【免费下载】医疗机构申请变更登记注册表

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(一)申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计: 合计: 固定资金固定资金注册资金(资本)流动资金 流动 资金诊疗科目床位(牙椅)

备注·2·、管路敷设技术通过管线敷设技术,不仅可以解决吊顶层配置不规范问题,而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中,要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等,要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式,为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题,合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则:在分线盒处,当不同电压回路交叉时,应采用金属隔板进行隔开处理;同一线槽内,强电回路须同时切断习题电源,线缆敷设完毕,要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备,在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验;通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系,根据生产工艺高中资料试卷要求,对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验;对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作;对于继电保护进行整核对定值,审核与校对图纸,编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案,编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案;对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题,作为调试人员,需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料,并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况,然后根据规范与规程规定,制定设备调试高中资料试卷方案。

、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术,电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时,需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全,并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围,或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理,尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作,并且拒绝动作,来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此,电力高中资料试卷保护装置调试技术,要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时,需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。

(二)提交文件、文件及上级主管部门意见申请变更

登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人签字:(主要负责人) 年 月 日

医疗机构地址: 电话: 邮编: 联系人: 上级主管部门签署意 见年 月 日(公章)

·3·、管路敷设技术通过管线敷设技术,不仅可以解决吊顶层配置不规范问题,而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中,要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等,要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式,为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题,合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则:在分线盒处,当不同电压回路交叉时,应采用金属隔板进行隔开处理;同一线槽内,强电回路须同时切断习题电源,线缆敷设完毕,要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备,在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验;通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系,根据生产工艺高中资料试卷要求,对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验;对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作;对于继电保护进行整核对定值,审核与校对图纸,编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案,编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案;对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题,作为调试人员,需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料,并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况,然后根据规范与规程规定,制定设备调试高中资料试卷方案。、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术,电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时,需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全,并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围,或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理,尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作,并且拒绝动作,来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此,电力高中资料试卷保护装置调试技术,要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时,需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号:签字: 年 月 日审查(调查、核实)人员意见

签字: 年 月

日、管路敷设技术通过管线敷设技术,不仅可以解决吊顶层配置不规范问题,而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中,要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等,要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式,为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题,合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则:在分线盒处,当不同电压回路交叉时,应采用金属隔板进行隔开处理;同一线槽内,强电回路须同时切断习题电源,线缆敷设完毕,要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备,在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验;通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系,根据生产工艺高中资料试卷要求,对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验;对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作;对于继电保护进行整核对定值,审核与校对图纸,编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案,编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案;对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题,作为调试人员,需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料,并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况,然后根据规范与规程规定,制定设备调试高中资料试卷方案。、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术,电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时,需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全,并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围,或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理,尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作,并且拒绝动作,来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此,电力高中资料试卷保护装置调试技术,要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时,需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。

·4·附表6-3-2(核对变更登记事项)登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□核 准 变 更 登 记 事 项名称:地址:法定代表人(主要负责人):

所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月

日主管领导意见签字: 年 月 日、管路敷设技术通过管线敷设技术,不仅可以解决吊顶层配置不规范问题,而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中,要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等,要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式,为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题,合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则:在分线盒处,当不同电压回路交叉时,应采用金属隔板进行隔开处理;同一线槽内,强电回路须同时切断习题电源,线缆敷设完毕,要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备,在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验;通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系,根据生产工艺高中资料试卷要求,对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验;对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作;对于继电保护进行整核对定值,审核与校对图纸,编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案,编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案;对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题,作为调试人员,需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料,并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况,然后根据规范与规程规定,制定设备调试高中资料试卷方案。、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术,电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时,需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全,并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围,或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理,尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作,并且拒绝动作,来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此,电力高中资料试卷保护装置调试技术,要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时,需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。

局 长核 批签字: 年 月 日·5·附表6-4(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字: 年 月

