入院病人病情告知书(急性上消化道出血)

xx 医院

入院病人病情告知书

住院号1163667 病人姓名刘玉生性别男年龄51 岁病室内三科床号急3 床根据您目前的病史、体格检查、化验和其它检查结果，现将有关您的医疗

情况向您和您的亲属告知如下：

1、入院初步诊断：1. 急性上消化道出血原因待查：1）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血？2）消化性溃疡并出血？ 2. 失血性贫血3、丙型病毒性肝炎4、2 型糖尿病并周围神经病变自主神经病变大血管病变

2、初步诊疗计划：急查血常规、血凝四项、生化系列、输血前检查、血糖

系列、心梗组合等，完善尿粪常规、OB、血沉、肝炎分型、肿瘤标志物、床边

心电图、胸片，腹部彩超、胃镜等检查。治疗： 1. 内科Ⅰ级护理，报病重，禁

食水、持续吸氧、心电监测 2. 抑制胃酸：奥美拉唑静点。 3. 止血：氨甲环酸

静点，输血、补液、抗休克、维持水电解质平衡、支持等对症治疗。 4. 根据病情变化、检查诊断情况及时调整治疗。

3、住院期间病情的几种可能变化： 1. 症状好转出院；2. 继续出血，出现失血性休克、DIC；血糖控制不稳，酮症加重，出现昏迷，低血糖反应 3. 病情加重，出现AIDS；4. 药物不良反应 5. 多脏器损害 6. 其它不可预知的情况。

4、限于医疗水平发展现状，目前还有许多疾病是医务人员难以解决或无法

治愈的，即使医务人员尽了最大的努力，治疗效果未必令人满意。因此，不论

治疗结果如何，都请相信和理解医院。若有疑虑，应谋求正常途径协商解决或

通过法律手段解决医疗争议，决不聚众闹事，不围攻医务人员，不妨碍医院的

正常医疗秩序、其它病友的治疗。否则，将承担后果及法律责任。

5、病人或家属意见：

我们已清楚以上各点，（知情）配合医院，接受诊断和治疗。

谈话时间：20 年12 月28 日17 时00 分

谈话地点：科医生办公室

病人或其家属代表签名：与病人关系：

医师签名：李静

- 1 -