腰椎滑脱护理查房

腰5椎体滑脱

一、简要病史

患者高绪泉,男,67岁,因双膝关节及腰部疼痛伴活动受限半年,加重1月。入院前半年,患者不明诱因出现腰部及双膝关节疼痛,活动受限,双下肢无麻木,在攀钢医院住院口服药物、外用膏药、针灸理疗等治疗后症状有所好转。但症状反复。入院前1月,患者不明显诱因出现双膝关节及腰部疼痛加重,以左膝关节及左下肢疼痛明显,为求进一步治疗,2016年7月29日门诊以1、双膝骨关节炎2、腰椎滑脱收入膝关节外科治疗,于2016年8月3日转入我科继续治疗。

查体:患者步入病房,神志清楚,慢性面容,舌质淡红,苔薄白,脉弦,饮食、睡眠、大小便正常。测体温36、2℃,脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压118/70mmHg。腰部广泛压痛以腰4/5棘间明显,无明显下肢放射痛,肢端感觉血运正常,右下肢直腿抬高试验60°(-),左下肢直腿抬高试验50°(+),双膝关节微肿胀,广泛压痛,以左膝压痛明显,髌骨碾磨实验、回旋挤压实验阳性,左膝浮髌试验(+),右膝浮髌试验、双膝抽屉试验、内外翻试验阴性,左膝关节屈伸活动(-15-100度),右膝关节屈伸活动(-15-100度)。X片及CT片提示L5椎体I度滑脱,椎弓峡部不连

既往史:患者患高血压8+年,进行正规口服药物治疗,8+年前在攀钢医院诊断患有“脑梗塞及冠心病”。

二、诊断:

中医诊断:腰痹(肝肾不足)。

西医诊断:腰5椎体滑脱。

三、诊疗情况:

中医治疗以骨伤3号方以补益肝肾、益气养血、通络止痛。

西医以静脉输入血塞通、复方三维B活血化瘀,营养神经等治疗无效后于2016年8月18号在全麻下行后路切开,腰5椎复位,椎管减压,腰5-S1椎间盘切除,椎间及后外侧植骨融合,椎弓根螺钉内固定术,术后予骨科一级护理,静脉输入头孢她啶、骨肽、泮托等补液、抗炎、能量营养对症支持治疗,现病情平稳,定期换药。

四、护理诊断/问题及护理措施

(一)焦虑、恐惧:

1、气血不足,心神失养有关

2、与担心预后不佳及术后效果有关

预期目标:患者紧张焦虑等情绪减轻,生理、心理上得舒适感增加,增加战神疾病得信心

护理措施:

1、耐心倾听患者诉说,理解患者感受,向患者做好解释,介绍治疗成功案例,消除患者悲观失望心理,增强战胜疾病得信心。

2、向患者讲述焦虑对身心健康可能产生得不良影响,使患者保持最佳精神状况,以利于疾病康复。

3、在术前应对病人进行全面了解评估,向病人交代病情,说明手术得目得与大致程序,告知病人需配合得事项与术前需注意得问题,以便更好得配合手术。

4、为患者创造良好得病房环境,多给予患者关心与鼓励。

5、利用护理手段给患者身心方面良好得照顾,从而使焦虑程度减轻,以利于疾病得康复。

6、可艾灸心俞、关元、足三里、神门等穴位

(二)疼痛:与椎体滑脱筋骨未坚,术后伤口疼痛有关

预期目标:患者疼痛减轻或消失

护理措施:

1、正确评估疼痛得性质。

2、尽量为患者提供安静舒适得休息环境,协助其取舒适体位,严格卧床休息,卧硬板床。

3、各项护理操作集中进行,动作轻柔。

4、与病人多交流,鼓励其说出疼痛得感受。指导其通过与家人交谈、深呼吸、听音乐等方法分散对疼痛得注意力,淡化疼痛意念,以减轻疼痛。

5、遵医嘱给予止痛剂。

（三）有伤口出血、感染得可能:与手术切口、用药有关

预期目标:患者未发生伤口出血及感染。

护理措施:

1、术前掌握患者全身情况。

2、术前一天指导患者行皮肤清洁,备皮,术日晨予消毒更换手术衣。

3、术前与术中预防性使用抗生素。

4、术后观察伤口、皮肤及粘膜有无出血情况,保持伤口敷料整洁,提高局部抗感染能力。

5、观察生命体征及肢体情况:术后密切观察体温、脉搏、呼吸、血压,直至生命体征平稳,观察远端肢体感觉、运动反射情况等。

6、观察引流情况:观察引流管就是否通畅,并准确记录引流液得性质、量得变化。

7、遵医嘱使用止血药及抗感染药物。

8、伤口处可遵医嘱给予红外线治疗,促进伤口愈合。

（三）腹胀:与全麻术后肠麻痹,长期卧床经枯肠燥有关

预期目标:减轻腹胀,使患者舒适

护理措施:

1、嘱患者家属喂其进食新鲜水果蔬菜等粗纤维食物,少食多餐,忌产气引起腹胀之品。

2、协助患者行顺时针腹部按摩,小茴香热敷腹部促进肠功能恢复。

3、穴位按摩:天枢穴位于脐中旁2寸,支沟穴位于腕背横纹上3寸,尺桡骨之间。中脘:中脘穴位于人体前正中线上,剑突下与肚脐连线得

中点。胃经之募穴,具有健脾益气、调理气机得作用,善于行气消胀。

4、腹胀明显可给予胃肠减压或肛管排气处理。

（四）自理能力下降:与术后自我照顾能力发生改变,才去被动式生活料理,久病体虚,气血不足有关

预期目标:卧床期间基本生活需要得到满足,使患者维持基本生活能力。

护理措施:

1、患者卧床期间,给予生活上得必要照顾,帮助患者保持正确体位。

2、备床头呼叫器、常用物品放置患者易取到得地方。

3、做好患者基础护理,定时为患者翻身、擦浴等,保持床单位整洁,使患者感到舒适。

4、指导患者行功能锻炼,提高生活自理能力。

（五）潜在并发症:肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、褥疮、便秘等:与长期卧床,肺失宣降,体虚邪毒入侵,血流不畅,筋脉受损,血瘀气滞有关

预期目标:患者未发生并发症

护理措施:

1、防止肺部感染:术前指导患者正确得咳嗽、咳痰及深呼吸训练;术后保持患者呼吸道通畅,避风寒,注意保暖,避寒气入侵而诱发呼吸道感染。遵医嘱行雾化吸入,鼓励患者有效咳嗽、咳痰,一旦出现肺部感染,遵医嘱使用抗生素。

2、防止尿路感染:保持会阴部清洁,每天行尿道口消毒两次,观察尿

液得颜色、形状、量,鼓励患者多饮水,勤排尿,保持尿管通畅,尿袋低于膀胱水平面,尽早拔出尿管,避免留管时间过长。

3、防止深静脉血栓:术后指导患者床上自主活动,遵医嘱给予防血栓药物,嘱患者多饮水。

4、防止褥疮发生:定时协助患者翻身、按摩,保持床单位整洁、干燥。

5、防止便秘发生:鼓励患者多饮水,进食粗纤维食物,知道每日按摩腹部,必要时使用开塞露或灌肠。

（七）知识缺乏:与缺乏相关疾病康复知识有关

预期目标:患者及家属了解相关疾病及康复知识

护理措施:

1、生活起居:急性期患者以卧床休息为主,采取舒适体位。下床活动就是佩戴腰部支具加以保护与支撑,不宜久坐,避免弯腰、负重、提重物,如需弯腰最好采取屈髋屈膝,下蹲式减少对椎体得压力。指导正确得咳嗽、打喷嚏得方法,避免诱发与加重疼痛。

2、腰部支具得选择与使用:支具规格要与自身身长得长度、周径相适应,松紧以不产生不适感为宜。卧位时,正确定位腰围上缘应齐肋弓下缘,下缘应至臀裂处。侧卧,应将腰围平整塞入腰背部,翻向另一侧,将腰围拉至腹部并固定。佩戴腰围后应采用侧身起床法,以减轻腰椎得压力。立位时,展开腰围,检查腰围正反方向及上下位置。患者应抬头挺胸收腹,手持腰围两端由后向前将胶带拉紧固定。双手同时将侧托带向外侧拉紧,并固定于腹部。注意,术后患者佩戴腰围时,一定要先佩戴好腰围后再坐起或下床,卧下后再去掉腰围。观察受压皮肤有

无压红、疼痛以及肢体肿胀、麻木等症状。佩戴支具期间,应加强各关节肢体得功能训练。

3、饮食指导:术后一周,宜进食清淡食物,以利调理脾胃,使二遍通畅。如肉片汤,排骨汤。术后两周到四周,患者气血两虚易泄泻而影响伤口愈合,宜进食清补食物,如清淡得鱼片汤,可在初期得食谱上加以骨头汤,田七煲鸡等。术后五周,宜食滋阴填精,滋养肝肾之品,如枸杞子、黑芝麻、莲子百合煲瘦肉汤等,忌辛辣香燥之品。

4、功能锻炼:术后24h指导病人行股四头肌收缩,踝关节背伸,趾屈训练。可以有效防止肌肉萎缩,增强机体对循环功能,提高机体状态,避免影响日后下地行走。术后第2天在镇痛泵镇痛下协助病人练习双下肢直腿抬高训练,防止神经根粘连。1周后戴腰部保护支具下床活动,下床后应有家属陪同,以免发生意外。后期指导:开始指导腰背肌锻炼,增强腰背肌得动力,使肌肉韧带弹性恢复维持脊柱稳定性。锻炼方式为五点支撑法、三点支撑法、飞燕式。

（五）效果评价

经评估、提出得护理问题,采取相应得护理措施,目前病人情绪稳定,配合治疗,无并发症发生。