日、管路敷设技术通过管线敷设技术,不仅可以解决吊顶层配置不规范问题,而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程中,要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等,要求技术交底。管线敷设技术中包含线槽、管架等多项方式,为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题,合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则:在分线盒处,当不同电压回路交叉时,应采用金属隔板进行隔开处理;同一线槽内,强电回路须同时切断习题电源,线缆敷设完毕,要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备,在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验;通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系,根据生产工艺高中资料试卷要求,对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验;对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作;对于继电保护进行整核对定值,审核与校对图纸,编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案,编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案;对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题,作为调试人员,需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料,并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术,电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时,需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全,并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围,或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理,尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作,并且拒绝动作,来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此,电力高中资料试卷保护装置调试技术,要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时,需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。

备注

医疗机构申请执业登记注册书(样本)

医疗机构申请执业登记注册书 (填写样本) 设置单位(人):乐清市××镇社区卫生服务中心(章) 组建负责人:赵××(需具备执业或执助或乡村医生资格)(章) 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期 2011年 11 月15日 批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制 附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定填写。 3、附表5-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表5-2服务对象:填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者;只填写其法人的姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业级)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业级)的,只填写报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏明“门诊”字样。 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所呼的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工,计划外用工,离、退休人员,也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫

医疗机构执业登记注册申请书精编版

医疗机构执业登记注册 申请书精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】

医疗机构申请执业登记注册书设置单位(章) 组建负责人(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表5-2服务对象:填写要求同4。 6、附表5-2法定代表人:医疗机构拥有法人地位者:只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的(专业组),指天报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样 9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工、计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财务人员”、及“其他人员”之和。 14、附表 5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15. 附表 5-4-2管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。 16. 附表5-4其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。 17. 附表 5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

2017年最新执业医师注册、变更注册申请表

医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间:年月日 国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3. 9.填写栏目内聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医科目类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请中医类别的,参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理后,又取得执业医师资格的,医师资格证书编码只填写执业医师证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写;考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求: (1)医师申请执业注册,本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时,应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的,注册机关应当在医师执业证书“备注”栏目说明。 13.申请变更执业类别的,须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上,并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多,可另加附页。

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医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称(章) 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 法定代表人(章) (主要负责人) 申请日期年月日 批准文号字( )第号 中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称地 址法定代表人 (主要负责人)类 别服 务 对 象 服 务 方 式诊疗科目一 床位(牙椅) 备注、管路敷设技术通过管线不仅可以解决吊顶层配置不规范高中资料试卷问题,而且可保障各类管路习题到位。在管路敷设过程,要加强看护关于管路高中资料试卷连接管口处理高中资料试卷弯扁度固定盒位置保护层防腐跨接地线弯曲半径标高等,要求技术交底。管线敷设技术包含线槽、管架等多项方式,为解决高中语文电气课件中管壁薄、接口不严等问题,合理利用管线敷设技术。线缆敷设原则:在分线盒处,当不同电压回路交叉时,应采用金属隔板进行隔开处理;同一线槽内,强电回路须同时切断习题电源,线缆敷设完毕,要进行检查和检测处理。、电气课件中调试对全部高中资料试卷电气设备,在安装过程中以及安装结束后进行 高中资料试卷调整试验;通电检查所有设备高中资料试卷相互作用与相互关系,根据生产工艺高中资料试卷要求,对电气设备进行空载与带负荷下高中资料试卷调控试验;对设备进行调整使其在正常工况下与过度工作下都可以正常工作;对于继电保护进行整核对定值,审核与校对图纸,编写复杂设备与装置高中资料试卷调试方案,编写重要设备高中资料试卷试验方案以及系统启动方案;对整套启动过程中高中资料试卷电气设备进行调试工作并且进行过关运行高中资料试卷技术指导。对于调试过程中高中资料试卷技术问题,作为调试人员,需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料,并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况,然后根据规范与规程规定,制定设备调试高中资料试卷方案。 、电气设备调试高中资料试卷技术电力保护装置调试技术,电力保护高中资料试卷配置技术是指机组在进行继电保护高中资料试卷总体配置时,需要在最大限度内来确保机组高中资料试卷安全,并且尽可能地缩小故障高中资料试卷破坏范围,或者对某些异常高中资料试卷工况进行自动处理,尤其要避免错误高中资料试卷保护装置动作,并且拒绝动作,来避免不必要高中资料试卷突然停机。因此,电力高中资料试卷保护装置调试技术,要求电力保护装置做到准确灵活。对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时,需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(盖章) 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个 5、附表5-2服务对象填写要求同4 6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。 9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

