学校卫生监督检查表

学校食品安全专项检查表

食堂名称：食堂地址：

食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学□幼儿园

负责人：联系电话：

食品安全量化分级：上一年年度等级 A B C 此次检查动态等级优秀良好合格不予评定

监督员：协管员：检查时间：年月日

餐饮服务食品安全监督动态等级评定表被检查单位名称：地址：

法定代表人（负责人或业主）（签字）：电话：

餐饮服务许可证号：

许可类别：

检查人员（签字）：

检查时间：年月日时分至时分评定意见：（盖章）审核意见：（盖章）

说明：1.带★的检查内容为关键项。评定分数在9.0分以上（含9.0分）为优秀，评定分数在8.9分至7.5分（含7.5分）为良好，评定分数在7.5分至6.0分（含

6.0分）为一般，评定分数在6.0分以下的，或2项以上（含2项）关键项不

符合要求，不评定动态等级。

2.检查结果的平均分：评定总分除以检查项目数的所得（保留小数点后一位）。

3.检查项目和检查内容可合理缺项。

学校生活饮用水卫生监督检查表被检查单位：电话：

监督员：协管员：检查时间：年月日

学校卫生工作基本情况调查表

附件3-4 ID □1□5□□□□□□ 表1 学校卫生工作基本情况调查表表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表（各级卫生行政部门人员填写）内蒙古自治区：□1□5盟市：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”）（一）卫生健康行政部门 1.分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。（二）疾控中心 1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。（三）教育部门 1. 分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费万元。（四）区（县）学校（仅区县填写） 1.辖区内共有所学校，其中，中小学所，大学所，有卫生室或保健室的中小学校所，大学所。 2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生/保健老师人，兼职卫生/保健老师人，专职心理老师人，兼职心理老师人。 3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。二、学校卫生工作多部门合作机制 1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？①是②否 2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？①是②否 3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是②否三、学生常见病监测(市及区县填写) 1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？ ①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检 ⑤不要求开展（跳转到题“四”） 2.开展监测的机构是？（可多选） ①辖区疾控中心②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚四、上一年度当地学生主要健康问题 1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写） ①视力不良□□.□%②龋齿□□.□%③营养不良□□.□% ④超重肥胖□□.□%⑤沙眼、结膜炎□□.□% ⑥近视□□.□%

中小学校卫生安全工作检查表

附表1：学校食品卫生安全工作检查表单位名称负责人电话一、基本情况： 1、全校学生人数： 2、有无专职校医或保健教师有（）无（） 3、从业人员（食堂采购员、食堂炊事员、食堂分餐员、仓库保管员）数量人二、学校食堂卫生管理 1、学校是否建立主管校长负责制（查名单）是（）否（） 2、有专职或兼职的食品卫生管理人员（查名单）是（）否（） 3、食品卫生管理制度及岗位责任制度健全（查书面材料）是（）否（） 4、是否有有效的卫生许可证有（）无（） 5、食堂管理方式：（1）学校自办（）（2）承包食堂单位承包（）个人承包（）（3）承包合同中有无食品卫生安全内容有（）无（）三、建筑、设备、设施与环境卫生 1、食堂内外的环境是否保持整洁是（）否（）

2、采取了有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孳生条件是（）否（） 3、有相对独立的仓库是（）否（） 4、有相对独立的食品加工操作间是（）否（） 5、有相对独立的食品出售场所及餐厅是（）否（） 6、设施、设备的布局合理是（）否（） 7、加工经营场所面积：平方米 8、食品处理区与就餐场所面积之比： 9、粗加工、切配、餐用具清洗消毒和烹调等需经常冲洗的场所、易潮湿场所是否有1.5m以上的光滑、不吸水、浅色、耐用和易清洗的材料（例如瓷砖、合金材料等）制成的墙裙是（）否（）10、加工操作间的地面由防水、防滑、无毒、易清洗的材料建造并具有一定坡度（不小于1.5%）是（）否（） 11、加工操作间有足够的照明、通风和排烟装置是（）否（） 12、加工操作间有有效的空气消毒设施是（）否（） 13、有有效防蝇、防尘、防鼠和污水排放设施、设备是（）否（） 14、废弃物的存放设施符合卫生要求是（）否（） 15、制售冷荤的高校食堂有专门的冷荤间是（）否（） 16、冷荤间配有专用冷藏、洗涤消毒的设备设施是（）否（） 17、是否具备用耐磨损、易清洗的无毒材料制造或建成的餐饮具专用洗刷、消毒池是（）否（）

