二级妇产医院评审标准与细则(试行)

二级妇产医院评审标准与细则（试行）

项目基本要求主要内容标准

分

评审方法扣分标准

一、行政管理（134分）

1、管理体制（20分）1-1 法人治理结构合

理。（14分）

1-l-l 制定合法的《章程》，董事长、院长和监事会

主席有明确的责、权、利。监事会为三人以上单数，

其中职工不少于三分之一。

5分查阅资料。有一项做不到扣1分。

1-1-2 院领导班子结构合理，分工明确，职责清

楚,对分管业务熟悉。

5分

查阅资料，与有关人员

交谈，现场考察。

有一项做不到扣1分，做不好扣

0.5分。

l-l-3 实行院长负责制，院长有工作目标，实行综

合目标管理责任制。

4分查阅资料。

有一项做不到扣1分，做不好扣

0.5分。

1-2 建立院科两级

管理责任制（6分）

l-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并

落实。

6分查阅资料，现场考察。

有一个科室做不到（或实行诊疗

小组负责制）不得分，责、权、

利不明确扣1分。

2、管理队伍（28分）2-1 积极推进管理

队伍职业化进程。

（18）

2-l-1 院领导班子成员具有本科以上学历(含本

科)(护士系列按“护理管理”要求)

6分

查阅资料、学历证书原

件。

有一人不符合要求扣0.5分。

2-1-2 院长、副院长近三年接受过省级以上医院

管理培训，职能部门负责人接受过市级以上管理

专业培训；其他管理人员经相应专业管理培训。

4分查阅资料、培训证书。有一人不符合要求扣0.5分。

2-1-3 院领导了解和掌握国家有关妇产医院及医

疗卫生管理法律、法规、规章及相关政策。院领

导管理基础理论考试合格率100％(80分合格)；主

要精力(70％以上)用于妇产医院管理工作；院领

导及职能部门负责人不兼任科主任。

6分

对院长、副院长进行管

理知识考试，查阅有关

资料、工作安排表，现

场考核科主任。

有一人不合格扣0.5分，有一人

做不到扣1分。

2、管理队伍（28分）

2-l-4 院领导积极撰写管理论文，3年内每人至少

发表或在省级以上会议交流论文1篇。

2分查阅资料、原始期刊。有一个不符合扣0.5分。2-2 职工对院领导

工作满意（5分）

2-2-l 领导班子团结，有凝聚力，职工对院领导综

合满意度≥85％。

5分随机调查职工30人。每下降1个百分点扣1分。2-3 职工对管理队

伍评价良好。（5分）

2-3-1 职工对各职能科室及保障部门满意度

≥85％。

5分问卷调查30份。每下降1个百分点扣1分。

3、科学管理（54分) 3-1 有医院发展规

划、年度计划及相应

措施。（4分）

3-l-l 有总体发展规划，并经专家论证，上报主管

部门批准。

2分

查阅规划编制方案、专

家论证记录及结果等

相关资料。

无总体发展规划不得分；有总体

规划未论证或未审议各扣1分。

3-1-2 有落实规划的年度计划、措施、方案和总

结，并实行目标管理。

2分查看资料。做不到不得分，做不好扣1分。

3-2 科室设置合理，

与妇产医院规模、功

能、任务相适应。（20

分）

3-2-1 临床科室：

（1）妇科：普通妇科、妇女肿瘤科；

（2）产科：产科、MICU、生殖遗传科（可选）；

（3）生育技术科；

（4）乳腺病科；

（5）儿科（新生儿科）：新生儿科、NICU、普通

儿科（病区可选）；

（6）麻醉科；

（7）急诊科（室）。

3-2-2医技科室：

（1）医学影像科：放射科、超声科；

（2）医学检验科；

（3）病理科；

（4）药事科；

（5）营养科。

20分

查《疗机构执业许可

证》、妇产医院组织机

构图、人员编制、科室

工作计划、工作总结、

与科室工作人员交谈、

实地考察。

缺一个一级科室扣3分；缺一个

二级专科扣1分；一个二级专科

功能不完整扣0.5分。

3、科学管理（54分) 3-3 床位规模适宜

（4分）

3-3-1 总床位≥150张，其中妇科、产科、儿科床

位数占总床位数的比例≥85％。

4分查批文及相关资料