医疗机构执业登记申请书

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位(盖章) 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个 5、附表5-2服务对象填写要求同4 6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。 9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

医生变更注册申请表

医师变更执业注册申请审核表 姓名:——————————————医师资格级别:——————————————类别:——————————————医师资格证书编码:—————————————医师执业证书编码:————————————— 填表时间:年月日 中华人民共和国卫生部制

填表说明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表3-4由申请人填写,表5-7由有关部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区,直辖市变更执业注册事项的,填写封面的新医师执业证书编写。 5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多,可另加附页。

姓名性别出生年月民族 学历所学系、 专业 家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格 身份证号码原申请执业机构名称及 登记号 原申请执业机构地址邮政编码 原执业级别 原执业类别获得执业助医师 资格的时间 获得执业医师资格 的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

医师变更申请表新

医师变更执业申请审核表 医师姓名: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间:年月日 国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写 表3。 9.填写栏目内聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一 级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生 类别的,参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后,又取得执业医师资格的,医师资格证书编码只填写 执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书 两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写;考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求: (1)医师申请执业注册,本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时,应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的,注册机关 应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的,须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件 附上,并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多,可另加附页。

医疗机构变更申请材料

医疗机构变更申请材料 篇一:医疗机构申请变更申请书 医疗机构申请变更 登记注册书 医疗机构名称 (章) 登记号 (医疗机构代码) 法定代表人(章) (主要负责人) 申请日期年月日 中华人民共和国卫生部制 填表说明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、使用A4规格纸张反正面打印(中文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写,文字简练,不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求:

1、医疗机构名称:填写第一名称并与印章一致。 2、登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。 3、申请日期:指向卫生行政部门提交注册书的日期。三、附表6-1申请变更登记事项填写要求: 1、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写; 2、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项,不需要变更的划“/”表示;申请变更登记事项填写变更后的内容,诊疗科目处填写“增加(或注销)××科目”。 四、附表6-2提交文件、证件及上级主管部门意见填写要求: 1、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录,具体内容另附; 2、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件; 3、上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 五、附表6-3-1、6-3-2、6-4均由卫生行政部门填写。 附表6-3-1 篇二:医疗机构申请变更登记注册需提交材料 医疗机构申请变更登记注册需提交材料 一、医疗机构变更执业地址 (一)医疗机构申请变更登记注册书(含迁址的原因、拟选址与学校、食品生产经营单位、及周围医疗机构等关系);

医师变更申请表新2020

医师变更执业申请审核表医师姓名: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间:年月日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理医师资格后,又取得执业医师资格的,医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写;考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求: (1)医师申请执业注册,本人对执业范围的要求可在表中由申请

人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时,应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的,注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的,须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上,并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多,可另加附页。

医疗机构申请执业登记表

附表9 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、设置单位(人):指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 3、组建负责人:指医疗机构现任负责人。 4、登记号:即医疗机构代码。按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数 据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室(所)”为12位码外,其他医疗机构为18位码。 5、申请日期:指注册书上交卫生行政主管部门的日期。 6、批准文号:由省、各市(地)卫生行政主管部门统一编号填写。 二、医疗机构简况的填写: 1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。 2、医疗机构性质:只能填一个。 3、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码,只能填一个。 4、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属,那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属,它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定,不能笼统地划归其他类(9)中。 5、医疗机构类别:只能填一个。 6、医疗机构等级:已参加医院评审的医疗机构填写评审结果,尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。

