宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则

宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则

宫颈筛查结果异常的临床处理流程与诊治原则

宋学红1 徐晓红2 毕惠3魏丽惠4

(1.首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科100020;2.首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科;3.北京大学北大医院妇产科;4.北京大学人民医院妇产科)

[关键词] 宫颈肿瘤;子宫颈筛查

中国分类号：R737.33 文献标识码：A 文章编号：1004-7379（2009）02-0081-09

1 概述

宫颈癌是严重威胁妇女生命健康的恶性肿瘤，其发病与死亡的高峰年龄为45岁（35-55岁），正是女性养育后代、赡养家庭、服务社会的黄金年龄。她们的死亡不仅是个人的不幸，也是家庭和社会的损失。《中华癌症预防与控制规划纲要》（2004－2010）将其列为我国重点防治的十大癌症之一。

宫颈癌是发生于宫颈阴道部及宫颈管内被覆上皮的恶性肿瘤,其主要组织学类型为鳞状细胞癌（70％～80％），腺癌和腺鳞癌（15％～20％），其它少见类型有宫颈透明细胞癌、神经内分泌癌（小细胞癌）、肉瘤、恶性淋巴瘤及宫颈转移癌等。

子宫颈癌的病因已经明确：致癌性的人乳头瘤病毒（HR

HPV）的持续性感染，是导致子宫颈浸润癌及其高等级癌前期病变（CIN2,3,包括原位癌）的主因。HPV经男女性行为传播。女性在其初次性交的第一个10年，HPV累计感染率高达50-80%，其中绝大多数感染，靠机体天然免疫力，在感染后的1-2年内自动清除，只有极少数妇女最终会发展为子宫颈癌。由HR HPV感染引起的癌前期病变发展到子宫颈浸润癌，通常需要10-20年。有效的宫颈癌的防治，在于针对高危人群的定期筛查与治疗。发达国家宫颈癌防治的经验与流行病学资料证明，如果能对适龄妇女（25岁-65岁）每12个月进行一次有效的子宫颈筛查（cervical screening），并对筛检出的子宫颈疾病给予规范化治疗，那么绝大多数妇女将能有效地防治宫颈癌。

宫颈筛查结果异常包括：宫颈细胞学筛查结果异常、高危型HPV DNA筛查试验阳性、裸眼醋酸染色检查（VIA）及/或复方碘染色检查（VILI）阳性、以及裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌等。宫颈细胞学筛查，是在世界范围内广泛使用达半个多世纪、经典的宫颈癌筛查技术。高危型HPV DNA筛查试验，是近年来在发达国家，对≥30岁妇女试用的一项宫颈筛查技术，在我国，目前还不能作为一项常规宫颈筛查技术使用。裸眼醋酸染色检查（VIA）及/或复方碘染色检查（VILI），是一种简单粗糙的宫颈筛查手段，仅适用于医疗资源匮乏的地区。裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌，仅限于那些

在人群筛查中较少出现的、中晚期的宫颈浸润癌。

宫颈细胞学检查是针对子宫颈的一项筛查试验，其结果的异常仅仅提示：该妇女可能是宫颈癌或宫颈癌前期病变的高危人群。宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两部分。制片宜采用液基细胞学，也可以使用手工制片（传统的巴氏涂片），无论何种制片，均需满足实验室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价。宫颈细胞学报告应采用2001伯塞斯达（The Bethesda System, TBS）诊断标准。CIN与早期宫颈癌的临床确诊，需经“三阶梯（即：细胞学、阴道镜与组织病理学）”诊断程序完成。

2 宫颈细胞学筛查结果异常的临床处理流程（依据2006 ASCCP循证医学指南）

相同的宫颈细胞学筛查结果，在不同的女性人群中，检出CIN2,3的风险可以不同，因此，应划分出以下不同的女性人群，给予不同的临床处理。这些女性人群包括普通人群（非特殊人群）和特殊人群：青春期（≤20岁）、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女。

2.1对未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程（ASC-US）:

