机械设备登记卡
机械设备登记卡
最新版出生缺陷医院监测表卡项目数-2018版
围产儿数季报表 20 年 季 备注： 填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日 医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日 省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日 填报说明：1.本卡由出生缺陷监测医院填报。统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩的围产儿。 2.本表为季报，报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行，但纸质报表只报送至省 级妇幼保健机构。县区级妇幼保健机构每年5月28日网络直报本年第1季度报表，8月28日直报本年第2季度报表，11月28日直报本年第3季度报表，下年1月31日前直报本年度第4季度报表。 表 号：卫计统61-2表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2015]166号 有效期至：2020年12月
表 号：卫计统61-1表 制定机关：国家卫生计生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2015]166号 有效期至：2020年12月 医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（自治区、直辖市） 区县 医院（保健院、所），医院编码□□□□□□□□□□ 填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日 医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日 省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日 填报说明：1.本卡由出生缺陷监测医院填报。统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩且被确诊为出生 缺陷的患儿。 2.本卡为季报，报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。区县级监测机构每年5月28日网络直报本年第1季度登记卡，8月28日直报本年第2季度登记卡，11月28日直报本年第3季度登记卡，下年1月31日前直报本年度第4季度登记卡。 出生缺陷 医院监测
厦门特种设备登记表
（2011年修订） 厦门市质量技术监督局特种设备安全监察处
一、特种设备使用登记： （一）、使用登记： 1、特种设备使用登记申请表 2、特种设备使用登记申请委托书（范本） 3、设备注册登记卡（表） （1）锅炉登记卡 （2）压力容器登记卡 （3）压力管道使用登记表 （4）机电类特种设备登记表 4、特种设备使用登记证补证申请表 （二）变更登记 1、特种设备使用登记证换证申请表 2、特种设备停用申请表 3、特种设备启用申请表 4、特种设备移装过户申请表 5、特种设备注销申请表 二、特种设备检验 1、厦门市特种设备安装改造重大维修监检申请表 2、特种设备定期检验申请书 三、特种设备作业人员考核 1、特种设备作业人员考核申请表 2、特种设备作业人员复审申请表 四、特种设备安装改造维修告知 1、特种设备安装改造维修告知单 网上告知网址：http://59.56.172.50:6060/tzsbjcdomain 五、其他 1、使用单位特种设备情况确认表（检验机构填写） 2、特种设备安全隐患报告记录表（监察人员，协管员填写）
说明：1、本表由使用单位按设备逐台填写，并在声明栏使用单位处盖公章；如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“组织机构代码”栏填身份证号码，声明栏由其本人签名。 2、使用单位地址：应填写使用单位的详细地址，应填写到××路××号或××镇××村××组。 3、设备较多时可另附表并加盖公章。 4、除填写本申请表外，使用单位应逐台设备填写注册登记表（卡）。
特种设备使用登记申请委托书（范本） : 兹委托贵单位向厦门市质量技术监督局办理特种设备使用登记事宜，申请项目及数量详见《特种设备使用登记申请表》。 委托单位（公章） 年月日
特种设备登记卡填写说明
北京市特种设备注册登记卡填写说明 所有填写的数据应代表设备当前的状态，登记时应由使用单位在表头盖公章。 1.注册登记机构：填写负责注册登记的安全监察机构。 2.注册登记日期：填写注册登记的日期。 3.设备注册代码：按照附录6中明确的设备编号办法编码并填写。 4.更新日期：写入本次填写《特种设备注册登记表》的日期。 5.单位内部编号：填写设备使用单位内的编号。 6.厂车牌照编号：填写厂内机动车辆牌照编号，其他设备可不填该内容，填写“－”。 7.注册登记人员：填写负责进行注册登记的人员。 8.使用单位：填写特种设备使用单位注册名称。 9.使用、设计、制造、安装、产权、检验单位、承担单位代码：填写依据国家规定，由有关机构发放的单位组织机构代码。 10.使用单位地址：填写使用单位的地址，区（县）后，可继续填写街(镇、乡)号(村)等。 11.安全管理部门：填写使用单位负责特种设备安全管理的内部机构，如设备处（科）。 12.安全管理人员：填写使用单位负责特种设备安全管理人员的姓名。 13.设备类别：按照电梯、起重机械、厂内机动车辆、客运索道、游艺机和游乐设施等填写。 14.设备名称：按照设备标准代码所例举的名称填写。 15.资格证书名称：填写制造单位取得资格的证书名称，如没有取得证书，可填“无”，如该设备制造环节没有取得资格的要求，可填写“无此项”。 16.适用场所：注明能否在具有防爆要求的场所使用。 17.电梯使用单位应急救援电话：填写使用单位应急值班电话。 18.电梯维保单位应急救援电话：填写维保单位应急值班电话。 19.设备主要性能参数：按照设备类别，分别填写相应的性能名称和参数。
