位、大小、性状、数量、性质、规律、缓急、频率、时间、加重或缓解的因素。 ③bb： ④aa 和 bb 症状的联系（有些题才写）：是否 aa 症状时 bb 症状加重或者 aa 症状多久后出现 bb ⑤伴随症状：有无 cc、dd、ee...... 2.诊疗经过 ①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、肝肾功能、B 超、CT、心电图等。 ②治疗情况：是否做过治疗和用过药物，疗效如何。 3.一般情况 发病以来（近期）饮食、睡眠、大小便、体重、精神状况。（吃喝拉撒睡重神） 二、其他相关病史 ①有无药物及食物过敏史。（QQ：695132666 空间分享更多） ②与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史，女性月经、婚育史，婴幼 和儿童出生史、喂养史、接种史，手术史，传染病史，冶游史等。 副诊断： 1.低钾血症:血钾＜3.5mmol/L 2.高钾血症:血钾＞5.5mmol/L 3.高血压:病史+收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 4.休克:病史+＜90/60mmHg 5.贫血:病史+Hb＜120（110）g/L（男/女），孕妇＜100g/L 6.肾功能衰竭:Scr＞186μmmol/L 7.急性腹膜炎:腹肌紧张、压痛反跳痛。 一、呼吸系统 1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）=老年人+长期咳痰喘+桶状胸+FEV1/FVC＜0.7。（FEV1/FVC 为第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比）。 慢性肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）。（肺心病前面必须有 COPD 的诊断） 2.支气管哮喘=反复发作性哮喘或咳嗽+满肺哮鸣音+过敏史（可自行缓解，或使用糖皮质激素、氨茶碱后缓解）。 3.支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征或卷发样阴影。干 性支气管扩张=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征。（引流良好，上叶） 4.肺炎=短期咳嗽咳痰+发热+肺部湿啰音+胸片表现。 肺炎球菌肺炎=成人+着凉+高热+口角及鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰。 葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状阴影。 肺炎支原体肺炎=儿童或青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素或头孢无效+胸片浸润影+旅游史。 克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞。 5.肺结核=青年+长期低热盗汗+咯血+抗生素治疗无效+白细胞不高。（抗结核治疗：早期、规律、全程、适量、联合）（QQ：695132666 空间分享更多） 结核性（渗出性）胸膜炎=结核+胸腔积液征（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）
执业医师实践技能病史采集万能答题公式
执业医师实践技能病史采集万能答题公式 一. 现病史—－1０分 １. 根据主诉级相关鉴别询问—－８分 （１）病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)--2分 （2) 主要症状得特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)—－3分 (３) 伴随症状(其她２３种症状)-—2分 （４）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态-—1分 2. 诊疗经过——2分 （1）就是否到其她医院就诊过,做过哪些检查——1分 （2）治疗用药情况,疗效如何?——１分 二。既往史-—3分 (１) 药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 （2) 相关病史（本系统相关疾病与并发症)——２分 另:考官印象分—-2分 病史采集答题注意事项: 1. 答题时间紧张,合理分配时间: 2。严格按照格式答题：标题、序号、竖排 ３. 字迹工整 4。诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病),就是否考官会扣印象分 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 １.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2. 胃食管反流病＝反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食) 3．消化性溃疡病 (1) 胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)＋呕血黑便 （2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便
(3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体 ４。食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5。细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 ６。溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP) ７。急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测?急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低 (1）出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。首选辅助检查B超,确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8。幽门梗阻＝呕吐宿食+振水音 9. 肝硬化＝肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小） 1０、胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性＋Ｂ超强回声光团、声影 12．肝外胆管结石＝夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸) 急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征 13。急腹症 (1)阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛(胀痛、闷痛）+WBＣ↑ (2）肠梗阻=腹痛+吐+胀＋闭+X线(香蕉/液平) 病因:机械性（器质性)与动力性(肠麻痹、痉挛)?血运:单纯性与绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色) 程度:完全性与不完全性?部位:高位(空肠以上，吐胆汁）;低位(回肠末端与结肠,吐物有粪臭) （3）消化道穿孔＝溃疡病史+突发上腹剧痛＋腹膜刺激征+膈下游离气体 (4)异位妊娠=阴道出血+停经史＋下腹剧痛(宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素(+) （5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （６)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛＋下腹剧痛（宫颈剧痛)+脓性分泌物 １４.消化系统肿瘤 (1)胃癌=老年人＋黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 (２）食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期）+进食哽咽敢（早期）
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病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其他相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因：