ASC-US是宫颈细胞学实验室报告中，最为常见的一种类型。在处理ASC-US时，要注意以下几个因素：(1)检查结

果重复性差；（2）宫颈浸润癌及其癌前期病变在该组妇女中检出率极低；（3）HR HPV DNA的阳性率约为40%-51%。

2.1.1对普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女：以下三种方法任选其一：①直接行阴道镜检查。②一年内每6个月一次重复宫颈细胞学检查：若结果≥ASC，行阴道镜检查；若结果正常，6个月后重复宫颈细胞学检查。③有条件时，用HC-2法行HR HPV DNA试验，分流无病与患病人群：结果阳性即作阴道镜检查，结果阴性12个月后重复宫颈细胞学检查。详见表图1。

2.1.2对青春期妇女：选择12个月后重复宫颈细胞学检查，若结果＜HSIL，12个月后重复宫颈细胞学检查，若结果≥HSIL，立即作阴道镜检查。详见图.2。

2.13对妊娠期妇女：首选将阴道镜检查推迟至产后6周。2.2 不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程（ASC-H）：

在ASC-H的妇女中，CIN2,3的检出率为26-68%，HR HPV DNA的阳性率为74-88%，ASC-H代表着不能明确的CIN2,3以及活跃的HPV感染。无论何人，首选阴道镜检查，详见图.3。

2.3低度鳞状上皮内病变的临床处理流程（LSIL）：

LSIL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HR HPV DNA阳性的汇总率为76.6%。CIN2,3及癌的检出率大约为

12-17%。

2.3.1 绝经期后妇女：临床处理流程同ASC-US，详见图.1。

*检查仅针对高危型（致癌性）HPV

图1 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US ）的临床处

理流程

2.3.2 青春期妇女：临床处理流程同ASC-US ，详见图.2。 图2 青春期妇女（≤20岁）不典型鳞状上皮细胞或低度鳞状

上皮内病变（ASC-US 或LSIL ）的临床处理流程

1年后重复细胞学

≥阴道≥ASC ＜

1年后重复

细胞学

常规

图3 不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变（ASC-H ）的临床

处理流程

2.3.3 普通人群和免疫功能低下妇女：临床处理流程首选阴道镜检查。详见图.4。

阴道镜检查

以下情况分别处理的要点是：除外宫颈管内病变 阴道镜检查

无CIN Ⅱ,Ⅲ

检出CIN 详见CIN 的治疗原则 ≥ASC 或结果（一）

阴道镜检查

常规筛查 1年内每6个月重复宫

颈细胞学检查1次，或

非妊娠期且未发现病变者“首选”ECC

阴道镜检查不满意者“首选”ECC

阴道镜检查满意且发现病变者“可接受”ECC

无CINIII、III 检出CINII、III

1年内每6个月1次重复宫颈细胞学检查，详见CIN的治疗原则

或1年后HR HPV DNA检查

≥ASC或HPV（+）细胞学检查

阴道镜检查常规筛查

妊娠期、绝经期后、青春期的妇女：管理选项可改变

图4：低度鳞状上皮内病变（LSIL）的临床处理流程

2.3.4妊娠期妇女：详见图.5

妊娠期妇女合并低度鳞状上皮内病变（LSIL）

阴道镜检查将阴道镜检查延迟至产后6周

（非青春期首选方法）（至少产后6周后）

无CINII、III 检出CINII、III 详见妊娠期合并CIN的治疗原则

产后随访

细胞学、组织学或阴道镜检查未提示CINII、III或癌

图5 妊娠期妇女合并低度鳞状上皮内病变（LSIL）的临床

处理流程

2.4高度鳞状上皮内病变的临床处理流程（HSIL）：

宫颈细胞学筛查结果HSIL，意味着有发生CIN2,3（包括原位癌）的高风险，其中有2%的妇女可被检出宫颈浸润癌。

无论何人均需直接行阴道镜检查。而利用HC-2检测HR HPV 作分拣实验是不恰当的。

一次阴道镜检查未能从细胞学HSIL妇女中检出CIN2,3（包括原位癌），并不意味着CIN2,3（包括原位癌）不存在。最新的研究结果显示，许多HSIL的漏诊，或因丢失了宫颈管内隐秘的病变；或因医生经验不足，取宫颈活检时丢失了有意义的病变。基于这一点，国内外相当多的临床医生或阴道镜专家，在首次评估宫颈细胞学HSIL时，更愿意使用子宫颈环形电切术（LEEP）作首次宫颈病变的评估，其好处是：可以检出更多易于丢失的微小浸润癌或CIN2,3（包括原位癌）。

LEEP术后，对妇女随后妊娠有潜在的负面影响，包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。另外，青春期与年轻的成年妇女，其CIN2,3多数可以自发性衰退。因此，对这些妇女做谨慎、严格的观察随访是恰当的，直接行LEEP 是不恰当的。

2.4.1. 普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女：临床处理流程详见图.6。

2.4.2. 青春期妇女：临床处理流程详见图.7。

2.4.