医疗机构变更登记申请书

批准文号临兰卫医变字()第号 医疗机构 变更登记申请书 医疗机构名称 (章) 登记号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章) (主要负责人) 申请日期年月日 临沂市兰山区卫生和计划生育局制

填表说明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印(中文使用仿宋_GB2312小四号字,英文使用12号字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写,文字简练,不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求: 6、医疗机构名称:填写第一名称并与印章一致。 7、登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。 8、申请日期:指向卫生计生行政部门提交注册书的日期(现场手签)。 三、申请变更登记事项填写要求: 9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写; 10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项,不需要变更的划“/”表示;申请变更登记事项填写变更后的内容,诊疗科目处填写“增加(或注销)××科目”。 11、备注:填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求: 12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录,具体内容另附; 13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件; 14、上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记,核准变更登记事项,核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。

医疗机构申请执业登记注册需要提交材料

医疗机构申请执业登记注册须具备的条件 申请医疗机构执业登记,应具备以下条件: 1、有设置医疗机构批准书; 2、符合医疗机构基本标准; 3、有适合的名称、组织机构和场所; 4、有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员; 5、有相应的规章制度; 6、能够独立承担民事责任。 申请医疗机构执业登记有下列情形之一的不予登记: 1、不符合《设置医疗机构批准书》核准的事项; 2、不符合《医疗机构基本标准》; 3、投资不到位; 4、医疗机构用房不能满足诊疗服务功能; 5、通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转; 6、医疗机构规章制度不符合要求; 7、业务技术、消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格; 8、建设项目环境、保护设施验收不合格; 9、名称、地址等不符合相应规定。

医疗机构申请执业登记注册须申报材料目录 1、《医疗机构申请执业登记注册书》 2、《设置医疗机构批准书》; 3、医疗机构用房产权证明或租赁协议; 4、医疗机构科室设置与布局平面图; 5、医疗机构从业人员花名册、卫生技术人员花名册、卫生技术人员有关资格证书、身份证原件、复印件,退休人员需同时提交退休证及原单位不返聘证明原件、复印件; 6、医疗机构诊疗科目床位、执业人员和必备专科医疗设备对应关系表 7、医疗机构设备清单及购置发票; 8、医疗服务机构药品目录; 9、医疗服务机构规章制度; 10、医疗机构验资证明或资产评估报告; 11、医疗机构法人和负责人任职文件原件和复印件; 12、环保部门出具的污水终末质量检测报告; 13、消防部门出具的验收意见; 14、《卫生机构(组织)分类代码证》申请表 15.医疗机构拟注册人员的注册(或变更)申请表。

医疗机构执业登记申请书

医疗机构执业登记申请 书 Company number:【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位(盖章) 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

附表5-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个 5、附表5-2服务对象填写要求同4 6、际表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8、附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。 9、附表5-3开展专科疾病诊疗的机构,如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。 10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。 12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、填表5-6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15、附表5-6出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数 出院人数 16、附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日

医疗机构变更登记申请书

附表10 医疗机构 变更登记申请书 医疗机构名称 (章) 登记号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章) (主要负责人) 申请日期年月日 山东省卫生和计划生育委员会制

