护理专业资料记录资料单书写要求与内容
护理记录单书写要求与内容
一、要求
1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录
2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照PIO格式书写；
3、因科室肿瘤晚期患者较多，5天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；
4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；
5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；
6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字。
7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录。
二、住院过程记录中特殊情况的书写说明
1、每日均要进行的护理观察项目
首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。
2、时间性的护理操作
如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。
3、手术前记录
应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。
患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。
手术前记录样例
患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。
患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。
4、手术患者护理记录的内容
内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；
手术护理记录样例
12.12 13:30
患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/853mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。
5、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：
患者血常规回报：RBC：。。Hb:.. 医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
三、需要明确的问题
1、病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。
2、连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。
3、护理措施记录
（1）护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
（2）执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施
（3）合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等
（4）护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑。
（5）帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。
（6）效果记录
效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。
（7）健康教育记录
对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；
（8）请假的记录
病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。
（9）医嘱的记录
长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。
（10）突发事件的发生及处理经过
如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。
（11）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。
部分参考内容如下：
腹腔穿刺
患者今日由主管医生行腹腔穿刺置管引流术，过程顺利，患者暂无不适主诉，已向患者宣教其注意事项，1 引流液首次量不超过2000毫升，2 引流袋不可提高于穿刺点，以防逆行感染。
3 每日晨更换引流袋，
4 保持腹腔穿刺引流管的固定通畅，避免因牵拉管腔造成脱出，如不慎拔出，立即按压通知医务人员。患者表示理解并愿意配合。
发热
患者于12:00测体温38.2，遵医嘱给予冰袋物理降温，效果差，于12:45遵医嘱给予柴胡注射液2毫升肌注，同时给予冰袋物理降温，嘱患者多饮水，避免受凉，保持衣物干燥，于13:30测体温37.6，请下班继续观察体温变化。
骨髓穿刺术
患者今日由主管医生行骨髓穿刺术，过程顺利，患者暂无不适主诉，穿刺处敷料干燥，固定，无渗血，嘱患者穿刺后平卧30分钟，三天内不能淋浴，以免局部感染。患者表示理解并愿意配合。
介入术后
患者今日于12；00由介入室安返病房，术区敷料包扎完好，无渗血，渗液，测体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmhg,足背动脉搏动良好，遵医嘱给予穿刺点砂袋加压6小时并嘱患者术肢制动24小时，交待患者术后进清淡，易消化饮食：如米稀饭，菜粥等。现患者未诉恶心，无呕吐。请各班注意观察患者体温变化及胃肠道反应。
新入
患者于16；00步入病区，首测体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmhg,主诉：淋巴瘤。医嘱：二级护理，普食，完善相关检查，给予入院宣教：1，介绍病区环境。2，介绍主管医生，责任护士，护士长，科主任。3，明日空腹抽血化验。患者表示理解。患者精神及一般情况好。
多西他赛
患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行多西他赛60毫克方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，并给予心电监测，氧气装置备用，测血压，110/70mmhg,化疗药物输注过程顺利，暂无不适主诉，血压维持在100--120/60--85mmhg之间，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项。1 化疗药物可引起可逆性脱发。2 骨髓抑制。3 心脏毒性。4 肾毒性。5 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。
顺铂+替加氟
患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行顺铂1g d1天+替加氟1g d1-4天方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液
给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。 2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。5 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。6 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。
长春瑞宾
患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行长春瑞宾化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。 2 骨髓抑制。3 心脏毒性。4 肾毒性。
瑞白
患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109/L，血小板：151×109/L，今日遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白）皮下注射，详见医嘱单。并给予病房消毒，向患者宣教白细胞低时注意事项 1 减少外出及探视。2 多食高营养饮食。 3 注意保暖，避免感冒。患者表示理解。
锁骨下静脉置管术
患者今日于11:00行锁骨下静脉置管术，过程顺利，锁穿管固定通畅，穿刺点无红肿及渗血渗液，向患者宣教锁穿置管的注意事项：1 每周按时行锁穿换药。2 锁穿处若有红肿及时与护士联系，防止牵拉锁穿管。3 锁穿处不能沾水，不能淋浴。4 术肢不能剧烈运动。5 不能随意调节输液滴速。患者表示理解。
锁穿拔管
患者今日于11:00行拔出锁穿下置管，过程顺利，已给予沙袋加压半小时，局部给予无菌纱布覆盖，固定好，无渗血渗液，已嘱患者三天内局部不能清洗，术肢不可剧烈活动。患者表示理解并愿意配合。
多柔吡星+顺铂
患者于今日行多柔吡星80毫克+顺铂40毫克方案化疗。化疗时给予向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，穿刺部位避免活动。 2 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药7-10天戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水。3胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，每日饮水在2000毫升以上，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。输液顺利未完。患者暂无不适主诉。
奥沙利铂 +替加氟
今日遵医嘱给予患者行奥沙利铂0.2g +替加氟1g 方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。 2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。5 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。6 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，
保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。
