病历书写规范试题及答案
病历书写基本规范测试题
姓名：科室：得分：
一、单选题：（每题2分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次
3、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（）
A.首次由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录
C.无记录者不按抢救计算
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
9、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A.7天
B.9天
C.14天
D.3天
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）
A.科主任
B.经管主治医师
C. 副主任医师
D.主任医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成
A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程
A.3天
B.1天 C2天 .D.4天
17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月
B. 两月一次
C. 由上级医师决定时间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D. 不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。
A. 1小时
B. 2小时
C.3小时
D. 即刻
20、科间会诊一般应在（）小时内完成。
A.24
B.48
C.72
D.10分钟
二、多选题：（每题2分）
1、过去病史包括下列哪几项（）
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.局灶病史
E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写（）
A. 会诊记录
B. 麻醉记录
C. 术前讨论记录
D. 阶段小结
E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）
A.胃大部切除
B. 胃癌手术
C. 食道癌手术
D. 患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）
A.一级护理的病人
B. 危重病人
C. 病情可能变化的病人
D. 当天术后的病人
E.医院内感染的病人
5、现病史内容包括（）
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B. 伴随症状
C. 诊疗经过及结果
D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E. 性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（）
A.入院记录
B. 再次或多次入院记录
C. 24小时内入出院记录
D. 24小时内入院死亡记录
E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）
A.名称
B.型号
C.使用数量
D. 厂家
E. 地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）
A.疾病的诊断
B. 疾病的治疗
C. 死亡原因
D. 死亡诊断
E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）
A.住院病历号
B. 诊断
C. 输血指征
D. 输血前有关检查
E. 医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（）
A.病历首页
B.病历记录
C.检查单
D. 检查报告单
E. 医学影像检查治疗
三、填空题：（每空1分）
1、病历书写应遵循的、、、、、原则。
2、病历记录中应另立专页的有、、、、。
3、修改病历者用色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，
并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用色墨水笔签全名，并注明
及。
4、病历书写同一页中，如果修改超过处或累计超过个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。
四、判断题：（每题2分）
1、医嘱内容前应空两格。（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区
别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主
任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。（）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）
10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）
病历书写规范测试答案
一、单选：1.D 2.D 3.D 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D
9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17.
A 18.
B 19.. D 20.B
二、多选：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD
8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE
三、填空题1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范2入院记录出院记录转
入（接受记录）死亡记录教授查房及大会诊记录 3. 红红职称修改时
间4 .3 10 5、手术医师麻醉医师巡回护士
判断题：1.×2.×3.√4. ×5.×6.×7.√8.×9.×10√
院前急救病历书写基本规范标准
院前急救病历书写基本规范 《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。 院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。 第一章基本要求 第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。 第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错
字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。 第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因
《病历书写基本规范》试题答案版
《住院病历质量考核标准》培训试卷 科室：__________ 姓名：_________________ 成绩： _______________ 一、选择题：（每题2分，共10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由—医师书 写？（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少______ 天记录一次病程记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者， 未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、4 二、填空题：（每空2.5分，共90分） 1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。 2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等 项目。 3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。 4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。 5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按_____ 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 及______ 。 &各种病历资料完成的时限
病历书写规范与管理制度
病历书写规范与管 理制度
病历书写规范与管理制度 1、病历书写的一般要求 （1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 （4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。 （5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。（6）日期和时间写作举例： .1.26.4/20/am或5pm。 （7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 2、门诊病历书写要求 （1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。 （2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检
查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 （3）重要检查化验结果应记入病历。 （4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 （5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。 （7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 （8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 3、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点： （1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 （3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 （4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 4、住院病历（完整病历）书写要求 （1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。
病历书写培训与考核方案
病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长： 副组长： 成员： **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案
（一）培训方案 1．参训人员 各科室三级医师、住院医师（含见习医生） 2．培训内容 （1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 （2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 （3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3．培训时间 （1）三级医师培训：3月15号14:00 （2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。 （3）法律顾问讲座：王毅 4．培训地点：学术报告厅 （二）考核方案 1．培训考核阶段 培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、
