重症哮喘的诊断与鉴别诊断

重症哮喘的诊断与鉴别诊断

北京同仁医院孙永昌

写在课前的话

本节课简要介绍了评估重症哮喘的潜在因素、诊断前的检查、依从性差的原因等，重点介绍了美国重症哮喘的诊断标准、欧洲多中心研究的诊断标准，以及全球哮喘创议诊断标准，同时讲解了哮喘的分级治疗，更以病例分析的方式着重介绍了重症哮喘与变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、嗜酸粒细胞肠炎（CSS）以及肺内感染的鉴别要点。

一、重症哮喘的诊断

（一）评估哮喘未控制的潜在因素

重症哮喘的诊断首先应该评估哮喘未控制的潜在因素，如环境因素、治疗不足、依从性差、合并疾病。

（二）准备事项

在作出重症哮喘的诊断之前，应进行过敏状态的检查，如变应原皮试、嗜酸粒细胞计数、IgE 测定；评价上气道病变的证据，如确定是否有鼻炎、鼻窦炎；另外，还应评价胃食管反流的可能性，如通过症状、24 h 食道pH 值检测判断是否存在胃食管反流。

（三）促使哮喘发作和/ 或导致症状持续的因素

促使哮喘发作和/或导致症状持续的因素包括室内和室外过敏原，室内和室外空气污染，呼吸道感染，运动和过度通气，天气变化，二氧化硫，食物、添加剂、药物，情感极度波动，吸烟（主动和被动），刺激物如室内喷雾剂、涂料气雾。这些因素都可以导致哮喘发作，或者使哮喘不容易控制。因此，在做出重症哮喘的诊断之前，应对上述因素进行分析和排除。

（四）病例分析

患者，女性，43 岁，既往无明确的哮喘病史，因哮喘严重发作 5 天就诊，伴发热。

胸片未见明显异常，CT 可见右中叶有一空洞，左侧也有渗出和小的空洞，且存在多处点状阴影，结状阴影，以及片状阴影。痰培养发现大量曲霉菌。诊断：哮喘发作（曲霉菌感染）。经积极治疗曲霉菌感染后，哮喘得以控制，病情好转。

（五）依从性差的原因

依从性差是哮喘目前治疗中存在的一个大问题，其原因主要包括药物因素和非药物因素两方面内容。

1. 药物因素

（ 1 ）使用吸入装置有困难；

（ 2 ）用药方案不方便，如每日4 次，或多种药物一起服用致使患者容易忘记；

（ 3 ）副作用；

（ 4 ）药费较贵；

（ 5 ）厌恶用药；

（ 6 ）离药房距离远。

2. 非药物因素

（ 1 ）缺乏指导，或对指导有误解；

（ 2 ）担心副作用；

（ 3 ）对医务人员不满意；

（ 4 ）期望值过高；

（ 5 ）监督，培训或随访不利；

（ 6 ）对病情严重度估计不足；

（7 ）文化因素；

（8 ）健忘；

（9 ）宗教问题。

（六）辅助检查

1. 辅助检查的项目

临床考虑重症哮喘的患者进行辅助检查是十分必要的，具体包括：

（ 1 ）肺功能测定：在治疗的随访过程中，定期地或者不定期地检查肺功能非常必要；

（ 2 ）胸片和胸部HRCT 的检查：就诊患者均应做胸片，对于哮喘控制不好的患者建议做CT；

（ 3 ）FEV1% 预计值>70% 时需要进行乙酰甲胆碱激发试验；

（ 4 ）诱导痰检查（评价气道的炎症水平），或呼出气NO 的检测。

2. 鉴别诊断

哮喘应通过辅助检查与嗜酸细胞炎症相关的其他疾病相鉴别，如：

（ 1 ）变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA ）；

（ 2 ）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss 综合征，CSS ）。

3. 典型病例

患者，女，52 岁，哮喘15 年，近 1 个月来加重。外院住院治疗，采用支气管舒张剂、抗感染、静脉激素治疗，无效。胸片示：左侧出现白肺，右肺过度充气，气管左偏。CT 示：右肺大致正常，左肺体积明显缩小，存在肺不张，支气管通畅，左侧支气管明显狭窄。诊断：重症哮喘，左侧肺不张。因存在肺不张，考虑为气道阻塞，故行气管镜检查。经气管镜反复吸痰，未见好转。嘱护士和患者家属为其拍背，做体位引流。三天后，咳出大量块状黏液，哮喘症状缓解，复查胸片，肺复张。

