小学生心理健康调查家长问卷范本

尊敬的家长朋友:

您好！为了认真做好小学生的心理健康教育工作，我们需要对我校学生的心理健康教育现状有个全

面系统的了解，希望得到您的支持。请您在下列问题上选出或填上反映您真实情况的答案，我们将为您严格保密。如您有什么问题需要我们帮助，或有什么困惑需要与我们一起探讨的，我们也将非常欢迎。

您的性别：①男②女您与孩子的关系：_______________

您的年龄：①30岁及以下②30-39岁③40-49岁④50岁及以上

您的文化程度：①初中及以下②高中③大学本科④研究生及以上

您的家庭月收入：①3000元及以下②3000-5000元③5000-7000元④7000元及以上是否单亲家庭：①是②否

孩子父亲的职业：____________ 孩子母亲的职业： ___________________

您孩子目前所在的年级：①一年级②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级

1、您的孩子上学以前主要抚养人是（）

A、父母

B、（外）祖父母

C、其它人

D、以上都有

2、您平时对孩子的心理健康问题（）

A、很关注

B、一般关注

C、不太在意

D、不关心

3、您认为孩子如果心理有问题，是哪方面的原因？（）

A、家庭

B、老师

C、孩子自身

D、社会

4、您认为父母的行为方式对于孩子的心理健康（）

A、很重要

B、一般重要

C、不太重要

D、不重要

5、您认为孩子的学习成绩大于孩子的心理健康（）

A、肯定

B、一般

C、不是

D、没办法

6、您了解孩子每个年龄段的发展特点吗？（）

A、了解

B、知道一些

C、不了解

D、没想过

7、孩子的学习或行为让您不满意时，您更多的是（）

A、耐心引导

B、批评指责

C、打骂

D、忽视

8、您的孩子在遇到困难时会怎样（）

A、哭泣

B、自己想办法

C、找家长帮忙

D、沉默回避

9、您和孩子的交流时间（次）：（）

A、每天有

B、几天一次

C、一星期

D、几乎没有