病历书写基本规范试题
病历书写基本规范（2010版）测试题 单选题 1、病历书写应当做到:(A) A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范 B. 客观、真实、准确 C. 客观、真实、准确、及时 D. 客观、真实、准确、及时、完整 2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（A） A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录 B. 一律使用中文小写，采用24小时制记录 C. 可以使用中文大写，采用24小时制记录 D. 一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录 3、急诊病历书写就诊时间（D） A 应当具体到年月 B. 应当具体到年月日 C .应当具体到小时 D. 应当具体到分钟 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（C） A 应当由家属签署知情同意书 B. 应当由子女签署知情同意书 C. 应当由患者本人签署知情同意书 D. 应当由朋友签署知情同意书 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（A） A. 应当由其法定代理人签字 B. 应当由其近亲属签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由其医疗机构负责人签字 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（B） A. 应当由其近亲属签字 B. 应当由其授权的人员签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由患者单位负责人签字 7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（C） A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 B. 应当由其关系人签字 C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 D. 必须等待法定代理人签字 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：(D) A. 应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书
病历书写基本规范与管理制度 2020年最新医院管理制度
X X X 医院 2020年最新医院管理制度
病历书写基本规范与管理制度 1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。 4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。 7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。 8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。 10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
病例书写规范考试题带答案
病历书写规考试题 一、单选题：（每题1分） 1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规》自2010年（ C ）起施行。 A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 2、问诊正确的是（ D ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 3、入院记录的书写形式不包括（ C） A. 再次或多次入院记录 B. 24小时入出院记录 C. 死亡病例讨论记录 D. 24小时入院死亡记录 4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 6、现病史容不包括（ C ） A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 性别、年龄、职业 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ） A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D.家族史 8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ） A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后 9、病程记录书写下列哪项不正确（D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 家族史 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 11、既往史不包括下列哪一项（ C ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.输血史 12、病历书写不正确的是（ D ） A,入院记录需在24小时完成 B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写
病历书写基本规范与病历管理制度
病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。 3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。 5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。 (实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。 试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。 进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等) 考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具有执业医师资格,并注册 登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。 6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。 7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24 小时内完成。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次; 病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少 5 天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2 次。 8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内扎实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。 9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指, 缺右拇指用左拇指)。 10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。 11 、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时,住院病 案装订要求采用如下顺序: (1) 病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4) 住院病历;(5)病程记录(包括首次入院记录,日常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会诊记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8) 手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11) 麻醉记录单;(12)手术记录单;(13) 手术护理记录单;(14) 病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情同意书;(17) 特检和常规检验报告单;(18)临
中医病历书写基本规范培训考试试卷
XXXX医院 中医病历书写基本规范培训考试试卷 姓名得分 选择题 1、入院记录可分为（）。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记 D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（）。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有（） A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是（） A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写 7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为（） A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即刻 E、术后24小时 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项（） A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史
病历书写规范及体格检查考核
病历书写规范及体格检查考核内容（分多次考核） 一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查 房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗 措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病 历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心 衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平 行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（） A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹
病历书写规范管理制度
病历书写规范及管理制度 病历书写规范（按照2010版要求书写） 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务 人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 精选文档 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）