办理特种设备注册登记与定期检验合格证提交材料 (1)
办理特种设备注册登记与定期检验合格证、安全检验合格标志需要提供资料种类定期检验合格证注册登记 锅炉1、使用者的合法身份证明复印件(单位代码证、 营业执照或行政、事业法人证等。加盖使用单 位公章)； 2、管理人员和足够数量司炉、水处理工证的 原件(在聘用单位栏加盖聘用单位公章并经法 定代表人签字确认) 和作业人员名录（列出姓 名、身份证号、证件编号、持证种类、有效期 等内容）。（附特种设备作业人员岗位配置数 量设置文件，加盖使用单位公章）； 3、有效锅炉内部检验报告书(两年至少一次)； 4、有效锅炉外部检验报告书(一年一次)； 5、锅炉水质监测报告书复印件; 6、安全阀、压力表的校验报告复印件； 7、锅炉使用登记证； 8、水压试验报告(每六年至少一次)； 9、有机热载体锅炉热载体的定期检验报告； 10、行政执法文书送达地址确认书； 11、特种设备使用单位安全使用承诺书； 12、当年度特种设备使用安全主体责任自查 表。 1、使用者的合法身份证明复印件(单位代码证、营业执照或行政、事业法人证等。 加盖使用单位公章)； 2、管理人员和足够数量司炉、水处理工证的原件(在聘用单位栏加盖聘用单位公章 并经法定代表人签字确认)和作业人员名录（列出姓名、身份证号、证件编号、持证 种类、有效期等内容） 3、锅炉出厂资料(含合格证、质量证明书、全部图纸和锅炉制造厂所在地质监部门 出具的监检证等)或进口检验报告； 4、锅炉安装质量证明书； 5、安装监督检验报告书; 6、安全阀、压力表的校验报告复印件； 7、锅炉水质监测报告书复印件; 8、锅炉安全管理的规章制度目录（附特种设备作业人员岗位配置数量设置文件， 加盖使用单位公章）； 9、锅炉验收的会议纪要； 10、锅炉登记卡(一式二份，加盖使用单位公章)； 11、行政执法文书送达地址确认书； 12、特种设备使用单位安全使用承诺书。
医疗机构出生缺陷儿登记卡
医疗机构出生缺陷儿登记卡 省（市、自治区） 区县 医院（保健院、所） □□□□□□□□□□ 产 妇 情 况 住院号 姓名 民族 实足年龄 岁 通讯地址及邮编 孕次 产次 常住址□ 1.城镇 2.乡村 家庭年人均收入（元） □ 1.＜1000 2.1000～ 3.2000～ 4.4000～ 5.8000及以上 文化程度 □ 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 缺 陷 儿 情 况 出生日期 年 月 日 胎龄 周 体重 克 胎数 1.单胎 2.双胎 3.多胎 □ 若双胎或多胎，请圈 1.同卵 2.异卵 □ 性别 □ 1.男 2.女 3.不明 转归 □ 1.活产 2.死胎 3.死产 4.七天内死亡 诊断为出生缺陷后治疗性引产 □ 1.是 2.否 诊断依据 1.临床 2.超声 3.尸解 4.生化检查 （AFP 、HCG 、其他 ） 5.染色体 6.其他 □ 畸形确诊时间 1.产前（孕 周） 2.产后七天内 □ 出生缺陷诊断 01无脑畸形…………………………………………………□ 02脊柱裂……………………………………………………□ 03脑彭出……………………………………………………□ 04先天性脑积水……………………………………………□ 05腭裂………………………………………………………□ 06唇裂………………………………………………………□ 07唇裂合并腭裂……………………………………………□ 08小耳（包括无耳）………………………………………□ 09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）……………………□ 10食道闭锁或狭窄…………………………………………□ 11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）……………………□ 12尿道下裂…………………………………………………□ 13膀胱外翻…………………………………………………□ 14马蹄内翻足 左 右……………………………………□ 15多指（趾） 左 右…………………………………… □ 16并指（趾） 左 右…………………………………… □ 17肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）] 上肢 左 右 …………………………………………□ 下肢 左 右 …………………………………………□ 18先天性膈疝………………………………………………□ 19脐膨出……………………………………………………□ 20腹裂………………………………………………………□ 21联体双胎…………………………………………………□ 22唐氏综合征（21-三体综合征）……………………… □ 23先天性心脏病（类型）…………………………………□ 24其他（写明病名或详细描述）…………………………□ 孕 早期情况 患 病 服 药 接触其他有害因素 发烧（＞38℃） 病毒感染（类型： ） 糖尿病 其他： 磺胺类（名称： ） 抗生素（名称： ） 避孕药（名称： ） 镇静药（名称： ） 其他： 饮酒（剂量： ） 农药（名称： ） 射线（类型： ） 化学制剂（名称： ） 其他： 家庭史 产妇异常生育史：1.死胎 例 2.自然流产 例 3.缺陷儿 例 （缺陷名： 、 、 ） 家 庭 遗 传 史：缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 近 亲 婚 配 史：1.不是 2.是（关系 ） 填 表 人： 职称： 填表日期： 年 月 日 医院审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日 省级审表人： 职称： 审表日期： 年 月 日 填报说明：本卡由出生缺陷监测医院填报。统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩且被确诊为出生缺陷的患儿。 表 号：卫统44表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 有效期至：2012年