总床位不达标不得分，专科床位

比例每下降1个百分点扣1分。

3-4 有与妇产医院

管理相适应的规章

制度（6分）

3-4-1 建立健全各项规章制度和岗位职责，并落

实执行；职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

4分

查阅有关制度，现场考

核职工5人。

规章制度不健全或落实不好不

得分；有一个不熟悉扣5分。

3-4-2 建立双向转诊制度2分

查阅制度转诊单，随机

调查3个社区。

无制度不得分，不落实双向转诊

扣1分。

3-5 提高工作透明

度，保障群众和职工

的知情权和监督权。

（13分）

3-5-1 成立院务公开领导小组，落实卫生部《全

面推行医院院务公开的指导意见》，向社会和患者

公开医院院务。

2分

查阅资料，现场考察，

调查5名患者。

有一项未执行或有一人不知道

各扣0.5分。

3-5-2 按照卫生部《医院向内部职工公开的信息

目录》的内容，向职工公开医院院务。

2分

查阅资料，现场考察，

调查5名职工。

有一项未执行或有一人不知道

各扣0.5分

3-5-3 依照《中华人民共和国母婴保健法》提供

母婴保健技术服务，禁止非医学需要的胎儿性别

鉴定和选择性别的人工终止妊娠；未经批准不得

擅自开展人类辅助生殖技术。

5分查阅有关资料。不符合要求不得分。

3-5-4 严禁使用非卫技人员从事诊疗活动；专业

技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册、办

理人事代理手续。无超范围执业。

4分核查有关证件及现场

考核。

发现一人不符合要求不得分。

3-6 依法执业。（7

分）

3-6-1《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服

务执业许可证》合法、有效，按时校验。法人、

床位数或诊疗科目等注册事项发生变动时及时变

更。

2分

核查有关证件及现场

考核。

有一项不符合要求不得分。

3、科学管理（54分) 3-6-2 妇产医院及科室命名规范，妇产医院不得

使用两个或两个以上名称，未经批准不得擅自改

变或加挂机构及诊疗中心名称。

5分核查有关证件及现场

考核。

有一项不符合要求不得分。

4、突发事件应急管理（6分）4-1 应对突发事件

的对策与救治体系

健全、落实，处理迅

速、有效。（6分）

4-1-1 有突发性公共卫生事件、灾害事故的应急

预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健

全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓。

3分

查阅资料、现场考察

（抽查10名相关职工）

无预案不得分，预案不完整扣1

分；发现一人不知晓扣0.5分。

4-1-2 每年组织应急演练，有总体评价、改善措

施。

1分

查阅有关资料、现场考

察。

无记录、评价和改进措施均不得

分。

4-1-3 能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；

及时妥善处理院内突发事件。

2分查阅资料、现场考察。有一项做不到扣1分。

5、教学和科研管理(8分）5-1 教学科研管理

组织健全。（2分）

有教学科研管理机构，人员固定。2分查阅资料、现场考察。

没有管理机构不得分，人员不固

定扣1分。

5-2 教学条件符合

要求，有比较稳定的

教师队伍。（4分）

5-2-1 能承担妇产医院教学和实习任务；能承担

基层医疗机构技术人员的专业进修任务。

2分

查阅培训计划、教案等

档案资料、进修登记

本，现场考察。

无培训计划，未承担教学实习任

务，未接受基层人员进修均不得

分。教学档案资料不规范或不全

面扣1分。

5-2-2 教学设施、教师队伍符合附属妇产医院、

教学妇产医院、实习基地要求。

2分

查阅职称证书原件，现

场考察。

有一项做不到扣1分。

5-3 教学和科研工

作制度健全。（2分)

