手指外伤

xxxxx中心卫生院

入院记录

住院号：

主诉：外伤后右手食指、中指渗血、肿胀及疼痛1小时余。

现病史：患者于1小时前不慎被电动机切伤手指，当即感疼痛，右手食指、中指流血、远端骨头

断落、中远端骨头切伤，伤时无昏迷、呕吐，伤后自感伤处胀痛，流血不止，在家立即用布带扎

于手腕部，伤口简单包扎后急到我院诊治，门诊以“手外伤”收住，患者自受伤以来，精神尚可，无发热、咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，否认高血压及糖尿病史，否认食物及药物

过敏史，无手术、外伤及手术史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，未到过疫区，无吸烟饮酒史。生活环境及条件可。

月经婚姻生育史：14岁（3-4天）/（26-28天）50岁。月经适中，无痛经史。少量白带，无臭味。适龄结婚，配偶及子女体健。

家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。

体格检查

T: ℃ P：次/分 R: 次/分 Bp： / mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，急性面容，查体合作，对答切题，步行入院。语声

响亮，舌质淡红、苔黄、脉数。全身皮肤粘膜未见黄染，无皮下瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未

腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异

常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度

均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中

线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，

未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动

性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛

及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。

辅助检查：缺

专科情况：右手食指、中指远端骨头断落、中指端骨头切伤，中断骨头暴露远端皮肤掌侧建在，

背侧皮肤切落，伤口流血，余手指活动尚可。

初步诊断：右手食指、中指远端缺失

医生签名：

完成时间：2014年12月11日

住院病历书写笺

姓名：科别：床号：住院号：

首次病程记录

2014年12月11日

患者，男，岁，镇村人，因“外伤后右手食指、中指渗血、肿胀及

疼痛1小时余”就诊，于2014年12月日收住院。

患者于1小时前不慎被电动机切伤手指，当即感疼痛，右手食指、中指流血、远端骨头

断落、中远端骨头切伤，伤时无昏迷、呕吐，伤后自感伤处胀痛，流血不止，在家立即用布带扎

于手腕部，伤口简单包扎后急到我院诊治，门诊以“手外伤”收住，患者自受伤以来，精神尚可，无发热、咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。入院查：T: ℃ P：次/分 R: 次/分

Bp： / mmHg，，发育正常，急性病容，咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无抬举

性搏动，心率86次/分，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，

移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无异常。右手食指、中指远端骨头断落、中指端骨头切伤，中断骨头暴露远端皮肤掌侧建在，背侧皮肤切落，伤口流血，余手指活动尚可。

初步诊断：右手食指、中指远端缺失

诊断依据：1、不慎被电动机切伤手指，当即感疼痛。

2、右手食指、中指远端骨头断落、中指端骨头切伤，中断骨头暴露远端皮肤

掌侧建在，背侧皮肤切落，伤口流血，余手指活动尚可。

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别

诊疗计划：1、局麻下行残端修整术。

2、抗感染，止痛等对症支持治疗。

医生签名：