出生缺陷监测实施方案
XX医院 出生缺陷监测实施方案 一、目的 获得我院出生缺陷的准确、可靠的资料，动态观察出生缺陷发生的消长情况，及时发现影响出生缺陷的可以因素，提高我院的产前诊断水平，为病因研究和干谒计划提供线索。 二、适用范围 对院内出生缺陷监测工作的管理和控制。 三、具体方案 1、监测对象范围和时限 （1）监测对象：在我院分娩的怀孕开始到产后7天的所有出生缺陷儿（包括活产、死胎、死产和计划生育引产）。 （2）监测时限：当年1月-12月。 2、监测内容和指标 （1）监测内容：我院分娩的围产儿的有关资料（包括围产儿死亡情况）；24类出生缺陷的时间、地区和人群分布及 临床畸胎学资料；出生缺陷的可以危险因素。 （2）监测指标：24类出生缺陷的畸形率；24类出生缺陷的性别、母龄别和城乡畸形率；产前检出率等；诊断依据； 缺陷儿的转归等。 3、畸形的诊断和早期矫治 由医务科组织产科、新生儿科、妇科、儿科、病理科、功能科
及围保室、质控科、统计室的相关人员组成院出生缺陷监测小组，按照《24类出生缺陷的定义、临床特征及诊断标准》对每一例畸形儿进行确诊，以保证监测质量，避免误诊、漏诊。并对可以矫治的畸形进行早期矫治。 4、资料的收集及运作程序 （1）产房出生时发现→做好原始登记（注明院内外产检次数），死胎建议尸检→报告护士长（每日的交班中汇报）， 护士长核查→报告产科监测负责人登记填卡→特殊情况 报告科主任，24小时内进行科内和科间会诊，以明确诊 断。 （2）新生儿科发现→报告新生儿科出生缺陷监测负责人，并做好原始登记、填卡→出生缺陷监测负责人审核出生缺 陷患儿登记卡（详细询问病史），在每月出生缺陷讨论会 上，与各科沟通，进一步明确诊断，查漏、补漏。 （3）妇科发现→报告妇科出生缺陷监测负责人，并做好原始登记→出生缺陷监测负责人审核出生缺陷患儿登记卡 （详细询问病史），在每月出生缺陷讨论会上，与各科沟 通，进一步明确诊断，查漏、补漏，最后将结果报给产 科监测负责人。 （4）产前发现（包括产前诊断中心、B超检查发现）先做好登记→报产科主管医生→报产科监测负责人追踪、登记， 可与儿科联系出生后的纠正治疗→出生后的反馈，有缺
特种设备使用登记表(式样三)
特种设备使用登记表(式样三) 注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
附录b 特种设备使用登记表填写说明 b1 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2 设备基本情况 b2.1 设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。 b2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 b2.3 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 b2.4 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG 21—2016)］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多一位)。 b2.5 型号(规格) 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 b2.6 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度(单位为“米”)，气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只”)。 b2.7 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8 设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌(设计图纸)表述应当一致。 b2.9 制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 b2.10 施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。 b2.11 监督检验机构名称 填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验(以下简称监检)的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检(如制造监检，安装、改造监检等)，则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调(除制造监检外，优先满足b4填写要求)。 b2.12 型式试验机构名称 填写型式试验机构的名称(全称)。安全技术规范未规定型式试验的，划“—”。 b3 设备使用情况 b3.1 使用单位名称 填写使用单位名称(全称)，如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。 b3.2 使用单位地址 填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。 b3.3 使用单位统一社会信用代码 填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写个人身份证号。 b3.4 邮政编码 填写使用单位所在地的邮政编码。
特种设备使用登记表填写说明