学校安全检查表自查表

学校安全检查表自查表学校安全视导检查记录表所检查学校: 检查日期: 校长: 检查组长: 项目视导检查内容存在的问题整改意见责任人检查人 1、校(园)长安全负责制是否落实，安全工作是否纳入领导议事日程,安全责任分工和日常安全工作的落实(看领导日记、工作安排记录、会议记录) 2、是否层层签订安全责任书责任 3、学校内部各个岗位是否有明确的安全责任要求,各岗位老师对岗位责任的熟落实知情况,抽查门卫、寝室管理员等部分岗位责任的落实, 情况 4、有无学校易发各类突发安全事件的应急预案和安全预警机制,查看学生摔伤、发生火灾、拥挤踩踏等各预案的实用性、师生的熟知情况和处置能力, 5、有无并严格执行定期的安全检查制度和建立安全隐患整改台帐 6、是否严格执行事故责任追究制度 1、法制校长是否定期进行法律知识讲座。组织师生及时学习有关法规、文件精安全神情况教育 2、对学生开展日常安全教育情况,查看安全教育活动材料、问卷调查安全教育效果,～对学校安全管理人员及各岗位老师进行培训教育情况,座谈或问卷调查, 1、位于人流、车流量较大的公路、街道旁的学校～在上学放学是否有专人维护交通交通秩序,实地查看或看日常工作安排, 安全 2、校车资质及管理情况,查看校车接送登记及与家长的交接记录, 3、与当地交警部门配合～在临街或路边的校门口～设置明显的交通警告标志

4、学生搭乘非法无证机动车现象是否得到有效遏制校舍 1、锅炉等特殊设备是否定期检查、锅炉工是否持证上岗安全 2、定期对校舍进行检查～D级危房一律停止使用并及时拆除～对B、C级危房要及时维修加固项目视导检查内容存在的问题整改意见责任人检查人 1、消防制度是否健全，消防设施、灭火器材是否齐全、有效～师生是否掌握使用方法消防 2、学生及教工宿舍、图书馆、实验室、教室等重点部位有无违章用火、用电情安全况～电器产品的安装、使用和线路的设置是否符规范。老化、裸露线路是否及时更换;电扇、灯罩等安装牢靠性 3、教学实验用的危险品保管、存放情况 4、疏散通道畅通情况，设置符合规定的消防安全疏散标志和应急照明 1、学生食堂食品的购买、运输、储存、加工等是否符合卫生标准和有关要求, 食堂工作人员是否着工作装、持健康证上岗和定期体检,实地查看?.厨房操作食品间防投毒、防鼠设施,?.工作人员持有健康证情况,?.餐厅环境卫生,?.卫生仓库防盗、防鼠、防潮设施及原料进出库的台帐手续是否齐备～是否有购物台安全账。, 2、有无食品卫生安全管理制度,食堂是否严格执行定期消毒和饭菜留样制度 3、有无防范突发流行性疾病和传染病的措施楼道 1、楼道、走廊及其它通道是否安全、畅通,是否有警示语安全 2、楼道照明设备是否经常处于正常状态和及时维修 3、学生集中上下楼时～有无专人负责疏导和指挥机制

学校食堂检查记录表

中心校食堂安全卫生检查记录单位：检查时间：2019年7月检查项目具体检查内容检查情况卫生管理是否执行校长（园长）陪餐制度，并建有台账。有健全的学校食品安全管理组织机构。建立从业人员健康管理档案，从业人员是否有健康证，是否持证上岗。是否在定期消毒，有无消毒记录。有无详细的原材料采购验收记录，并建有台帐。是否坚持食品试尝和48小时留样制度（留样食品不少于200克），有无资料记载。原料及食品存放原料采购是否按规定索证。是否有货人出售手续。食品（原料）是否离地离墙、是否分类堆放、有无明显标志、是否生熟混放。是否用洁净纱布覆盖。原料及食品防潮、防鼠、防尘措施是否落实。加工肉类（包括水产品）的操作台、用具和容器是否与蔬菜分开使用，并有明显标志。所购买的肉食产品是否经过正规检疫。食用油保管器具是否安全卫生。主食（米、面等）有无霉烂变质现象。蔬菜是否新鲜。有无变质食品和隔夜食品。自备水源是否清洁卫生。环境卫生室内物品摆放是否整洁。生产场所是否有不卫生处；墙角、墙面有无蜘蛛网；是否有纱窗、沙门。“三防”设施、措施如何。食（用）具是否清洁，是否消毒，消毒后的食（用）具无保洁措施是否完善。环境是否清洁；垃圾是否清理；下水道是否通畅，地面有无积水和污水。加工食品用的机械、容器、工具、炊具及场所有无不清洁干净处。个人卫生从业人员是否有良好的卫生习惯，是否严格遵守各项卫生制度，是否严格执行卫生操作。从业人员是否是长指甲、涂甲油、戴戒指上岗。是否穿工作服和戴工作帽、口罩上岗。个人卫生情况是否良好。参检人员（签名）：校长（园长）签名：

