支气管肺泡灌洗、操作技术及评分标准

支气管肺泡灌洗

支气管肺泡灌洗（BAL）是以纤支镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一项技术，对其回收液（BALF）进行细胞学、生化学、酶学和免疫学等一系列检测和分析，是作为研究肺部疾病的病因、发病机制、诊断、评价疗效和判断预后的一项手段，是纤支镜应用的重要发展。依灌洗范围和应用的不同，将BAL方法分为两种：全肺灌洗和肺段或亚段灌洗。

（一）全肺灌洗用于肺泡蛋白沉着症、严重哮喘发作、肺尘埃沉着症、肺泡微石症的治疗。

以肺泡蛋白沉着症为例简要说明其操作过程。在手术室全麻下进行为宜，先经纤支镜引导下Carlen双腔管，吸纯氧10~15min 后，以150cm H2O压力，滴入37 ℃灭菌生理盐水500~1000ml，然后吸出或任其自行流出或虹吸回收，回收的流失量不超过200ml .灌洗应反复进行，直至洗出液完全清亮，总量一般在3~10L ，个别可高达18L .先灌洗一侧，隔2~3 天再灌另一侧。全肺灌洗技术操作较复杂，有一定风险，为此，根据病人具体情况，可选择小液量选择性肺叶灌洗，每次50~100ml ，反复灌洗和吸出，一侧肺灌洗总量200 ~ 2000ml，隔3~7 天一次，两肺交替进行。

肺泡蛋白沉着症在采用BAL 治疗前，仅有1 / 4 病例病变可安然无恙全消退，死亡率高达

32 .4 % ；采用灌洗治疗，约3 / 4 患者症状可获缓解，有效者于灌洗后1~2 天，症状即见改善，胸部X 线表现的改善则较慢，一般需数日~数周。严重哮喘发作进行灌洗时，可于灌洗液中加溶痰剂，如乙酰半胱氨酸以增加粘液廓清作用；根据病情，可在局麻下进行小容量（250ml）灌洗，效果良好，操作并发症和死亡率很低，据24521 例的统计，分别为0 .08 ％和0 .01 ％。全肺灌洗治疗肺尘埃沉着症的操作方法，与肺泡蛋白沉着症基本相同，某组治疗之I~III期硅沉粉病70 余例次，灌洗后症状普遍好转，通过灌洗清除SiO2，典型病例肺通气功能、P（A-a）O2均有明显好转，虽然对已经发生的纤维化改变不能逆转，但对阻止病变继续进展，改善患者长期顶后，肯定会有好处。

（二）肺段灌洗主要用于弥漫性间质性肺炎-肺纤维化、石棉沉着病、结节病、弥漫性肺泡癌和卡氏肺囊虫肺炎的诊断和疗效的判定，探讨弥漫性肺间质纤维化的发病机制。当支气管肺感染

严重，尤其是支气管结构异常，如支气管扩张症、肺囊肿、变性纤维化等症继发感染时，引流不畅、周身用药难以奏效，可通过BAL 反复灌洗、注药进行治疗。

1 .术前准备用药和麻醉同纤支镜检。

2 .在常规纤支镜检查气道后，于活检和刷检前进行BAL .弥漫性间质性肺疾病常选右肺中叶或左肺舌叶支气管，局限性病变则在相应支气管肺段进行BAL.嵌入后，经纤支镜活检孔注入2 ％利多卡因，做灌洗肺段的局部麻醉，从活检孔快速注入37 ℃灭菌生理盐水l00ml 后，在6 .7 ~ 1

3 . 3kPa（80 ~100mmHg ）负压下吸引回收液送检。要求回收液＞40 % ，其中红细胞＜10 ％、上皮细胞＜3 % ，认为是合格标本。3 .回收液成分

（l ）细胞成分：正常人细胞总数（5 ~10 ）×106/ml，分类为：肺泡巨噬细胞（AM）0 .85 、淋巴细胞＜0 .12 、中性粒细胞＜0 .02 、嗜酸性粒细胞＜0 .01 ；淋巴细胞中T 细胞约占2 / 3 ，T 细胞亚群中CD4／CD8（辅助／抑制）< 1 .7 .健康吸烟者，其细胞总数、巨噬细胞和中性粒细胞均明显增高，淋巴细胞与非吸烟者之间无明显差别，但CD8明显增高，CD4/ CD8显著降低。

（2 ）液性成分：有白蛋白、球蛋白（IgG、IgM 、IgA 、IgE 、a2-巨球蛋白）、补体、癌胚抗原（CEA）、纤维连结蛋白（FN）、III型前胶原（PC-III）、透明质酸（HA）酶学（a-抗胰蛋白酶、胶原酶、弹性蛋白酶、血管紧张素转换酶）和细胞因子（白介素IL-1、IL-6 、肿瘤坏死因子TNFa、中性较细胞趋化因子NCF、转化生长因子TGFp、成纤维细胞生长因子FGFs ）等。

（3 ）异常改变的临床意义

l ）弥漫性间质性肺疾病中特发性肺间质纤维化、外源性过敏性肺泡炎和结节病、结缔组织病伴肺纤维化时，细胞总数均增高，细胞分类与T 细胞亚群比例三种疾病各有特点。

一般将中性粒细胞≥10 ％、T 淋巴细胞≥28 % ，称为高密度肺泡炎，如特发性肺间质纤维化时的肺泡病变；中性粒细胞＜10％、T 淋巴细胞＜28 % ，称为低密度肺泡炎，如结节病时的肺泡病变。

液性成分的检查，如表所示亦有一定鉴别意义。其他一些成分如外源性过敏性肺泡炎BALF 中特殊沉淀抗体检查，对诊断与病因的确定均有重要价值。众所周知，血清血管紧张素转换酶（SACE）测定对结节病的诊断与病情活动性判断有重要意义；近来，通过BALF-ACE 检测对结节病与对照组进行对比研究，20 例结节病中11 例SACE 正常，但全部病例于BALF 中均检测到ACE ，8~llU / L ，而对照组中5 例正常人和5 例支气管哮喘病人，不但SACE 均在正常范围，且BALF 中均未检出ACE，提示BALF-ACE 检测对结节病比SACE更有意义；对此尚须积累更多病例。

2 ）肺泡蛋白沉着症通过BAL可获得牛奶状或黄桃样乳状肺泡渗出物，PAS 染色与奥新蓝色阳性为诊断重要依据。

3）卡氏肺囊虫肺炎是免疫功能显著低下或缺陷者的肺部机会性感染疾病，常见于艾滋病（AIDS）、血液系统恶性肿瘤或脏器移植术后，被认为是AIDS的肺部标志性疾病。确诊有赖于病原体检查，因病变集中于肺泡，痰检阳性率极低，开胸或经纤支镜穿刺活检是确诊主要手段；通过BAL，对灌洗物进行吉姆萨或特殊查见囊虫或滋养诊断阳性率可达88.9％。

肺泡灌洗操作技术评分标准