医院运行指标分析报告报告材料

长治市郊区人民医院

2015年质量与安全主要监测指标分析报告根据《二级综合医院评审标准与实施细则（2012）版》与三好一满意的要求，我院于2015年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析如下。

一、重要指标的监测结果分析

（一）出院患者住院日

1、2015年平均住院日为9.7天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是9.3天、10天、9.8天、9.7天。

2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在10天以内已达标。影响我院平均住院日的主要科室为中医科（达14天左右）、消化内科（达13天左右）、呼吸内科（达12天左右），因中医科住院患者大部分40%以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。

3、建议：

1）完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。

2）住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；

3）完善规范化诊疗制度并严格执行；

4）规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。

5）加大管理与考核力度，给每个科室下达明确考核目标，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。

（二）药品收入占医疗总收入比例

2015年度药品收入占医疗总收入比平均为%，符合低于45%的指标要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是37.8%、37.86%、39.59%、38.58%均低于≤45%的要求。

（三）、住院单病种管理

2015年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综合的评价分析，汇总结果如下：

1、2015年纳入单病种管理情况汇总

注：包括阑尾切除术17例；腹股沟疝16例；剖宫产54例；经腹子宫次全切1例。

2、质量控制情况

1）急性心肌梗塞

（1）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林；

（2）病人未实施床旁左心室功能评价；

（3）再灌注治疗（仅适用于STEMI）；

全部到院30分钟内实施溶栓治疗；

（4）全部病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂；

（5）全部住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；

（6）全部出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；

（7）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。

（8）全部患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。

2）急性心力衰竭49例

（1）全部病人实施超声检查进行左心室功能评价；

（2）100%病人到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂；

（3）全部病人到达医院后即刻使用ACE抑制剂或ARB；

（4）部分病人到达医院后使用β-受体阻滞剂；

（5）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。

（6）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗剂有明示；

（7）出院时使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示；

（8）为患者提供心力衰竭的健康教育；

3）、肺炎

（1）全部符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（2）部分氧合评估。

（3）病原学诊断。全部在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；

（4）全部入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（5）起始抗菌药物选择。全部抗菌药物治疗选用合理。

（6）全部初始治疗后进行评价与处理。

（7）抗菌药物疗程全部符合规范。

（8）全部为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（9）全部符合出院标准及时出院。

4）、脑梗死89例

（1）接诊流程。

a. 全部按按照脑卒中接诊流程处理；

b. 神经功能缺损评估未按规定标准执行；

c. 全部完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（2）未进行静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

（3）全部到院48小时内抗血小板治疗。

（4）全部进行吞咽困难评价。

（5）全部进行血脂评价与管理。

（6）全部进行住院1周内接受血管功能评价。

（7）全部进行预防深静脉血栓。

（8）全部为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（9）全部出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（10）出院时伴有房颤的脑梗死患者未口服抗凝剂（如华法林）的治疗，给予阿司匹林口服。

5）、髋关节置换术4例

（1）实施手术前的评估与术前准备首次实施全髋。

（2）术前预防性抗菌药物选择与应用时机符合标准。

（3）预防手术后深静脉血栓形成正常。

（4）手术输血量小于400毫升（单侧）。

（5）术后康复治疗4次。

（6）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（7）住院21天内出院。

6）、围手术期预防感染质量控制指标

（1）部分（妇科）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求，外科选用级别过高；

（2）预防性抗菌药物在手术前半小时内开始使用大部分不规范，尤其是外科；

（3）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，使用规范；

（4）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用不规范（使用时间过长）；

（5）手术野皮肤准备与手术切口愈合符合规范。

3、平均住院日、住院费用控制：

1）平均住院日急性心肌梗死病例太少，无法比较；急性心力衰竭比例未降低；髋关节、肺炎与脑梗塞呈降低趋势。

2）住院费用控制：急性心肌梗死病例太少，无法比较；髋关节、急性心力衰竭、肺炎与脑梗塞呈降低趋势。

4、分析评价

2015年度，单病种质量控制管理平均在两年的观测及追踪中，虽然开展单病种质量管理使我院医疗质量与安全管理得到了进一步提高，但在实施的过程中仍存在一些问题，主要原因是：

1）我院开展单病种质量监测起步较晚，网络直报系统建立不及时。

2）医院对单病种质量管理培训缺乏，使得医务人员对单病种质量管理重视和认识程度不强。

3）职能部门监督力度欠缺。下科室督导频度不够。

4）实施过程中多科协作流程不顺畅。

5）围手术期抗菌药物预防应用不规范，医师依从性差。

5、改进措施：

1）医院要组织相关人员进行“单病种质量管理培训”，包括患者的知情同意相关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意度调查等。