3. 妊娠期妇女：首选阴道镜检查。推荐由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别能力的阴道镜专家进行管理评估。

2.5对不典型腺上皮细胞的临床处理流程（AGC）：

2001TBS诊断系统将AGC分为3个亚类：AGC指明细胞来源（如：宫颈管细胞、子宫内膜细胞）、AGC未指明来源（NOS）、AGC倾向瘤变及宫颈管腺原位癌（AIS）。宫颈细胞学筛查结果中，AGC相对少见，AGC常常由良性条件所引发，如宫颈反应性变化或宫颈息肉。研究发现，9%~38%的AGC妇女被检出CIN2,3、AIS、或癌，3%~17%被检出浸润癌。直接行阴道镜检查仅仅是评估AGC的一项内容。根据AGC的亚分类报告，还需分别应用宫颈管内膜刮取术（ECC）或子宫内膜刮取术，评估子宫颈管内膜或子宫内膜有无病变。用HC-2检测HR HPV，结果阳性有助于评估是否合并宫颈鳞状上皮病变。临床处理流程详见图.8 –图9。

直接LEEP 或阴道镜检查（包括宫颈管评估）

无CINII、III

检出CINII、III

阴道镜检查部满意阴道镜检查满意（以下3种途径均可接受）

诊断性宫颈锥切术回顾临床资料

只要出现HSIL 重复阴道镜检查和细胞学检查若诊断改变

（1年内每6个月1次）

常规筛查两次细胞学（--）其他结果详见CIN的治疗原则

妊娠期或青春期妇女不允许直接行LEEP

回顾临床资料包括：细胞学检查、阴道镜检查和全部活检标本

妊娠期、绝经期后或青春期妇女的管理选项可改变

图6 高度鳞状上皮内病变（HSIL）的临床处理流程

阴道镜检查检出CINII、III

（立即行LEEP是不可接受

的）

连续2次细胞学（-）阴道镜检查提示HSIL持续1年以上

同时阴道镜检查虽有异常无CINII、III 或细胞学结果未HSIL

但无HSIL得证据

2年内每6个月重复1次常规检查阴道镜检查和细胞学检查活检

其他结果细胞学结果HSIL持续24个月；CINII、III

阴道镜检查无CINII、III之证据(无CINII、III可继续观察)

见本指南表1-9

或CIN治疗原则诊断性宫颈锥切术详见CIN的治疗原则

阴道镜检查应是满意的，ECC结果为（—），否则应行诊断性宫颈锥切术

图7 ≤20岁青春期妇女高度鳞状上皮内病变（HSIL）

的临床处理流程

所有亚类不典型子宫内膜细胞

（不包括不典型子宫内膜）

分段诊刮术（宫颈管内膜与子宫内膜）

阴道镜检查（包括ECC）、HPV-DNA检测

及子宫内膜取样（条件：＞35岁或可能有无子宫内膜病变

子宫内膜瘤变的风险者）

阴道镜检查

该检测仅针对高危型（致癌性）HPV：包括难以解释的阴道出血或提示长期无排卵

图8 初检为不典型腺上皮细胞（AGC）的临床处理框

架

初次细胞学结果AGC-NOS

初次细胞学结果AGC（倾向瘤变）或AIS

有CIN无腺上皮瘤变

无CIN和无腺上皮瘤变或无浸润癌

有腺上皮瘤变无CIN

HPV状态不明HPV(-) HPV(+)

每6个月重复细胞重复细胞学和HPV DNA检查详见CIN的治疗原则与诊断性锥切术

学检查1次，连续如HPV（-）每12个月重复1次宫颈锥切术手术指征

4次如HPV（+）每6个月重复1次

≥ASC或HPV（+）两项检查均（-）

阴道镜检查常规筛查应提供一份可解释边缘的、完整的宫颈锥切标本。首选自宫颈管取样的宫颈锥切标本

图9 不典型腺上皮细胞（AGC）的临床处理流程

3 阴道镜检查评估结果的分级与临床处理流程：

子宫颈筛查结果异常者均应行阴道镜检查。阴道镜检查不是筛查试验，而是基于宫颈筛查的异常结果，针对子宫颈的被覆上皮与脉管系统，进行放大检查与临床评估，其总目标是：在阴道镜的指引下提供有意义的宫颈活检标本，确诊有无CIN或宫颈浸润癌。