检查时间检查人员检查情况备注 1、餐厅地板是否干净

学校安全检查表

学校安全检查表序号项目检查标准方法检查依据备注 1 组织机构应具有法人资格、或者具备法人条件。查证法《中华人民共和国民办教育促进法第》9条学校食堂必须取得卫生部门颁发的《卫生许可证》。《学校安全管理条例》第11条 2从业人员主要负责人和安全管理员应经当地有资质的安全培训机构进行安全管理知识培训并考核合格。查证法《安全生产法》食堂工作人员必须取得《食品从业人员健康证》。《学校安全管理条例》第6条从业人员应按规定定期进行培训和体检，持有卫生部门颁发的健

康证明方可上岗。 3 安全管理1、有安全工作保障体系：安全工作责任制和事故责任追究制。 2、建立严格的学校食堂管理制度。 3、采购危险物品实行专人负责制必须到取得国家化学危险物品经营许可证的企业购买质量合格产品。 4、教学中使用危险物品应由实验室相关人员领取，在教师指导下分发给学生。 5、学校安全管理工作的重点是安全教育。学校应当将以消防、交通、卫生、治安等为主要内容的安全教育纳查相关文件；查问相关人员

入教育教学内容，列入教育计划，安排教学课时，并针对不同年龄学生的特点，进行形式多样、生动活泼的安全教育，增长安全知识，增强安全意识。 6、学校应创造条件，开设安全教育演练课，并建立安全教育演练基地，提高学生自我保护和自救能力。序号项目检查标准方法检查依据备注 7、学校应定期对教学、生活、生产设施的管理、操作人员及安全保卫人员进行相关安全知识的教育和培训，把安全规范操作作为对其业绩考核的重要内容。

学校安全检查表

学校安全检查表序号项目检查标准方法检查依据 1 组织机构应具有法人资格、或者具备法人条件。查证件《中华人民共和国民办教育促进法》第9条学校食堂必须取得卫生部门颁发的《卫生许可证》。《学校安全管理条例》第11条 2 从业人员主要负责人和安全管理员应经当地有资质的安全培训机构进行安全管理知识培训并考核合格。查证件《安全生产法》食堂工作人员必须取得《食品从业人员健康证》。《学校安全管理条例》第6条从业人员应按规定定期进行培训和体检，持有卫生部门颁发的健康证明方可上岗。

号目检查标准方法检查依据 3 安全管理 1、有安全工作保障体系；安全工作责任制和事故责任追究制。 2、建立严格的学校食堂管理制度。 3、采购危险物品实行专人负责制必须到取得国家化学危险物品经营许可证的企业购买质量合格产品。 4、教学中使用危险物品应由实验室相关人员领取，在教师指导下分发给学生。 5、学校安全管理工作的重点是安全教育。学校应当将以消防、交通、卫生、治安等为主要内容的安全教育纳入教育教学内容，列入教育计划，安排教学课时，并针对不同年龄学生的特点，进行形式多样、生动活泼的安全教育，增长安全知识，增强安全意识。查相关文件；查问相关人员

检查标准方法检查依据号目 6、学校应创造条件，开设安全教育演练课，并建立安全教育演练基地，提高学生自我保护和自救能力。 7、学校应定期对教学、生活、生产设施的管理、操作人员及安全保卫人员进行相关安全知识的教育和培训，把安全规范操作作为对其业绩考核的重要内容。 8、要把安全教育及管理工作纳入领导任期的责任目标，作为考核领导工作的重要内容，实行 “一票否决制”。 9、严禁将校内场地出租进行与教育教学无关的活动，严禁将校内及周边商业用房出租作为从事有毒有害、易燃易爆等危险品的生产、经营场所。 10、做好校园内治安保卫工作，建立专群结合，人员防范和技术

