工程设计责任险风险评价表

工程设计责任险风险评估表

一、投保人及被保险人基本资料 1.投保人名称及地址： 2.被保险人名称及地址：合伙人清单：3.

现任职务及任职年执业资格、取得时间、从业年

4. 所有人、合伙人及职员数量：

人员分具体岗

所有人、合伙人或行政官技术性人

其他有资质的工程师人监理人人有资质的建筑师人绘图员人其他有资质的职员（请列出具体工作岗位）人

实习生

非技术/非管理人员人

二、风险评估信息

1. 设计资质级别；□甲级√乙级□丙级□其它（请列明）

2. 专职于哪类设计：□普通民用与工业设计□专业设计（请列明）

3. 请列明近5年来贵公司设计的较大型项目以及较有代表性的项目（含项目名称、项目介绍、总价、设计费收入等）年设计费收入信息（单位：人民币万元）

4. 请列出贵司近5

年2012 年年 2014年2013年 606

2038 1037

5. 贵公司购买保险的历史记录□否5.1 贵公司是否购买了一年期设计责任险保单？□是/ 如是请回答以下问题：保险公司名称1

免赔额

赔偿限额

保单有效期

支付的保费额

追溯期

5.2 首次投保的保险期限和现在投保期间是否有中断？□是/□否

如果是，请详述原因。

5.3 是否发生过投保被拒绝、保单被取消、被拒绝续转或被强加特别的约定？□是/□否

如果是，请详述原因。

5.4 近五年索赔记录

6. 对于投保标的为具体设计项目的，请详列本次投保的设计项目的以下情况：

1) 工程所有人：

2）主承包商：

3) 投保人与本工程项目的所有人或承包商是否有财务关联关系? □是/□否

4) 投保项目详细描述（含项目名称、项目类型、建造目的等）

5) 请列出近5年来贵司设计的与本项目相同或类似的较大型项目以及较有代表性的项目（含项目名称、项目介绍、总价、设计费收入等）

6) 投保项目座落地址：

7) 合同金额：

其中工程框架建造金额是多少？

8) 贵司在该项目中主要负责哪类设计? □建筑设计□结构设计□机电设计□其他（请列明）

9) 贵司在本项目上的设计费收入：

10) 贵司是否将该设计转包给独立的第三方或专业人士完成？□是/□否

如是，请列明转包的工作类型及占设计费的比例（转包内容不在本保险的承保范围内）。 %

11) 贵公司在本项目中是否承担监理责任（监理责任不在本保险的承保范围内）□是/□否

12)贵公司设计工作的起止时间：

13) 本项目建设的起止时间：

14)本项目的预计交付使用时间：

15) 本项目的技术性细节:

a. 岩土情况

b. 地质水文情况

c. 地基类型

16) 本项目周边环境描述

（请详列周边可能受到本工程项目影响的现存建筑或财产，以及可能存在的风险）

三、投保需求

2

1.保险期间：自年月日时起至年月日时止

2.业务收入：

3.赔偿限额：

每次事故*赔偿限额：

其中：每次事故每人人身伤害赔偿限额：

累计赔偿限额：

*每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故

4.费率及保费：

大写：（小写：）

5.免赔额：

每次事故免赔额元或损失金额的％，二者以高者为准。

6.司法管辖权:中华人民共和国司法管辖（港澳台除外）

7.承保基础：期内索赔制

追溯期：月，自年月日起

8．争议处理方式：

□诉讼

□仲裁，仲裁地：

9．付费日期：投保人应于年月日（含）前支付全额保费。

10．备注：

投保人签章：

法定代表人（负责人）：

日月年

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