附录b 特种设备使用登记表填写说明 b1 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2 设备基本情况 b2.1 设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。 b2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 b2.3 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的容填写，也称设备名称。 b2.4 设备代码 按照产品数据表上的容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求[见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）]填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多一位)。 b2.5 型号(规格)
按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号,没有型号有规格的填写规格,没有型号、规格的，划“—”。b2.6 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。 b2.7 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 b2.8 设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（设计图纸）表述应当一致。 b2.9 制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 b2.10 施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。 b2.11 监督检验机构名称 填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）
出生缺陷儿登记卡
医疗机构出生缺陷儿登记卡 表号：卫统44表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 有效期至：2012年 人：职称：填表日期：年月日 医院审表人：职称：审表日期：年月日 省级审表人：职称：审表日期：年月日 填报说明：1.本卡由出生缺陷监测医院填报。统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩且被确诊为出生缺陷的患儿。 2.本表为季报，每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表， 8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。总人口数、1～4岁 儿童数为年报。报送方式为网络报告。
医疗机构出生缺陷儿登记卡填写说明 1．常住地：产妇常住县辖乡者属“乡村”；其余属“城镇”(包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇)。 2．出生日期：请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“日”填写两位数，当只有一位数时，数字前用“0”补充，如1995年1月1日出生，则填成1995年01月01日。 3．胎龄：指妊娠整周数。如39周+6天，填为39周。 4．转归：指出生缺陷患儿的生存或死亡状况。分娩未发作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为“死产”；出生时为活产，而于七天内死亡者计为“七天内死亡”；“安乐死”计为“活产”。 5．诊断为出生缺陷后治疗性引产：特指因产前确诊为出生缺陷而进行的治疗性引产；若产前未确诊出生缺陷，因其他原因进行的治疗性引产，该项目应填“否”。 6．诊断依据：指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据，请分别在各自的代码上画圈。 7．出生缺陷诊断：请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名称前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形，请在左和／或右上画圈；如同一缺陷儿有多种缺陷，则在每种缺陷的代码上均画圈，肢体短缩畸形还应在上肢和／或下肢上画圈。此外，如果有未列出的缺陷，请写出病名或详细描述其特征。 8．孕早期情况：孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接触农药及其他有害因素，则请在列出的病名、药名、农药及其他有害因素上画圈，并请在括号内写出具体名称。如有未列出的因素，则请在“其他”栏注明。服药情况中特别要注意市面上的新药。
(完整word版)特种设备使用登记表(式样三).doc
特种设备使用登记表(式样三 ) 登记类别： 设备类别设备品种 设备 基本 情况 产品名称设备数量 使用单位名称 使用单位地址 设备 使用设备使用地点单位固定电话 情况使用单位统一社会 邮政编码 信用代码 安全管理员移动电话 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特 种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。 附：压力管道 ( 气瓶 ) 基本信息汇总表 使用单位填表人员：日期： ( 使用单位公章) 使用单位安全管理人员：日期：年月日 说明： 登记机关登记人员：日期： ( 登记机关专用章) 使用登记证编号：年月日 注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。 1 / 6