（七）美国重症哮喘的诊断标准

美国胸科协会专家达成共识，对重症哮喘进行特征的定义，主要包括主要特征和次要特征两方面。

1. 主要特征

（ 1 ）为了将病情控制到轻、中持续性哮喘水平，需连续性或接近连续性（累积半年以上）口服激素治疗；

（ 2 ）需大剂量吸入激素治疗：BDP>1260 μg/d ，BUD>1200 μg/d 。

2. 次要特征

（ 1 ）除吸入激素外，需每天使用病情控制药物，如长效

2激动剂、茶碱或白三烯

拮抗剂；

（

2 ）因哮喘症状，需每天或几乎每天使用短效 2

激动剂；

（ 3 ）持续性气流受限： FEV1pred%<80% ， PEF 变异率 >20% ； （ 4 ）每年因哮喘看急诊一次或以上；

（ 5 ）每年需 3 次或以上口服激素冲击（ BURST ）；

（ 6 ）口服或吸入激素剂量减少 25% 或不足 25% 即可致病情迅速恶化； （ 7 ）既往有濒死性哮喘发作史。

除外其他疾病，病情加重的诱发因素得到治疗，而且患者较好遵照医嘱规律用药；符合至少 1 个主要标准和 2 个次要标准诊断为顽固性哮喘，即重症哮喘。

（八）欧洲多中心研究的诊断标准 1. 确诊哮喘，并因此就诊达 2 年以上； 2. 有持续症状，生活质量下降；

3. 有书面记录表明患者遵照医嘱已接受了哮喘最佳治疗（包括大剂量吸入激素）；

4. 既往有呼吸衰竭、气管插管或濒死发作史；

5. 多次 FEV1pred%<70% 。

至少符合 3 条上述标准即可诊断为重症哮喘。

全球哮喘创议重症哮喘的诊断标准是什么？

（九）全球哮喘创议诊断标准

全球哮喘创议（ GINA ）认为，采用第 4 级治疗方案即两种或以上控制药物尚不能达到理想控制的哮喘，则称为难治性哮喘。

（十）哮喘的分级治疗

所有哮喘患者都应该按需使用短效β2

受体激动剂。

1 级：按需使用速效 β2

激动剂。

2 级：在按需使用速效β2激动剂的情况下，选择低剂量吸入激素，或白三烯调节剂，

两者取其一。优选低剂量吸入激素。

3 级：（1 ）低剂量吸入激素＋长效β2激动剂；（2 ）中- 高剂量吸入激素；（3 ）低剂量吸入激素＋白三烯调节剂；（

4 ）低剂量吸入激素＋缓释茶碱。上述方

案任选其一。GINA 优先推荐的是低剂量吸入激素+ 长效β

2激动剂。我国常用低剂量吸入激素+ 缓释茶碱，效果好且价格便宜，能够为绝大多数的患者所接受。中- 高剂量吸入激素，低剂量吸入激素＋白三烯调节剂应用较少。

4 级：可在3 级基础上加大吸入激素的剂量，也可在此基础上加用白三烯调节剂或者缓释茶碱。

5 级：在4 级治疗的基础上加用口服激素或进行抗IgE 治疗，但目前国内还没有广泛应用抗IgE 治疗。

（十一）重度哮喘诊断临床评估基本程序

1. 判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；

2. 判断药物治疗是否充分，用药的顺从性，吸入技术情况；

3. 判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素；

4. 与具有咳嗽、呼吸困难和喘息症状的所有疾病的鉴别；

5. 进行相关检查判断是否存在相关或使哮喘加重的合并症；

6. 反复评估患者的控制水平和对治疗的反应。

二、重症哮喘的鉴别诊断

（一）重症哮喘与之鉴别的疾病

1. 感染性疾病

（ 1 ）感冒；

（ 2 ）细支气管炎；

（ 3 ）肺炎；

（ 4 ）结核。

2. 阻塞性疾病

（1 ）局限性的阻塞性疾病：声带麻痹、喉癌、气管癌、支气管癌、异物、支气管肺发育不良；

（2 ）弥漫性的阻塞性疾病：COPD 、哮喘、闭塞性细支气管炎、支气管扩张、囊性纤维化。