5-3-1 工作制度健全，有监督、检查、评价、改

进措施并落实。

2分查阅资料。制度不健全、不落实均不得分。

6、财务管理（18分）6-1 组织与人员配

备合理。（4分）

6-1-1 有独立的财务管理部门，有专职审计人员，

职责明确。

2分查阅资料，现场查看。

财务管理部门不独立或无专职

审计人员均不得分，职责不明确

扣0.5分。

6-1-2 财会人员持证上岗，并参加专业继续教育

学习培训。主要岗位的会计人员应取得会计系列

职称。

2分查阅资料，现场查看。

有一人未参加继续教育扣0.5

分，有一人无证上岗或有一名主

要人员无职称不得分。

6、财务管理（18分）6-2 财务管理科学、

规范。（6分）

6-2-1 财务管理制度健全，流程科学合理。1分查阅资料，现场查看。

制度不健全或管理流程不合理

不得分。

6-2-2 有财务会计内部控制制度、财务电子信息

化制度，并能有效实施（实行会计电算化）。经济

类项目审计率100％。

1分查阅资料，现场查看。

不符合要求不得分，会计电算化

未经财政部门验收扣0.5分。

6-2-3 建立规范的经济活动决策机制和程序，有

项目可行性论证。严格按照妇产医院预算的要求

实施。预算调整应有严格审批程序。严格执行《会

计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和《财

政违法行为处罚处分条例》，评审前三年内无违

法、违规事件发生。

2分查阅资料，现场查看。

不符合要求不得分，有一人受到

行政处分或刑事处罚不得分。

6-2-4 会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续

完备，会计档案齐全，管理符合要求。

2分查阅资料，现场查看。不符合要求不得分。

6-3 开展成本核算，

严格执行价格政策，

合理控制医疗费用

（8分）

6-3-1 有成本核算制度及其实施办法（成本划分、

分摊、核算方法符合规定），有成本控制和监管理

措施并能有效实施。

2分查阅资料，现场查看。缺一项扣1分。

6-3-2 严格执行医疗服务收费和药品价格，无擅

立收费项目、分解比照项目收费、重复收费等违

规行为。

2分查阅资料，现场查看。有1项违规扣1分。

6-3-3年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住

院医疗费用增幅低于城乡居民可支配收入的增长

幅度。

2分查阅资料，现场查看。不符合要求不得分。

6-3-4 药品收入占业务收入的比值达到省规定要

求。

2分查阅资料，现场查看。每超出1分百分点扣0.5分。

二、人力资源管理（64分）

1、卫技人员配备（16分）1-1 卫生技术人员

结构合理，满足妇产

医院功能任务需要。

（16分）

1-1-1 卫生技术人员总数占全院职工总数比例

≥75%

4分查阅人事名册。每下降1个百分点扣1分。

1-1-2 每床卫技人员比例为≥1：1.7。4分

查阅床位编制和卫技

人员名册。

不符合要求不得分。

l-l-3 40岁以下医师中本科及以上学历人数100％。2分

查阅卫技人员名册和

学历证书。

每下降1个百分点扣1分。

l-1-4 聘用人员的专业与岗位要求相一致，临床科

室高、中、初级医师结构达到2：3：5。

4分

查阅科室人员编制名

册，现场考查。

一人不符合要求扣1分，一个科

室医师结构未达标扣1分。

1-1-5 配备有大专以上学历的专职营养师、心理

医师各≥1人。

2分查阅卫技人员名册有一项不符合要求扣1分。

2、梯队建设（30分）2-1 专业人才梯队

坚持老、中、青结合

原则。（10分）

2-1-1 各专科后备人才队伍平均年龄≤45岁。5分

查阅后备人员名册及

遴选标准，现场考查。

平均年龄每超过1岁扣1分，一人

不符合要求扣1分。

2-l-2 医师队伍中具有硕士研究生及其以上学历

人数占医师总人数之比≥10％。

5分

查阅人员名册和学历

证书原件。

每减少1个百分点扣0.5分。

2-2 主要临床、医技

科室有高质量的学

科带头人。（20分)