三基培训病历书写规范试题含答案
三基培训 病历书写规范测试题 姓名: 得分： 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
病历书写基本规范考试试题
病历书写基本规范考试试题' 姓名科室成绩 一、填空题：（每空2分，共计40分） 1、各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历：。 ②、抢救记录：抢救结束后小时内。 ③、首次病程记录：小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。 ⑧、病案首页：小时内完成。 2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。 3、病历书写的基本原则： ?4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明 ,修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、主诉是指促使患者就诊的 字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。 6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。 二、单选题：（每题2分，共计20分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 5、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 9、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天C2天 .D.4天 E.5天 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 三、简答题：（每题5分，共计20分） 1、有创诊疗操作记录的主要内容？ 答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 2、应在24小时内完成的记录有哪些？ 24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 3、现病史主要包括的内容？ 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治
三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案
病历书写规范及体格检查要点试卷 一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚 ６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性
喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹 E．腹主动脉搏动正常人可触到
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度 1.医师应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》要求书写病历，应用蓝黑墨水或碳素墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写，通用的外文缩写（如TIA）和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应具体到分钟。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并
签字。 3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开具入院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求： 4.1 住院医师要为新入院病人书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录、再次或多次入院记录应当于病人入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于病人出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于病人死亡后24小时内完成。 4.3 未取得执业医师资格的住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 4.4 若病房有实习医师，可由实习医师书写住院病历和病程记录，由带教医师审查签字，并做必要的补充修改，实习医师不得书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
病历书写规范试题含答案
单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是（） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案
病历书写规范及xx要点试卷一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化 B．检查结果及分析 C．各级医师查房及会诊意见 D．每天均应记录l次 E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成 B．出院记录应转抄在门诊病历中 C．接收（转入）记录由接受科室医师书写 D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗 B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗
D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢 B．伴有皮肤温度降低 C．见于右心衰时 D．见于发组型先天性心脏病时 E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿 B．大叶性肺炎 C．阻塞性肺不张 D．大量胸腔积液 E．胸膜增厚 ６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力 B．呼气时伴有哮鸣音 C．常伴有干咳
D．高调吸气性喉鸣 E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞 B．肺癌 C．肺炎 D．胸腔积液 E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间 B．右锁骨中线上下径为9～11crn C．右腋中线第8肋间 D．右肩肿线第10肋骨水平 E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化
病历书写规范与管理制度
病历书写规范与管理制度 在诊疗工作中，诊疗水平、病历书写质量在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用，也是支付医疗费用的重要凭证、处理医疗问题和评定伤病残的客观依据，为此特制定本制度： 一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范， 规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有空项，并注明联系电话。 二、病历书写按要求认真填写，使用蓝黑墨水、碳素笔， 需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔，书写出现错别字时，双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、对需取得患者的书面同意进行医疗活动的，应当由本 人签署知情同意书。 四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用 24小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录三天、入院记录及再入院记录均在入院24小时内完成。 医生根据患者病情变化随时记录，每天至少一次，病重患者至少2天记录一次病程，病情稳定的慢性病患者，至少
5天记录一次病程记录。抢救危急重症患者未能及时完成病历书写的，抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，对住院不是24小时出院者，可在出院后24小时内书写24小时内入出院记录，住院不是24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时入院死亡记录。 五、所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应 在病程记录中说明原因，对法定传染病按规定填报卡片并及时转院。 六、对各种创伤性或费用较高的检查、治疗、手术和自费 药品等均要求患者或亲属签署同意书后方可实行。医疗文书中各级签名均不得代签，也不的模仿他人签名。七、书写各种记录，每自然段起始行必须空两格，以后则 顶格。 八、出院记录在患者出院时及时完成，出院记录应包括前 一天的四大生命体征和治疗经过等。 九、病历书写质量进行标准评估，总分值为100分，75分 以上为合格病历，低于75分为不合格病历。 十、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病 理，不得擅自查阅患者病历，不得泄露患者隐私。 十一、病例有病案管理人员统一管理，护理部负责集中，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
病历书写基本规范考试试题
病历书写基本规范考试试题' 一、填空题： 1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。 2、各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。 ②、抢救记录：抢救结束后 6 小时内。 ③、首次病程记录：入院8 小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后 24 小时内归入病历。 ⑧、病案首页：患者出院或者死亡24 小时内完成。 3、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 5、诊断应尽可能包括病因诊断、解剖诊断、功能诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 6、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。 7、新规范细化了入院记录中的，，，的具体书写内容。 二、简答题： 1、出院记录内容主要包括哪些？ 答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2、疾病诊断的书写顺序？ ①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 ②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 ③、本科疾病在前，他科疾病在后。 ④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 3、有创诊疗操作记录的主要内容？ 答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 4、首次病程记录与以往有何不同之处？ 答： ①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断），诊疗计划的内容。 ②、增加了“拟诊讨论”名词。 ③、诊断明确者可以不写鉴别诊断