2）建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协调机制，相关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议，保障患者从急诊—门诊—医技—住院服务流程的连续性，对单病种诊疗流程进行信息化管理，在医院信息系统中及时收集监测指标信息，及时发现问题，及时整改。

3）医院对单病种病人费用实行限价管理，科室进行平均医疗费用成本核算，对单病种按照限额进行收费，控制平均住院日，落实单病种质量控制监测各项指标。

4）医务科及时收集、汇总单病种实施过程中存在的问题与缺陷，进行总结分析与反馈，并及时督导整改。

（四）住院重点疾病指标统计死亡例数、平均住院日、平均费用三季度最高。

2015年度住院重点疾病指标统计

（五）住院重点手术指标统计

重点手术死亡与术后非计划再次手术例数均为0值；平均住院日控制不理想呈现增长趋势，评均费用控制不达标。

2015年度住院重点手术指标统计

（六）抗生素合理应用指标

1、2015年度抗菌药物使用相关数据统计表

2、存在问题：

1）住院患者使用抗菌药物微生物检验标本送检率不达标，经过调查分析原因有：我院微生物阳性率检出低，医生认为让患者多花了冤枉钱，达不到相应的效果。微生物室反映：微生物标本阳性率低与多方面因素有关如标本采集不规范等，微生物实验室不存在技术及设备的问题。

2）Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物使用比例不达标，经过干预成降低趋势，主要问题为临床医师依从性较差，其主要原因担心手术室及周围环境消毒不达标，担心患者术后感染。

3）Ⅰ类切口甲级愈合率2月份不达标，与手术数量少有关。我院各个环节不存在消毒不严的问题。

4）三、四季度均不达标，与临床医师用药习惯有关，不能适应现在的新的管理办法与规定。未做微生物标本检测，滥用抗菌药物。

3、整改措施如下：

1）加强学习，持续改进。持续加强对相关人员的培训，使各级临床医师和药剂科工作人员了解各种抗菌药物抗菌谱、适应症、不良反应等，以便根据上述特点，结合临床表现正确选用抗菌药物；

2）规范Ⅰ类切口上述预防使用抗菌药物，杜绝长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯；

3）尽早确立感染病学诊断，进行细菌培养和药敏试验。住院患者使用抗菌药物前尽量做细菌培养和药敏试验，药敏结果出来应认真参考药敏试验结果结合临床合理使用抗菌药物；

4）加强对合理使用抗菌药物宣传力度，及时对患者和公众进行合理用药的教育，以减少抗菌药物的不合理应用。

（七）门诊与入、出院诊断符合率

1-12月均大于90%达标。

（八）病床使用率（85-93%）

2015年全院病床使用率

我院病床使用率1-12月份均未达标，分析原因有以下几点：

1、我院在市内，服务的郊区居民均位于市的四周，来我院比其它医院不是十分方便。

2、长治市公立医院及私立医院大大小小共有30余家，医疗市场基本处于饱和状态，从怎么多三甲医院分一杯羹，难度可想而知！

3、医院建院时间短，宣传力度不到位，好多郊区老百姓不知到我院的存在，也不知道在什么地方。

4、医院没有特色，无人才及技术优势。知名度不高。

解决措施：

1、积极与政府联系，争取政策支持，给予人才、设备方面的支持。

2、积极与国内知名大医院联系，建立协作关系，通过“引进来、送出去”等模式，不断提高本院的技术及诊疗水平。

3、积极加强重点专科建设，“以点带面”以不断提高医院的知名度，促进各科室建设。

（九）患者满意度（标准≧90%） 1、患者满意度调查统计表

2、反映问题统计

二、不足之处

虽然2015年的多项指标达到了标准值，但部分指标（床位使用率、围手术期预防应用抗菌药物等控制均不理想）。同时，多项指标仍有很大的上升空间。部分指标信息支持还有待加强，所以加强医院信息化建设已经是迫在眉睫，加强医院信息化建设，对于减轻临床医师工作量，提高职能科室的管理效率，使提取的数据更加准确等有着十分重要的意义。

三、2016年重点监控的指标

按照公立医院改革及二级甲等医院评审标准进行修订，同时对药占比、平均住院日应该更高要求。2016年重点监测的指标主要包括：如平均住院日，平均住院费用，抗菌药物合理应用，临床路径管理，单病种管理，19种重点疾病管理，8种重点手术管理，手术前后诊断符合率，病案及时回收率，满意度调查，实施患者安全管理等指标。