附录 特种设备使用登记表填写说明 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用 单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 设备基本情况 设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管 道”“电梯”“起重机械”等。 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设 备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》 ( — ) ］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码( 比制造单位代号多一位 ) 。 型号 ( 规格 ) 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规 格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度( 单位为“M ” ) ，气瓶填写本次登记时的数量 ( 单位为“只” ) 。 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。
特种设备使用登记表 2017
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
注：本式样适用于车用气瓶使用登记。
登记类别： 注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
附录b 特种设备使用登记表填写说明 b1 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2 设备基本情况 b2.1设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。 b2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—” b2.3产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 b2.4设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求[见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）]填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。 b2.5型号（规格） 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 b2.6 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。 b2.7设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 b2.8设计单位名称
填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（设计图纸）表述应当一致。 b2.9制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 b2.10施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。 b2.11监督检验机构名称 填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）。 b2.12 型式试验机构名称 填写型式试验机构的名称（全称）。安全技术规范未规定型式试验的，划“—”。 b3 设备使用情况 b3.1使用单位名称 填写使用单位名称(全称)，如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。 b3.2使用单位地址 填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。 b3.3使用单位统一社会信用代码 填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写文化人身份证号。 b3.4邮政编码 填写使用单位所在地的邮政编码。 b3.5 单位内编号
北京市出生缺陷监测登记报告管理制度
北京市出生缺陷监测登记报告管理制度北京市卫生局关于印发《北京市出生缺陷监测登记报告管理制度》的通知 京卫妇社字〔2008〕23号 各区县卫生局，各有关单位: 为加强我市出生缺陷监测工作，保证出生缺陷监测数据的及时性、准确性，为制定政策提供科学依据，现将《北京市出生缺陷监测登记报告管理制度》印发给你们，请各区县卫生局做好辖区医疗机构的组织、协调和培训工作，按照《北京市出生缺陷监测登记报告管理制度》的各项要求开展出生缺陷监测工作，确保出生缺陷监测数据上报的真实性、准确性和时效性。 二??八年十二月八日 北京市出生缺陷监测登记报告管理制度 一、目的 加强出生缺陷监测数据上报的及时性、准确性，保证出生缺陷监测数据的真实、准确和完整。 二、登记报告内容 在京分娩的0-1岁婴儿以及中期引产胎儿的出生缺陷情况。 三、登记报告机构 全市承担助产技术服务、中期引产技术服务、设有儿科(包括新生儿科)的医疗保健机构。 四、登记报告管理 (一)登记管理 1、各有关医疗保健机构妇产科(包括计划生育科)应填写产房分娩登记(剖宫产手术登记)、中期引产登记、新生儿转科或转院登记;对诊断的中期引产胎儿及围产
