中医科病历书写要求

通知

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。《侵权责任法》的颁布，提升了病历书写的重要性及医务人员的自我保护意识；《病历书写规范》的实施，对病历书写提出新的要求。

凡来我院中医科、理疗科就诊的病人一律挂号建立门诊诊疗手册，中医科、理疗科不但要按《病历书写规范》客观、真实、准确、及时、完整记载门诊就诊、会诊情况，还要求内容、形式、质量符合要求，如是否体现核心制度的落实等。

中医科病历书写要求附后。

医务科

2011-12-7

中医科病历书写要求（摘抄《病历书写规范（2010版）》）

（一）病史：

病历格式可参照入院病历，一般项目应包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、检验及其他检查，辩证分析及诊断等。

现病史：除按入院病历要求外，应参照中医“十问歌”进行问诊，如问寒热（有无恶寒、发热及其轻重，或发热恶寒，或发热不恶寒，或五心烦热，或恶寒不发热）；问汗（有无、多少、及出汗时间）；问饮食（食欲、食量、喜冷、喜热、口干情况）；问大小便情况（大便有无干结、水泻、黏液、脓血、里急后重等，小便有无黄赤、不爽、尿痛、混浊、或小便清长、频数不禁）；问头痛（有无头痛、身痛、程度轻重、性质如何、有无手足麻木等）；问胸腹（如疼痛部位、性质、游走、固定、喜按、拒按）；问经带（月经周期、量、颜色、血块、是否伴有腹痛、白带颜色、稀稠、有无臭味）。

既往史、个人史、家族史同入院记录。

（二）体格检查：除进行系统体检外，应包括中医的切诊（主要是脉诊），望诊（主要为舌诊）及闻诊（闻声音，闻气味），分别记载于一般状况和五官检查项内，并另列专目如脉象，舌象。

（三）检验及其他检查：入院前及入院24小时内完成有关实验室检查。

（四）中医诊治：有关中医的四诊所得，应采用中医术语描述，以便进行辨证分析。

辨证分析：包括主症、舌象、脉象、分析病因与发病机理、辨证、治疗原则等。

诊断：西医诊断与中医诊断并列，或用西医诊断，中医分型。