《中国公民因私出国(境)申请表》
申请编号条形码中国公民因私出国(境)申请表
以下内容由申请人填写(请用正楷字及兰黑色或黑色墨水水笔书写):
身份证号码
姓名性别
拼音姓拼音名民族
出生日期
年
月日出生地婚姻状况
政治面貌文化程度联系电话
户口所在地址所属派出所
家庭现住址邮政编码
本人
身份
□国家工作人员□国有大中型企业中层以上管理人员□金融、保险系统
人员□国有控股、参股企业中的国有股权代表□军人□其他人员
服务处所职务职称
服务处所地址联系电话
前往国家或地区属第()次申请因私出国(境)
出国
事由
□定居□探亲□商务□劳务□留学□旅游□其他
申请
证件
种类
类别
□普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领
□普通护照变更加注
普通护照变更加注类别:()
普通护照变更加注内容:()
普通护照换发、补发原因:()
原护照号码签发地有效期至年月日
家
庭
主
要
成
员
称谓姓名出生日期工作单位、职务家庭住址
本
人
简
历
(从参加工作开始填写)
取证方式□邮政速递□到公安机关领取
邮寄地址及
邮政编码
收件人姓名联系电话
福建省公安厅出入境管理处监制此表不收费
贴照片处
近期正面免冠半身白
色或淡蓝色背景彩色
照片
照片大小:48X33mm
头部宽度:21- 24mm
头部长度:28- 33mm
特别声明:
1、本人知道,凡属于
登记备案的国家工作
人员申办普通护照必
须由单位出具意见,否
则,由此造成的一切后
果由本人承担;2、本
申请表格所填内容正
确无误,所提交的身份
证明文件和照片真实
有效。如有虚假将承担
法律责任。
申请人签名:
年月日
不满十六周岁的申请
人,办理申请时,须由
监护人陪同。监护人须
作出如下声明:
本人是申请人的
,依法
拥有对申请人的监护
权,同意申请人提出申
请,本人的居民身份证
号码:
监护人签名:
年月日
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