儿的出生缺陷(包括体表可见的出生缺陷与非体表可见的出生缺陷)填写“出生缺陷儿登记卡(产科专用)”(见附件1)。 2、各有关医疗保健机构儿科(包括新生儿科)应填写新生儿入院或出院登记、儿科门诊登记、儿科门诊手术登记、北京市出生缺陷登记本(儿科专用);对本院产科转诊至本院儿科 (包括新生儿科)的围产儿，在儿科诊断为出生缺陷后(包括体表可见的出生缺陷与非体表可见的出生缺陷)应由儿科填写《出生缺陷情况反馈单》(见附件2)，将出生缺陷诊断相关信息即时反馈给产科，以便产科及时填写“出生缺陷儿登记卡(产科专用)”;对在京分娩的外院转入的围产儿，如诊断为出生缺陷(包括体表可见的出生缺陷与非体表可见的出生缺陷)时填写“出生缺陷儿登记卡(儿科专用)”(见附件3);对在京分娩的生后8天至1岁的婴儿，如诊断为出生缺陷(主要包括先天性心脏病、染色体畸形、消化道畸形、先天性代谢性疾病、地中海贫血、需要外科治疗的血管瘤和淋巴瘤等非体表可见的出生缺陷)时应填写“出生缺陷儿登记卡(儿科专用)”。 3、临床医师应对诊断的出生缺陷儿的出生缺陷情况在病案中进行具体描述，并按照体表出生缺陷拍摄部位要求(见附件4)进行拍摄。 4、产妇或婴儿出院时，必须将引产胎儿或婴儿的出生缺陷进行诊断，并按照医政部门的相关规定以ICD10编码录机，以便进行检索和查询。 5、各有关医疗保健机构遗传室、超声室、检验科、病理科等辅助科室应做好产前筛查与产前诊断相关登记及病理尸解登记。 (二)报告管理 1、各有关医疗保健机构需指定专人在每季度初收集本机构上季度填报的《出生缺陷儿登记卡》(包括产科专用和儿科专用)及出生缺陷儿照片，并于每年的1、4、7、10月10号以前将上述报表及卡片报区县妇幼保健院(所)。
妇幼卫生信息上报流程图
5岁以下儿童死亡资料收集、上报流程
孕产妇死亡资料收集、上报流程 或街道卫生院，与县级妇幼保健机构对应的为区妇幼保健机构。 注：城市监测点与村医对应的为居委会主任, 与乡镇卫生院对应的为社区卫生服务中心 （站 ）
出生缺陷医院监测资料收集、上报流程图 每一季度第一个月10日前，上报季报表、出生缺陷儿登记卡 各市（州）级监测医院填写出生缺陷儿登记卡、围产儿数季报表
出生缺陷人群监测资料收集、上报流程图
妇幼卫生年报资料收集、上报流程图 省级妇幼保健机构 资料审核、统计分析，并撰写年度 分析报告 每季度上报季报表，每年11月10日前上报上一年度质控后修正 季报表、年报表 每季度上报季报表，每年10月25前上报 上一年度质控后修正季报表、年报表 各医疗保健机构报 告妇女病查治 工作报表、计 划生育手术数 量和质量报 表、机构妇女 儿童医疗保健 服务情况季报 表 县级妇幼保健机构 每季度首月10 相互核对日前例会上报 上季报表 汇总审核各乡镇的季报表，填写7岁以下儿童保 健工作报表、孕产妇保健报表、流动人口儿童与 孕产妇健康状况调查表、妇女病查治工作报表、 计划生育手术数量和质量报表、婚前医学检查情 况报表、机构年报数据库、妇幼卫生监测县 （市）基本情况年报表、湖北省县（区）以上妇 幼保健机构基本情况年报表 乡镇卫生院 填写7岁以下儿童保健工作报表、孕产妇保健报 表、妇女病查治工作报表、计划生育手术数量和 质量报表、流动人口儿童与孕产妇健康状况调查 表、机构妇女儿童医疗保健服务情况季报表 每月5日前例会上报本村活产数、出生情况、孕产妇保健系统管理情况、儿童保健系 统管理情况、0、4岁儿童 死亡名单
(常用)出生缺陷信息登记卡
(常用)出生缺陷信息登记卡
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
出生缺陷信息登记卡 自编号 ???????出生信息登记卡编号 ?????????????????出生医学证明编号 ????????? 患儿基本情况 姓名性别 1.男 2.女 3.两性畸形 4.不详出生日期 ??年 ?月 ?日 出生孕周 ?周出生体重 ???克胎数 1.单胎 2.双胎(同卵、异卵) 3.三胎及以上(同卵、异卵)出生地点 1. 省（市、自治区）市县（区）医院（保健院、所） 2.家中 3.其它(详述) 转归情况 1.存活 2.死胎 3.死产 4.生后天内死亡 5.失访 诊断为出生缺陷后治疗性引产 1.是 2.否 患儿家庭情况 母亲姓名* 住院号民族出生日期* ???年 ?月 ?日实足年龄岁孕次 ?产次 ?身份证件号码 ????????????????? 异常分娩史 1.无 2.有 死胎 ?例死产 ?例自然流产 ?例缺陷儿 ?例（缺陷名：、、）文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 家庭年人均收入(元) 1. <1000 2. 1000～ 3. 2000～ 4.4000～ 5.8000及以上 户籍地址* 省市(州) 县(区) 乡（镇、街道）通讯地址、邮编和联系电话: 常住址 1.城镇 2.乡村父亲姓名出生日期 ???年 ?月 ?日实足年龄岁民族 家庭遗传史**： 1.无 2.有缺陷名与缺陷儿的亲缘关系 缺陷名与缺陷儿的亲缘关系 缺陷名与缺陷儿的亲缘关系 近亲婚配史**： 1.否 2.是（关系）
出生缺陷儿登记表doc
编号：□□□□□□□□□□□□□ 出生缺陷儿登记表 1.患儿家庭情况 父亲姓名年龄（岁）民族身份证号 母亲姓名年龄（岁）民族身份证号 孕次产次□常住地 1.城镇 2.乡村 现住址邮编联系电话 2.患儿基本情况 出生日期年月日□性别1男2女3两性畸形4不详出生孕周（期） 出生体重（克）□胎儿数1单胎2双胎（同卵、异卵）3三胎以上（同卵、异卵） □转归1存活2死胎死产3生后7天内死亡4生后8～27天死亡 5生后28天～42天以内死亡 诊断依据□临床□B超□尸解□甲胎蛋白染色体□其它 □畸形确诊时间 1产前 2产后七天内 3产后七天以上 3.