2-2-l 主要临床、主要医技科室均有学科或学术带

头人。

5分

查阅有关资料，现场考

查。

一个科室不符合要求扣1分。

2-2-2 学科带头人为本院副高以上职称专业人员

并被聘用。

3分

查阅有关资料，现场考

查。

一人不符合要求扣1分。

2-2-3 学科带头人的学术水平符合以下条件之

一：①是市级及以上医学会相应专业委员会副主

任委员；②近三年在中华系列期刊上发表论文≥1

篇；③近三年获得市卫生局及以上医学新技术引

进奖≥l项；④近三年有市级以上科研课题或成果

奖；⑤市重点专科负责人。

8分

查阅有关资料、论文原

件及项目报告，实地考

查。

有一人不符合条件扣1分。

2-2-4 学科带头人德才兼备，有带头吸收、消化

新技术的能力和培养后备人才的实践。学科工作人员对本学科带头人的满意度≥85％。4分

抽查3个学科，每个学

科随访或问卷调查10

人以上。

有一名学科带头人满意度不达

标扣1分，其他要求有一人一项

不符合要求扣1分。

3、继续医学教育（14分）3-1 住院医师规范

化培训符合规定要

求（6分）。

3-1-1 住院医师参加规范化培训率100%，结业考

试合格率≥95%。

4分查阅有关资料。

培训率不符合要求不得分；考试

合格率每下降1个百分点扣1分。

3-1-2有研究生结业后临床培训计划，措施落实并

有考核。

2分查阅资料，现场考查。

无计划不得分，有一人措施不落

实扣1分。

3-2 继续医学教育

符合规定，并富有成

效。（8分）

3-2-1 继续医学教育覆盖率100％。4分

分别抽查临床、医技科

室各2名卫技人员的继

续教育证书和登记册。

有1人不符合要求扣2分。

3-2-2 近三年中级职称以上人员取得继续医学教

育规定学分率100%。

4分

抽查高、中级卫技人员

各2名的继续医学教育

证书、学分登记册。

有1人不符合要求扣2分。

4、人才激励机制（4分）4-1 健全人才激励

机制（4分）

4-l-1 建立健全激励和奖励机制，措施有力，并能

落实且富有成效。

4分查阅资料，现场考查。

无激励机制不得分；有激励机

制，无成效扣2分。

三、医疗质量管理（160分）

1、质量管理组织（6分）1-1 院长是医疗质

量管理第一责任人，

建立健全院、科二级

质量管理组织；各级

管理组织职能明确，

l-l-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质

量、病案(可与医疗质量合并)、药事、输血、医

院感染等管理委员会、医学伦理委员会，人员结

构合理、分工明确，能按计划定期(每季度)活动，

并有记录。

2分

查阅文件、记录及有关

资料。

院长未领导质量管理工作或无

管理组织不得分，质量管理组织

缺一个扣0.5分；人员结构不合

理扣0.5分；有一个管理组织不

按时活动扣0.5分。

协作机制健全。（6

分）1-l-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行

使指导、检查、考评和监督职能；发现问题，有针对性改进措施；实行责任追究制。2分

访谈、查阅职能部门有

关记录和资料。

监督、检查不到位或追究制度不

落实各扣1分；发现问题无整改

措施不得分。

l-l-3 科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。科室有质量管理小组，每月定期活动，并有记录。2分