填表说明 一、总体要求: 1、此表为医疗机构向登记机关申请变更《医疗机构执业许可证》核准内容时专用。 2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印(中文使用仿宋_GB2312小四号字,英文使用12号字),手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水。 3、使用中国法定计量单位和符号。 4、规范填写,文字简练,不得涂改。 5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、封面填写要求: 6、医疗机构名称:填写第一名称并与印章一致。 7、登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》登记号。 8、申请日期:指向卫生计生行政部门提交注册书的日期(现场手签)。 三、申请变更登记事项填写要求: 9、“原核准登记事项”按照《医疗机构执业许可证》登记内容填写; 10、“申请变更登记事项”只填写需要变更登记事项,不需要变更的划“/”表示;申请变更登记事项填写变更后的内容,诊疗科目处填写“增加(或注销)××科目”。 11、备注:填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。 四、提交文件、证件及上级卫生计生行政部门意见填写要求: 12、申请变更登记提交文件、证件表内只填写目录,具体内容另附; 13、申请变更登记理由简要说明并附变更申请文件; 14、上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。 五、附受理、审查、核准医疗机构变更登记,核准变更登记事项,核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由卫生计生行政部门填写。

医疗机构申请执业登记表

医疗机构申请执业登记表 附表9 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申请日期年月日 批准文号字()第号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 封面的填写 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、设置单位(人):指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 3、组建负责人:指医疗机构现任负责人。 4、登记号:即医疗机构代码。按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室(所)”为12位码外,其他医

疗机构为18位码。 5、申请日期:指注册书上交卫生行政主管部门的日期。 6、批准文号:由省、各市(地)卫生行政主管部门统一编号填写。 二、医疗机构简况的填写: 1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。 2、医疗机构性质:只能填一个。 3、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码,只能填一个。 4、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。例:该医疗机构的设置单位是省属,那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位是地区属,它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定,不能笼统地划归其他类(9)中。 5、医疗机构类别:只能填一个。 6、医疗机构等级:已参加医院评审的医疗机构填写评审结果,尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。 7、设置单位:指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 8、设置单位性质:只能填一个。 9、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 10、服务对象:只选择一项填在括号中。 11、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者,只填写其法

执业医师注册变更申请表填表说明

样表:医师变更执业注册申请审核表 玲 : 周姓名 执业医师: 级别资医师格床: 临 类别: 201251110XXXXXXXXXXXXXXXXXX编师资格证书码医 : 11052000000XXXXX原医师执业证书编码此栏由卫生行政部门填写新医师执业证书编码: 日填表时间月XX: XXXX年XX中华人民共和国卫生部监制明填表说、本表供变更医师执业注册事项使用。l 、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。2. 3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多,可另加附页。 X 本 近 出生年XXX X XX所学系、专XXX 家庭地址 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 邮政编 专业技术职务任 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 资身份证号 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX医原执业机构名称登记登记号XXXXXXXXXXXXXX 原执业机构地 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX邮政编XXXXXX 临床原执业类别执业医师原执业级别

医疗机构申请执业登记注册申请书

医疗机构申请执业登记注册申请书 xx市行政审批局: 近年来,随着浦北县的经济和社会持续、快速、健康、和谐发展,综合实力不断增强,全县城城乡面貌发生巨大变化,人们生活水平显著提高。为更好地满足浦北县全县居民和社会群体对看病就医多样化的医疗服务需求,顺应城镇医疗卫生体制改革的形势,根据发展改革委、卫生部、财政部、商务部、人力资源部《《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)、《国家卫生健康委关于印发自由贸易试验区“证照分离”改革卫生健康事项实施方案的通知国卫法规发〔2019〕62号》《钦州市人民政府关于印发钦州市国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要的通知》(钦政发〔2016〕10号)、《医疗机构管理条例实施细则》(2017修订版)、结合本公司实力。为发挥民营经济和技术辅助力量,不断加强和完善城镇公共医疗卫生体系建设,积极参与大力发展卫生事业,较好地为我我市城镇居民及社会群众提供多层次的疾病诊疗、预防、保健等医疗服务,加快“卫生城市”建设,构建健康和谐社会、促进区域经济发展,具体情况如下; 一、基本情况: 1.医院名称:xxx医院 2.地址:浦北县华兴街【pB-2015-59号】 3.法定代表人:xxx 、女、xx年 x月出生,汉族、硕士研究生、