学校卫生检查表

学校卫生监督检查表被查班级：班主任：一、纪律安全监督检查项目监督检查内容检查结果监督检查内容检查结果学校基本情况男生人数女生人数教职工总数住宿学生数设立医疗机构或卫生室数设立保健室数医生、护士等卫生专业人员数保健教师数组织管理建立校长为第一责任人制度是否配合卫生部门监督检查卫生室或保健室设置符合要求卫生专业技术人员（或保健教师）配比是否达到标准突发公共卫生事件管理建立突发公共卫生事件应急处理领导小组制定有包含学校突发公共卫生事件应急内容的预案（含传染病、水污染事件）建立有包含突发公共卫生事件报告制度的文件有突发公共卫生事件专职或兼职报告人定期（每学期1次）开展包括防控突发公共卫生事件内容的健康宣传教育活动每学年开展一次含突发公共卫生事件内容的应对演练传染病防控建立传染病防控制度有校长为第一责任人的传染病预防控制工作小组建立传染病疫情报告、登记及管理制度报告的内容、方式、时限均正确有专人负责疫情报告疫情报告人是否在编有患传染病学生病愈返校医学证明查验记录有传染病病例登记及报告记录（发生传染病病例的学校）有被污染场所消毒处理记录（发生传染病病例的学校）使用的消毒产品有卫生安全评价报告定期（每学期1次）开展预防传染病知识的宣传活动有中小学生晨检制度（仅限中小学校）有晨检记录（仅限中小学校）有因病缺课登记、追踪制度（仅限中小学校）有学生因病缺勤病因追查与登记记录（仅限中小学校）有疑似传染病病例及病因排查登记记录（仅限中小学校）有复课证明查验制度（仅限中小学校）有患传染病学生病愈返校医学证明查验记录有学生免疫规划的管理制度（免疫档案的建档、管理）（仅限小学）新生入学预防接种证查验记录（仅限小学）新生预防接种证或漏种学生补证、补漏种记录（仅限小学）有通风、消毒相关制度（仅限中小学校）学生常见病管理有健康管理制度将健康教育纳入年度教学计划制定学生常见病防治计划、措施开展预防近视专题宣传活动开展学生常见病防治宣传活动（每学期至少1次）定期开展健康生活方式、营养、急慢性传染病、地方病宣传活动（每学期至少 1次）建立教师常规体检记录建立学生健康体检档案本年度是否开展学生健康体检本年度学生体检人数建立体检异常学生登记记录建立体检结果向家长反馈制度新生入学体检包括结核菌素试验生活饮用水卫生学校供水方式 □公共供水□自建设施供水 □二次供水□分散式供水学校饮水方式： □开水□桶装水 □现制现售水□分质供水

学校食品安全检查表

茨沟镇景家小学学校食品安全工作自查表检查项目检查内容结果整改期限食品安全管理是否建立了以校长为第一责任人的学校食堂食品安全责任制。是否有健全的学校食品安全管理组织机构。是否有食品卫生安全应急预案。是否有专职食品安全管理人员。是否明确各岗位、环节从业人员的责任。是否开展经常性检查。是否经常开展食品安全教育是否落实从业人员食品安全责任。许可情况许可证是否在有效期。是否超出许可经营范围。食堂环境是否定期清洁,环境保持良好。是否有消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及孳生条件的防护措施。是否具有足够的通风和排烟装置。与厕所、垃圾箱等污染源的距离是否在规定范围内。健康管理及培训是否建立了从业人员健康管理档案。从业人员是否具有有效的体检合格证上岗。是否发现患有有碍食品卫生疾病的从业人员上岗。是否开展食品安全知识和技能培训,从业人员掌握基本知识。

落实索证索票制度是否有食堂采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品的验收和进货台账。是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及食品相关产品。是否食用油脂、散装食品、一次性餐盒和筷子的进货渠道符合规定，落实索证索票制度。原料贮存是否符合安全要求，库存食品未超过保质期。清洗消毒是否配备了有效消毒设施。消毒池与其他水池未混用。消毒人员掌握基本消毒知识。餐饮具消毒符合相关要求。设立专用餐具保洁设施（柜）。食品加工制作是否有使用超期变质等影响食品安全可疑食品的行为。生熟食品是否存在交叉污染。加工制作的食品是否做到烧熟煮透。是否按规定留样，有留样设备，留样设备正常运转。存放时间是否超过48小时。水质是否符合卫生要求（标准）。使用食品添加剂食品添加剂使用是否符合GB2760《食品添加剂使用卫生标准》。是否达到专店采购、专柜存放、专人负责、专用工具、专用台账要求违禁油使用禁止使用违禁油是否落实。防护措措落实情况是否有灭蝇灯、防鼠器等防“四害”设施是否安装防腐挡板、皮门帘等设施检查人：检查时间：