抽查3个科室，查活动

记录，了解科主任抓医

疗质量管理的方法、措

施及落实情况。

科主任抓质量不到位、不落实、

发现质量问题不及时处理扣1

分；有一个科室缺质量管理组织

或不按时活动扣0.5分。

2、质量管理手段（30分）2-1 实施全方位全

过程医院质量管理

与持续改进。（26分）

2-1-l 院级质量管理组织制定医疗质量管理和持

续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评

价、反馈等措施，持续改进。

2分查阅资料、现场考察。

没有方案不得分，有方案没有实

施或未改进扣1分。

2-l-2 加强全员质量教育。认真执行首诊负责制

度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会

诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、

术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制

度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、

交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度

等医疗质量管理核心制度。医师在岗率100％

14分

查教育计划、教材和记

录；查病历；查门诊科

室和病区，各考核2人；

抽查3个科室的医务人

员在岗情况、现场考

察。

有一项制度执行不到位、存在缺

陷扣3分；有一人不在岗扣2.5

分。

2-l-3 强化“三基”培训，医务人员“三基”考试

合格率100％。

10分

查阅培训、考试资料及

成绩，按10%的比例抽

考医务人员（80分合

格）。

“三基”考试合格率每下降2个

百分点扣1分，合格率低于85％

不得分。

2-2 参加市级及以

上医疗质量控制活

动。（4分）

2-2-l 妇产医院相关科室参加市级及以上质控组

织的医疗质控，并能根据质控中心反馈意见及时

查找原因，纠正偏差。

4分查阅资料。

应参加而未参加或未及时查找

原因，纠正偏差各扣2分。

3、主要专业部门质量管理及持续改进（108分）3-1 病区、重症监护

病房、手术室质量管

理及持续改进符合

要求。实行病种管

理，提高医疗质量与

效率。（35分）

3-l-l 加强妇产医院科室的规范化管理建设，科室

设置、人员配备、设施设备和业务用房符合规范

要求。

10分查阅资料，现场考察。有一项不符合扣2分。

3-1-2 住院患者有适宜的诊疗计划，持续提高诊

断、治疗质量；落实三级医师负责制；住院一周

仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论，缩短平

均住院日；实行手术资格准入、分级管理制度、

术前病例讨论制度和重大手术报告、审批制度。

围手术期管理措施到位，手术适应征明确，术式

选择合理，与患者签署手术、麻醉、输血同意书，

手术查对无误。

10分

手术科室选择3个单病

种病例，查阅运行、出

院病历及有关资料。重

点检查与医疗质量和

安全相关的内容。

有一例或一项不符合要求扣2

分。

3-l-3 重症监护病房：设有ICU(MICU)和NICU病

房；ICU(MICU)床位数≥2张，NICU床位数≥新

生儿实际开放床位总数20％；设有隔离病床；人

员配置专业化，ICU、NICU固定医师床位比

≥50％，专业技术人员的业务水平符合要求；严

格执行患者入、出重症监护病房标准；设备完好

率100％，(附件四)。

7分

现场考察、检查病历、

考查NICU人员的专业

技能，抽考医、护各3

名。

有一项不符合扣1分。

3-1-4 手术室：建有不同级别的净化手术间，设

有麻醉恢复室；手术室流程合理；实行麻醉前、

后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术

室内安静整洁；各种监控报警阈值设置合理；麻

醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。

3分

现场考查，考核手术室

人员的专业技能，抽考

医、护人员各3名。

有一项不达标扣1分。

3、主要专业部门质量管理及持续改进（108分）

3-1-5 根据循证医学原则，建立临床路径，实行

病种管理≥2个。

5分

查阅资料，现场考核；

抽查3个临床路径管理

案例。

未实行病种管理不得分，病种缺

一个扣1分。

3-2 门、急诊质量管

理及持续改进符合

要求。（10分）

3-2-l 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作

量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊

医师中本院主治以上职称医师的比例≥60％；三

次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住院诊

断治疗

6分

明查暗访结合，查阅排

班表，查阅门诊病历，

现场考察。

有一项不符合扣1分。

3-2-2 急诊：严格执行高危孕产妇首诊负责制，

急诊人员能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊

服务；抢救工作及时，由主治医师以上人员指导

或主持；建立高危孕产妇急救转诊网络，高危孕

产妇“绿色通道”畅通；急救药品、设备齐全完

好率100%，符合规范要求，医护人员能熟练、正

确使用。

4分

明查暗访结合，现场考

核急救技术操作，抽考

医、护人员各1名。

有一项或有一人不符合要求扣1

分。

3-3分娩质量管理及

持续改进（8分）

3-3-1助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》

及卫生行政部门有关规定取得相应资质。

3-3-2分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。

3-3-3按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。按照医

学指证进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。

3-3-4阴道助产或阴道分娩转行剖宫产有医学指

证。

3-3-5剖宫产实施符合质量控制。

3-3-6有急诊剖宫手术的管理制度和流程

3-3-7有产程中所需物品，药品和急救设备，固定

位置，定期检查维护，及时补充和更换。

3-3-8分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在

场，有危重情况时新生儿抢救制度和流程。

8分

现场查看并查阅有关

资料

有1项不符合要求扣1分。

3、主要专业部门质量管理及持续改进（108分）3-4输血、医院感染、

病案、医学检验、病

理、医学影像、药事

部门质量管理及持

续改进符合要求。

（30分）

3-4-1 输血：有输血管理部门；具有为临床提供

24小时用血服务能力；掌握输血适应征，科学、

合理用血，保证用血安全；落实临床用血申请、

登记制度，履行用血报批手续、核对制度；建立

质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反应、

输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度。

3分

现场检查；查阅病历及