当今计算机化的阴道镜检查所包含的基本内容是：使用标准的化学试剂（即：生理盐水、5%醋酸溶液、复方碘溶液）与计算机化的光学/或电子放大（5倍-40倍）技术，获得宫颈及下生殖道不同部位被覆上皮的颜色、血管变化等影像化资料；评估阴道镜图像：确定可疑病变的解剖学位置、面积大小与严重程度；对可疑病变部位取活检，为组织病理学诊断提供依据。阴道镜检查结果必须明确指明：检查结果为满意？或不满意？并以此作为下一步临床处理流程中的重要依据。阴道镜检查的局限性是评估者的主观性，以及不能准确评估宫颈管内的病变。

3.1阴道镜检查满意的标准：宫颈转化区全部位于宫颈外口处，阴道镜下可以看到全部转化区及病变区域的全部边界。

3.2阴道镜检查不满意的标准：宫颈转化区部分/或全部位于宫

颈管内，阴道镜下仅能看到部分转化区及部分病变区域/或转化区与病变区域全部不可见。

3.3阴道镜检查评估结果的分级标准：

3.3.1. 正常阴道镜所见包括以下内容：

（1）原始鳞状上皮：多数位于宫颈外口的远端，呈光滑的淡粉色，其表面无柱状上皮、无腺体开口、无纳氏囊肿；醋酸试验呈阴性反应；碘试验呈阳性反应。

（2）原始柱状上皮：位于宫颈管内或外，呈单层高柱状，有腺体分泌粘液，醋酸试验后可见到典型的“葡萄串”状结构。

（3）原始鳞柱交界（Original squamocolumnar junction, OSCJ）：位于转化区的最远端。阴道镜下的典型标志是：应用醋酸后，在原始鳞状上皮与鳞状化生上皮之间，形成一条或清晰或不清晰的白线；紧靠这条白线的内侧，如果见到宫颈的腺体开口，则为OSCJ的显著标志。某些先天性大转化区的妇女，其OSCJ可位于宫颈外口远端达阴道穹窿处。

（4）新的鳞柱交界(New squamocolumnar junction, NSCJ)：位于转化区的最近端。阴道镜下的典型标志是：应用醋酸后，在鳞状化生上皮与柱状上皮之间，形成一条或清晰或不清晰的白线。

（5）转化区（The transformation zone，TZ）：又称移行带，位于原始鳞柱交界（OSCJ）与新的鳞柱交界（NSCJ）

所环绕的区域内。

（6）正常转化区：依次应用生理盐水、5%醋酸溶液与复方碘溶液，反复验证转化区的正确位置；识别原始鳞状上皮与柱状上皮、原始鳞柱交界与新的鳞柱交界；正常转化区是由柱状上皮、未成熟化生的鳞状上皮与成熟化生的鳞状上皮构成，在此区域内，如果见到裸露的柱状上皮岛，或纳氏囊肿，则是找到转化区的标志之一。柱状上皮：在生理盐水的作用下呈现肉红色，在5%醋酸作用下呈现短暂的苍白水肿，即“葡萄串”状结构，对复方碘溶液不起反应。未成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现深红色，在5%醋酸作用下，呈现短暂的“一过性”醋酸白反应，碘试验可使该上皮部分呈阳性、部分呈阴性反应。成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现淡粉色，对5%醋酸溶液不起反应，可被复方碘溶液染成深褐色。

3.3.2. 异常阴道镜所见

（1）醋酸白上皮（Acetowhite epithelium）：应用醋酸后，在细胞核密度增高的区域可出现醋酸白上皮，白色上皮持续的时间愈长，提示病变愈严重。应当注意：未成熟鳞状化生上皮与下生殖道的急性炎症，均可出现醋酸白上皮，其特征是：出现得慢，消失得快。

（2）点状血管（Punctation）：特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示LSIL或不成熟化生，粗点状血管则提示