异环磷酰胺 +依托泊苷
今日遵医嘱给予患者行异环磷酰胺 2.5g+依托泊苷 0.1g方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗。化疗时给予向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，穿刺部位避免活动。 2 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药7-10天戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水。3胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，每日饮水在2000毫升以上，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。输液顺利未完，套管针固定，穿刺部位无红肿，患者暂无不适主诉。
吉西他滨+顺铂
今日遵医嘱给予患者吉西他滨1.8克+顺铂40毫克方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。 2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。4 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。
膀胱灌注化疗
今日遵医嘱给予患者行吉西他滨1.8克方案化疗及0.9%氯化钠注射液40毫升+注射用丝裂霉素40毫克膀胱灌注化疗，遵医嘱给予患者导尿一次，膀胱灌注过程顺利，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。 2 骨髓抑制。3 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。4 告知患者膀胱灌注后更换体位的注意事项及重要性。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。现输液已完，无不良反应，患者暂无不适主诉。
卡铂
今日遵医嘱给予患者行卡铂方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。 2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。4 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。5 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，已完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。
护理记录单的书写规范
护理记录单的书写规范 一、记录内容 记录内容为患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入水量、各种治疗、处置和用药，患者病情和动态，护理措施和效果，以及特殊检查等。 （一）一般护理记录 1、新入院病人首次护理记录 “首次护理记录”写在书写日期同行居中，内容包括：病人入院时间、平诊、急诊、入院方式、入院时病情、主观资料（主诉）、客观资料（症状、体征）、生命体征、医嘱、护理级别、饮食、主要治疗原则、护理要点（重点观察内容）、护理措施、病人注意事项。有褥疮病人，详细记录、褥疮面积、部位、深度。 首次护理记录均应当班完成，特殊情况下可适当延长，但不超过入院后8小时。 2、一般病人护理记录单 记录病人一般情况（精神、神志、饮食、排泄）、生命体征、主观资料（主诉、症状、体征），根据病情提出预防控制措施并进行效果评价、特殊用药及用药后反应（对护理措施落实情况、效果评价）。 一般情况一级护理1—2天记录一次，二级护理3—4天记录一次，三级护理5 —6天记录一次，病人病情变化随时记录，且具有连续性，护理措施要准确及时进行评价。 3、手术前护理记录
记录患者精神、心理状态、心理护理、术前准备及术前用药。 4、手术护理记录 应记录科别、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、术中所用器械和敷料数量点清，核对巡回护士、器械护士签全名。术中输血应有巡回护士按输血记录标准记录在一般护理记录单中。手术包合格证贴于手术记录单相应位置，（合格证：3M胶带指卡并注明手术包名称、消毒日期、失效日期、打包人）有专用护理记录表。 5、手术后护理记录 回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否顺利、回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血、术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类、有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。 6、术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。 7、转科记录 转科者原科室书写“转科记录”于书写日期同一行居中，内容包括：病情、主诉、体征、请会诊理由、转入科室、离开病房时间。转入科室书写“转入记录”于书写日期同行居中，记录转入时间、科室，其余大致与首次相同。 8、住院不足24小时或死亡病人，应记录相应时间内病情变化， 抢救治疗措施，死亡时间或出院时间。 9、出院小结
护理文书书写规范
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单
护理记录单书写内容及要求
护理记录单书写内容及要求 护理记录单（一般） 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观 动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理 措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的 特点。每个时间段首行记录均空两挌。 （6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施 和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 （10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。 格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措 施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏 项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使 用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
2017年护理文书书写要求规范
护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据
护理记录单的书写规范
护理记录单的书写规范 第一部分护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。 护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求： 住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理记录单书写的书写规范 3、书写频次的要求 病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。 病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。 4、错误修改问题 护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。 护理记录单书写的书写规范 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。 护理记录单书写的书写规范 5、冠签名问题
实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: ①接受进修的时间至少3个月以上。 ②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 第二部分 护理记录单的填写说明 护理记录单的填写说明 1、护理记录单的适用范围 告病危、病重的患者。 病情发生变化、需要监护的患者。 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理记录单的填写说明 2、楣栏内容 科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动，用“→”表示，如5→15 表示5床转至15床。
护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
护理记录簿单书写要求201911
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。 （参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。 （五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签
名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生
护理记录单书写要求总结