出生缺陷诊断 01无脑畸形………………………………………□ 16并指左…………………………………………□ 02脊柱裂…………………………………………□并指右…………………………………………□03脑膨出…………………………………………□并趾左…………………………………………□04先天性脑积水…………………………………□并趾右…………………………………………□05腭裂……………………………………………□ 17 肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足））…□06唇裂……………………………………………□上肢左…………………………………………□07唇裂并腭裂……………………………………□上肢右…………………………………………□08小耳……………………………………………□下肢左…………………………………………□09外耳其他扩大生产形（小耳、无耳除外）…□下肢右…………………………………………□10食道闭锁或狭窄………………………………□ 18先天性膈疝……………………………………□ 11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）…………□ 19脐膨出…………………………………………□ 12尿道下裂………………………………………□ 20腹裂出…………………………………………□ 13膀胱外翻………………………………………□ 21联体双胎………………………………………□ 14左侧马蹄内翻足………………………………□ 22唐氏综合征（21-三体综合征）……………□ 右侧马蹄内翻足………………………………□ 23先天性心脏病…………………………………□ 15左手多指………………………………………□ 24其他……………………………………………□ 右手多指………………………………………□请写明病名或详细描述： 左脚多趾………………………………………□ 右脚多趾………………………………………□ 4.孕早期情况 患病情况服药情况接触农药及其它有害因素□发烧（>38.5℃）□磺胺类（名称：）□农药（名称：）□风疹□抗生素（名称：）□射线（类型：）□巨细胞病毒□避孕药（名称：）□酗酒（两/日）□肝炎（类型）□镇静药（名称：）□化学制剂（名称：）□其他□其他□其他 5.诊断级别（1）省级医院（2）地市医院（3）区县级医院（4）其他 填表人填表机构填表日期年月日填报说明：此表一式两份，由乡（镇）级及时填写，并网上录入，同时上报县级。县级对录入情况进行审核，督促乡（镇）级对漏录人员进行补录。
出生缺陷实施组织
出生缺陷监测方案 了解一个区县的出生缺陷发生水平通常采用出生缺陷监测。东昌府区妇幼保健院为出生缺陷监测点，监测对象为住院分娩的围产儿。 一、目的 获得我院出生缺陷的准确、可靠的资料；动态观察主要出生缺陷发生情况以及出生缺陷发生的消长情况；为制定出生缺陷的预防措施及评价干预效果提供依据；为政府部门制定预防出生缺陷的卫生决策提供依据。 二、监测范围、对象和时限 （一）范围：对本院内出生缺陷进行监测。 （二）对象：在本院出生的妊娠满28周至出生后7天的围产儿，（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及其以上）包括活产儿、死胎、死产。凡在我院内出生或引产的出生缺陷儿，无论孕周大小，均需报告。 （三）时限：当年1月1日-12月31日 三、监测内容和指标 （一）内容： 1.监测医院内出生的妊娠满28周至出生后7天围产儿的有关资料（包括围产儿死亡情况）。 2.生缺陷的时间、地址和人群分布及临床资料，具体内容见《出生缺陷儿登记表》。 3.出生缺陷的可疑危险因素。
（二）指标： 1.主要出生缺陷发生率。 2.主要出生缺陷性别、母龄和城乡发生率。 3.产前检出率等；缺陷儿转归。 缺陷儿的转归等。 （三）监测资料： 围产儿数季报表、医疗机构出生缺陷儿登记卡、出生缺陷医院监测质量调查表。 四、资料收集和上报 （一）及时收集。 （1）产房、手术室出生时发现→填卡并做好原始登记，死胎、引产的出生缺陷报告护士长填卡登记→特殊情况报告科主任，24小时内进行科内和科间会诊，以明确诊断。 （2）新生儿科发现→报告新生儿科出生缺陷监测负责人，并做好原始登记、填卡→出生缺陷监测负责人审核出生缺陷患儿登记卡（详细询问病史），与各科沟通，进一步明确诊断，查漏、补漏。 （3）围产中心产前发现（包括产前诊断中心、B超检查发现）做好登记→报产科主管医生→明确诊断的填卡上报。 （4）门诊相关科室（听力筛查办、耳鼻喉、眼科门诊、儿童保健科）对就诊围产儿发现出生缺陷的要填卡上报并进行登记。 医院由公共卫生科专人负责信息收集。负责信息收集的人员每月对出生缺陷登记卡进行收集，并每季度按月份将所有围产儿有关数
特种设备使用登记表及填表说明
特种设备使用登记表1
特种设备使用登记表(二)
特种设备使用登记表(三)
车用气瓶使用登记表
特种设备使用登记表填写说明 b1登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2设备基本情况 b2.1设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。 b2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 b2.3产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 b2.4设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）】填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。 b2.5型号（规格） 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 b2.6设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。 b2.7设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 b2.8设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一致。 b2.9制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 b2.10施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。 b2.11监督检验机构名称
特种设备使用登记表及填表说明
特种设备使用登记表(二)