3. 限制性疾病

（ 1 ）肺病：EAA 结节病、石棉肺、嗜酸细胞肺炎；

（ 2 ）胸膜疾病：胸腔积液、气胸；

（ 3 ）胸廓畸形：脊柱侧弯；

（ 4 ）呼吸肌无力；

（ 5 ）膈下疾患：肥胖、腹水。

重症哮喘应与之鉴别的感染性疾病不包括（）

A. 感冒

B. 结核

C. 肺炎

D. 肥胖

由上图可见，管腔内肿瘤异物，管壁的肿瘤狭窄，喉神经麻痹，管壁外淋巴结肿大均可导致大气道的阻塞，引起呼吸困难，出现哮喘样的症状。小气道和中等气道堵塞往往是多种因素共存的，如管腔内黏液、有脓或者真菌栓，管壁黏液增生，平滑肌的增生、痉挛、水肿，管壁外包括肺气肿、支气管周围炎，都可以引起哮喘的加重或者是引起类似哮喘的症状。

（三）重症哮喘的鉴别诊断——病例一

1. 病例介绍

患者，男性，71 岁。反复咳嗽、咳痰、间断喘息30年。曾因“咳嗽、咯痰伴少量咯血”于1998 年于外院诊断为支气管扩张症。近1 年咳嗽加重，咯大量黄黏痰，反复予以抗生素治疗，喘息发作较前加重。因咳喘加重半个月在2010 年3 月收入院进一步诊治。

入院查体：体温36.5 ℃，双肺可闻及哮鸣音和湿啰音。

辅助检查示，血常规：白细胞12.1×109/L ，嗜酸粒细胞3.6×109/L （29.7% ）；痰：棕色痰栓、涂片未见细菌及真菌，痰培养：烟曲霉菌；血清总IgE>3000 IU/ml ；血清特异性曲霉IgE 抗体：49.4 kU/L （四级）；曲菌抗原皮内试验：阳性；肺功能：阻塞性通气功能障碍；FEV1/FVC 56% ，FEV1% 预计值52% ，改善率14% 。

上图为病例一入院肺部CT ，可以看到大块的阴影，由此判断存在占位的病变。

由上图可见指套征和大量弥漫的结节影，提示支气管扩张。

上图为2001 年病例一在外院的胸部CT 。相同部位亦可见结节影和指套征。

上图为右上叶病变处CT 引导下经皮肺活检。可见肺间质增宽，部分区域轻度纤维化；肺组织内多量嗜酸性粒细胞浸润。

临床诊断：变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA ）

治疗：口服激素三个月。复查CT 。

上图治疗三个月后复查CT 。可见大块的阴影和指套征均消失。支气管内黏液堵塞情况消失。

2. 诊断5 例ABPA 总结：见表1 。

表1 北京同仁医院呼吸科近期诊断ABPA 5例总结

3.ABPA 诊断标准(ARTEPICS)

(1)A- 哮喘病史；

(2)R- 影像学检查发现肺部浸润病变，呈短暂和游走性；

(3)T- 烟曲菌抗原皮内试验呈速发阳性反应；

(4)E- 外周血嗜酸粒细胞增多；

(5)P- 血清沉淀抗体阳性；

(6)I- 血清总IgE 水平升高( ＞1000 IU/ml) ；

(7)C- 中心型支气管扩张；

(8)S- 血清曲霉特异性IgE 和IgG 水平升高。

上述标准符合七条即可诊断ABPA。

4.ABPA 诊断标准的演变：见表2 。

表2 ABPA 诊断标准的演变

5.ABPA 的漏诊和误诊问题

ABPA 容易出现漏诊和误诊的问题，特别是无中心型支扩的ABPA ，具备如下四个条

件者可诊断为无中心型支扩的ABPA 。

（1 ）哮喘；

（2 ）速发皮试阳性；

（3 ）总IgE 升高；

（ 4 ）特异性IgE 和IgG 升高。

（四）重症哮喘的鉴别诊断——病例二

1. 病例介绍

患者，男性，36 岁。哮喘3 年，规律使用沙美特罗/ 替卡松吸入，病情尚平稳。近两三个月来，时常喘息发作，间断出现皮疹，口服泼尼松有效，但减至10 mg/d 以下喘息加重。近两周间断腹痛，可自行好转。3 年前因“鼻中隔偏曲”行手术治疗，此后曾诊断“鼻炎”。