护理记录单书写要求总结 1、一般要求： ①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。 ②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。 ③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。 ④护理级别书写次数要求记录 一级护理病人1~2记录一次 二级护理病人3~4记录一次 三级护理病人5~6录一次 如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征 ⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。 2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。 3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。 4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。 5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。 护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如： （1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。 （2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难 （3）发绀后，呼吸衰竭、气胸； （4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。 （5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修 （6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。 （7）发烧病人物理降温均属于护理措施。 6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。 7、记录内容与要求： （1）每日摄入量：包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。 （2）每日排出量：包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。 8、记录方法：严格按照医嘱执行，夜班护士按规定时间（07:00）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。
护理记录书写规范
护理记录书写规范 一、基本要求 （一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。 （二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整 （三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。 （四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。 （五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存 （六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。 （七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。 （九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 二、入院评估 （一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。 （二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。 （三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。 （四）既往史用蓝笔书写 （五）有过敏史、过敏源用红笔书写。 （六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。 睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。 （七）入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。 三、护理记录 （一）每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。 （二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。 （三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科
护理记录单的书写
护理记录单的书写 书写要求 护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。 1、书写内容应当与其他病历资料 有机结合相互统一。避免重复和 矛盾。 2、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、规范 3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、 碳素墨水。 4、护理文书书写应使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名
的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 5、文书书写应规范使用医学术语， 文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 6、护理文书书写过程中出现错字 时，应当用双线划在错字上，保 留原纪录清楚可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 7、按照规定的内容书写，需签名的 记录必须签全名。 8、实习、进修及使用期护理人员书 写的护理记录，应当持有合法执
业证书的带教护士审阅、修改并 签名。 9、护士长有审查修改本科护士书 写护理记录的责任。修改时应当 在原纪录划双横线，并在其上方 注明修改内容、日期，修改人员 签名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写 护理记录的，有关护理人员应当 在抢救结束后6小时内据实补 记。 11、护理文书书写一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。 12、电子版的护理文书，按系统打印
出的格式应用，有电子签名的记 录需手写签名后方可生效。 护理记录单 适用范围：所有患儿入院后填写 记录内容与填写要求： 1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。 2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详见护 理记录单备注栏），意识丧失、 使用镇定药物的患者“意识”栏 内不做标识，在“病情观察及措 施”栏内具体描述。 3，体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：直接在相应的栏内填写相应的
般护理记录单书写样本
一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、
呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以P IO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-ou tcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观 记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求 护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 （一）护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。 （二）护理记录单应有病人姓名、病区（科室）、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。时间记录首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时（分）。” （三）记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 （1）病人的客观病情：包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。记录时间应当具体到分钟。 （2）护理措施：是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 （3）护理效果：是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。
（4）住院病人不同时段的护理记录： ①入院护理记录：是指病房护士对新入院病人的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理评估记录必须在班内完成。a.入院护理评估须记录在入院护理评估单上。入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录，如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反应的表现。对预计住院期短（少于5天）的轻病人，护士不必书写入院护理评估单，但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。b.首次护理记录应书写在护理记录单上，内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容，以及需要向下一班交代的主要事项等。 ②日常护理记录：是指对住院期间病人的经常性、连续性的护理记录，由病房护士记录在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1-2次；遇病情有变化或不稳定时，应每班记录或随时记录；危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人，应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录，记录频次视病情需要而定。 ③手术前后护理记录：是指病房护士对手术前、手术后病人的护理记录。a.手术前护理记录应重点记录病人拟行手术名称、病情和心
一般护理记录书写规定