中级职称:身份证号码:,手机: 3.负责人:xxx ,副主任医师,手机, 二、投资规模: 1.医院用地,占地面积:5588.86 平方米、建筑面积:4611.86平方米、业务用房面积:391 2.2平方米、 2.资金来源、投资总额、注册资金(资本) 资金来源;自筹投资总额:投入资金总计 3000万元、固定资金 2000万元、流动资金200万元。 3.开设床位数:75张。 三、服务方式、时间、诊疗科目: 1.服务方式:门诊、住院、家庭病床、巡诊、其他。 2.时间:全日制. 3诊疗科目:临床科室:设有精神科(内含急诊室、心理咨询室)、精神科男病区、精神科女病区,工娱疗室,预防保健室; 医技科室:药房,化验室,X光室,心电图、脑电图室,消毒供应室,情报资料室,病案室。 4.医疗机构的组织机构:根据本医院的特点,组织机构分为院长办公室和各职能科室两个层次管理;院办公室、医务科、护理部、感控科、质量管理科,财务科、医保办、后勤供应科(药品、器械、医用物品、饭堂等)人员配备按二级精神病医院设置基本标准设置, 5.人员配套:按二级精神病医院设置基本标准设置。 四、所在地区的人口,经济和社会发展概况:

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 法定代表 (主要负责人) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 word 登记号 (医疗机构代 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ (章) (章)

1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构变更登记注册时专用。 2.医疗机构代码为22位码。 3.批准文号:由省、市(地)、县(市、区)卫生行政部门统一编号填写。 4.登记号:即《医疗机构执业许可证》上的登记号。 5.申请日期:即此表填写完毕报登记机关进行变更的日期。 6.医疗机构变更名称、地址、法定代表人或主要负责人、经营性质、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金(资本)、诊疗科目、床位(牙椅)、特殊诊疗项目、业务科室中的任何一项时,都必须向登记机关申请填写《医疗机构申请变更登记注册书》。 7.申请变更登记事项:原核准登记事项必须逐项填写,不可有空;申请变更登记事项只填写变更事项。 8.申请变更登记提交如下文件:《医疗机构申请变更登记注册书》。原医疗机构执业许可证及副本、凡变更项目都需提供相对应的有效力的变更证明文件,并将所提供的文件、证件逐项列于此栏中。如: ①变更法定代表人(主要负责人):需提供A.原法定代表人(主要负责人)的免职证明;B.现任法定代表人(主要负责人)的任职证明。此二项证明由该医疗机构的上级主管部门出具; ②变更诊疗科日:要出具新开展科日的设备情况和管理技术人员名录及有关资格证书复印件。 9.填写变更登记理由:填写所变更的项目即可。 10.上级主管部门签署意见:由设置单位填写。 11.受理、审查、核准医疗机构变更登记和核准变更登记事项由县(市、区)以上卫生行政部门填写。 12.核发《医疗机构执业许可证》时,由领证人填写本表中领证人签字,领证日期、联系地址、电话栏,其余各项由发证人填写。 服务提供过程记录 受理意见 签名: 日期:

医疗机构申请执业登记表

医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人)(章) 组建负责人(章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 申请日期年月日批准文号闽卫医设准字()第号 中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构(组织)分类代码证》的通知填写。 3、表5-2 隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4、表5-2 所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5、附表5-2 服务对象填写要求同4。 6、附表5-2 法定代表人:医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的姓名,医疗机构若无 法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划”√”方式填报。 8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未 划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名 称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表5-4-1 职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中 的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工,计划外用工,离、退休人员,也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表5-4-1 人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务 应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表5-4-1 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、 “检验人员”、“护理人员“、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表5-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员” 中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术人员、理疗、放射线技术人员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、表5-4-2 管理人员:医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入”管理人 员“的各项中,财会人员除外。 16、附表5-4 其他人员:指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、 教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。

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