CT 所见，右中叶有片状影，左上叶有一些很小的模糊片影，没有明显的支气管扩张。

2. 按照难治性哮喘诊断（评估）程序进行分析

（ 1 ）根据病史，哮喘诊断明确；

（ 2 ）有过敏性鼻炎，积极治疗；

（ 3 ）大剂量吸入激素+LABA ，不能控制；

（ 4 ）间断口服激素；

（ 5 ）胸片和胸部HRCT ：右中叶有片状影，左上叶有一些很小的模糊片影，没有明显的支气管扩张；

（ 6 ）肺功能：FEV1 51% 预计值，可逆（＋）；

（7 ）外周血嗜酸粒细胞：33 ％；

（8 ）血总IgE ：1400 IU/L （正常＜87 ）。

经进一步检查肠黏膜活检显示：嗜酸粒细胞炎症。诊断：嗜酸粒细胞肠炎（CSS ）。

口服泼尼松40 mg/d 始， 2 周后复查：嗜酸粒细胞降至正常，血总IgE 降至230 IU/L ，肺部HRCT 示阴影消失，病情得到控制。

（五）重症哮喘的鉴别诊断——病例三

患者，男性，52 岁。哮喘14 年，不规律使用吸入激素、茶碱等。近2 个月出现发热、咳嗽、咯黄痰，哮喘加重，需口服泼尼松（20 ～30 mg/d ），但仍反复喘息。当地医院拍摄胸片和肺部CT ，发现肺内囊状阴影和液平，建议手术或穿刺。经过痰培养，诊断为肺内感染（铜绿假单胞菌）。经过积极的抗感染治疗，阴影完全吸收，哮喘随随之好转。

三、治疗抵抗型哮喘 (TRA) 评价

根据参考文献Predictors of therapy resistant asthma: outcome of a systemic evaluation protocol 探讨重症哮喘的临床评估过程。

（一）入选病例和研究方案

1. 入选标准

（ 1 ）持续性、顽固性症状，向专科医师转诊；

（ 2 ）最低维持治疗：长效β2激动剂+ 吸入激素（≥800 μg BDP 或等效药物）；

（ 3 ）最近12 个月内至少用过一个疗程的全身激素。

2. 系统评估和处理方案

诱导痰、心理评估、耳鼻喉检查、肺功能检查、HRCT 、24 小时食道pH 检测，发现诱发因素后给予相应治疗和处理，时间12 ～18 个月。

（二）治疗抵抗型哮喘（TRA ）的定义

在随访的12 个月内，如果符合以下条件，则诊断为TRA ：尽管使用大剂量吸入激

素（丙酸倍氯米松2000 ，布地奈德1600 ，氟替卡松1000 μg ）以及一种长效β

2激动剂，哮喘症状持续存在；即使使用了其他治疗，例如白三烯受体拮抗剂或茶碱，仍需要维持全身激素治疗，或至少 2 次不得不使用全身激素治疗（冲击）。

（三）结果

见表3 、表 4 。

表3 TRA 和非TRA 患者在入组时的一般资料

表4 观察和治疗结果

注：#随访期间最低吸入激素剂量，以BDP 或等效剂量计算(μg)

（四）多元回归分析

通过多元回归分析发现，在就诊时以下五个因素对判断TRA有潜在的预后意义：

1. 较大剂量的吸入激素，BDP ＞2000 μg ；

2. 以前曾看过专家；

3. 较高的总IgE ＞120 kU/L ；

4. 较低的FEV1% ＜70%pred ；

5. 病情不稳定的时间较长＞24 months 。

美国胸科协会专家达成共识，对重症哮喘进行特征的定义，主要包括主要特征和次要特征两方面。需符合至少1个主要标准和2个次要标准诊断为重症哮喘。

而欧洲多中心研究的诊断标准包括五点，只要符合三点即可考虑诊断重症哮喘。相

比之下更加简洁、实用，临床上更容易判断。