一般护理记录书写规定（试行） 一、记录的方法及要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 （二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 （三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 （四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。 （六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。三级
护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 （七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。 （八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。 二、记录的内容 （一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。及非凡交代等。 （二）住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 （三）手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征，精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否
医疗护理记录书写规范
包头市九原区医院 医疗护理记录书写规范 一、护理记录书写的基本要求 1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。 2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。 5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。 6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。 7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。 8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。修改应保持原记录清晰、可辨。 10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。 12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 二、各种护理记录单书写要求 （一）体温单 体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。 1、内容： 患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。 2、记录要求： （1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。页码即为住院周数。日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。 （2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间
护理记录单书写规范
护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。 （一）适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》， 危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。 （二）基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。 （三）记录时限与频率要求 1. 病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2 小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。 2. 非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。 3. 对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。 4. 血压的测量频次要求, 并记录在护理记录单上。 QD: 06:00 BID：06:00 14:00 TID：06:00 10:00 14:00 QID: 06:00 10:00 14:00 20 ：00
护理记录单书写内容及要求
护理记录单书写内容及要求 护理记录单(一般) 般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏(科别、姓名、床号、ID 号等)；项 目内容(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。 2、书写要求： (1)每位新入院病人均建立护理记录单(一般)。 (2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录 日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 6)新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
内容记录。 (8) 般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录，其他时间段无需病情小结。 （9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记 到“危重症患者护理记录单” ；同时应在“一般护理记录单的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行 写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。 格式：张某某/ xxx（手工签名）。 危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID 号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： （1）眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 （2）护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
护理文书书写内容及要求
护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 （一）体温单书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水笔填写。各眉栏项目应填写齐全， 字迹清晰。 2、在体温单40~42℃之间用红笔纵式填写入院，分娩，手术，转出，转入，死亡及 出院时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。 3、体温单的每页第一日应填写年、月、日、其余六天只填写日，如在本页当中跨 越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4、手术后日数连续填写10天、如在10天内有做手术则第二天手术日数作为分子， 第一次作为分母，连续填写至末次手术的低10天，手术不写具体手术名称。 5、病人应做特殊检查或其它原因未测量体温、脉搏、呼吸时应补测并填入体温单 相应栏内，病人如特殊原因需外出者，须经医师批准其外出时间护士不测试和 绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 6、体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝色铅笔写上“不升”两个 字，不与下次测试的体温，脉搏相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温的记录从35℃到42℃每一大格为1℃，每一小 格为0.2℃，在37℃用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“◎” 2、物理降温或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“◎”表示，绘在降温前体温 符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温 前的体温符号以蓝色相连。 3、如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制， 需将体温单变化情况记录在护理记录单中。 4、常温体温每日测两次（7am/3pm）。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次， 三日后体温正常者改常规测试。 5、发热病人每4h测试一次。如病人体温在38℃以下者，11pm和3am酌情免测。 体温正常后连测三次，在改常规测试。 2、脉搏的记录 1、（1）脉率从20次/分钟至180次/分钟，每一小格为20次/分钟，每一小格为4次/ 分钟用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”心率符号为红圈“◎”。 2、短拙脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。并以红线分 别将心率与脉搏连接。 3、呼吸的记录 （1）、呼吸从10次/分钟至40次/分钟，每一大格为10次/分钟，每一小格为2次/分
护理记录单标准书写
护理记录单标准书写 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。 （五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括： 1、入院时间、入院方式、诊断； 2、主诉不适症状； 3、简要病史，与本次发病有关的过去史； 4、生命体征； 5、护理查体获得的阳性体征； 6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）； 7、护理级别； 8、医嘱饮食要求； 9、治疗、护理措施实施情况及效果； 10、重要的告知项目、效果。不规范案例 2.4 5:30 以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路静滴5%GS 250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。