特种设备使用登记表(三)
车用气瓶使用登记表
特种设备使用登记表填写说明 b1登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2设备基本情况 b2.1设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。 b2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。
b2.3产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 b2.4设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）】填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。 b2.5型号（规格） 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 b2.6设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。 b2.7设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 b2.8设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一致。 b2.9制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 b2.10施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。 b2.11监督检验机构名称 填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）。 b2.12型式试验机构名称 填写型式试验机构的名称（全称）。安全技术规范没有规定型式试验的，划“—”。 b3设备使用情况 b3.1使用单位名称 填写使用单位名称(全称)，如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。 b3.2使用单位地址 填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。 b3.3使用单位统一社会信用代码 填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写个人身份证号。
出生缺陷儿报告卡
出生缺陷儿报告卡 山东省_____市________县 ( 市、区 )________ 医院 ( 保健院、所 ) 卡片编
填卡人：填卡日 期：年月日联系电 话： 审卡人：审卡日 期：年月日 出生缺陷儿报告卡填写说明 请用钢笔或圆珠笔填写 1. 填报单位: 请在本卡上方详细写明所在县 ( 市、区 ) 以及接产医疗保健机构的名称。 2. 填报对象: 凡在医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿 ( 住院分娩的孕28 周至产后 7 天的活产、死胎和死产, 不包括计划外引产 ) 均需填写此卡。若双胎或多胎均为缺陷儿 , 每例各填一张登记卡。 3. 填报方式: 带有下划线“”的项目 , 请在“”上直接填写数字或文字；带有方格“口”的项目, 则请在相应项目前的代码上直接画圈, 不必在“口”内填数字。“口”仅供录入计算机前编码而用。
4. 常住地: 产母常住县辖乡者属“乡村”；其余属“城镇”( 包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇 )。 5. 出生日期: 请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“日”填写两位数，当只有一位数时, 数字前用“0”补充,如1995 年1月1日出生, 则填成1995 年 01月01日。 6. 胎龄: 指妊娠整周数。如39周+6 天,填为39周。 7. 转归: 指孕28周至产后7天的围产儿的生存或死亡状况。分娩未发作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为“死产”；出生时为活产, 而于七天内死亡者计为“七天内死亡”；“安乐死”计为“活产”。若胎儿死亡, 发生治疗性引产, 同时填“死胎”和“治疗性引产”。 8. 诊断依据: 指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据, 请分别在各自的代码上画圈。 9. 出生缺陷诊断: 请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名称前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形,请在左和/ 或右上画圈；如同一缺陷儿有多种缺陷, 则在每种缺陷的代码上均画圈,肢体短缩畸形还应在上肢和 / 或下肢上画圈。此外,如果有未列出的缺陷,请写出病名或详细描述其特征。 10.孕早期情况:孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接触农药及其它有害因素,则请在列出的病名、药名、农药及其它有害因素上画圈,并请在括号内写出具体名称。如有未列出的因素, 则请在“其它”栏注明。服药情况中特别要注意市面上的新药。 11. 家族史:家族遗传史,请写出缺陷儿三代以内的直系或旁系血亲关系。如缺陷儿母亲之兄妹患病, 则与缺陷儿的关系为舅甥或姨甥关系；母亲之姐妹的子女患病,与缺陷儿的关系为姨表兄妹；缺陷儿父亲的兄妹患病,与缺陷儿的关系为叔侄或姑侄；缺陷儿父亲的兄妹之子女患病, 则与缺陷儿的关系为堂兄妹。近亲结婚: 如缺陷儿的父母是叔侄女关系, 则填写父母系叔侄女关系；如缺陷儿的外祖父母系堂表)兄妹, 则填写外祖父母系堂(表)兄妹关系。