学校卫生检查表22650

校园卫生检查表类别检查项目检查要求分值得分存在问题室外卫生1、四化标准净化、硬化、绿化、美化 4 2、地面无果皮纸屑、烟头、痰迹、废弃物和积水、无枝叶、无杂草 6 3、墙面无乱写、乱画、乱张贴；制度牌、画像等上面无灰尘 4 4、垃圾箱垃圾存放不裸露，并及时清理 2 5、交通工具自行车、机动车有序停放在规定地点 2 6、景点绿化花坛、草坪无践踏痕迹 1 7、公物有效使用，无损坏 1 8、厕所地面干净无水迹、墙面无乱写乱画、小便池无尿碱、大便池无溢出 4 9、传达室物品摆放整齐、室内无异味 2 10、大门口干净整洁、有专人打扫 1 小计：27

教室、办公室、专用教室卫生检查表类别检查项目检查要求分值得分存在问题室内卫生1、桌椅橱柜摆放整齐合理、桌面无刻痕、无杂物 3 2、地面无果皮纸屑、无泥粉、无污迹、暖气片后无杂物 4 3、门窗通风、玻璃洁净无灰尘、窗帘悬挂整齐无损坏 3 4、墙壁无蜘蛛网、无灰尘、无涂画、无污迹、电风扇无灰尘 5 5、卫生角器材齐（扫帚、簸箕、）摆放整齐、清洁、无损坏 3 6、楼厅、道无杂物、污迹、地面明亮、制度牌、画像等上面无灰尘、 4 7、实验室教学仪器摆放整齐、洁净 2 8、特色至少摆放一至两盆鲜花和绿色植物（根据学校实际情况给于加分） 1 小计：25

宿舍卫生检查表类别检查项目检查要求分值得分存在问题宿舍1、床上用品叠放整齐 1 2、柜面无杂物 1 3、地面、门窗干净明亮 1 4、卫生工具摆放整齐 1 5、暖气片暖气片后无杂物 1 6、墙面有制度、温馨提示语、无脚印、手印、污点、字迹 6 7、室内空气通风、空气清新、无异味 3 8、楼道、厕所无杂物、无异味 2 9、发热观察室床、被褥、体温计等必备用品 3 小计：19

学校食堂卫生检查表

史召乡中心校食堂安全卫生检查记录单位：检查时间：检查项目具体检查内容检查情况卫生管理是否执行校长（园长）陪餐制度，并建有台账。有健全的学校食品安全管理组织机构。建立从业人员健康管理档案，从业人员是否有健康证，是否持证上岗。是否在定期消毒，有无消毒记录。有无详细的原材料采购验收记录，并建有台帐。是否坚持食品试尝和48小时留样制度（留样食品不少于200克），有无资料记载。原料及食品存放原料采购是否按规定索证。是否有货人出售手续。食品（原料）是否离地离墙、是否分类堆放、有无明显标志、是否生熟混放。是否用洁净纱布覆盖。原料及食品防潮、防鼠、防尘措施是否落实。加工肉类（包括水产品）的操作台、用具和容器是否与蔬菜分开使用，并有明显标志。所购买的肉食产品是否经过正规检疫。食用油保管器具是否安全卫生。主食（米、面等）有无霉烂变质现象。蔬菜是否新鲜。有无变质食品和隔夜食品。自备水源是否清洁卫生。环境卫生室内物品摆放是否整洁。生产场所是否有不卫生处；墙角、墙面有无蜘蛛网；是否有纱窗、沙门。“三防”设施、措施如何。食（用）具是否清洁，是否消毒，消毒后的食（用）具无保洁措施是否完善。环境是否清洁；垃圾是否清理；下水道是否通畅，地面有无积水和污水。加工食品用的机械、容器、工具、炊具及场所有无不清洁干净处。个人卫生从业人员是否有良好的卫生习惯，是否严格遵守各项卫生制度，是否严格执行卫生操作。从业人员是否是长指甲、涂甲油、戴戒指上岗。是否穿工作服和戴工作帽、口罩上岗。个人卫生情况是否良好。参检人员（签名）：校长（园长）签名：

检查时间检查人员检查情况备注 1、餐厅地板是否干净