初诊病人信息登记表

诊室：日期:

来源：1?淮海晚报2?广电报3?户外4?网络5?电话6?杂志7?电视8?朋友介绍9?就近10.持卡11.转诊12.本院职工介绍

随访信息登记表

肇祸是指触犯了我国《刑法》属于犯罪行为住院患者有否获得经费补助:治疗费用中有不属于自己的经费

编码码表注释：失访原因编码0:未失访 ,2:外出打工,3:迁居他处,4:走失,5:连续3次未到访,6:其他基础管理随访病情分类编码0:未到访,1:病情不稳定(危险评估等级为3-5级),2:病情基本稳定（危险评估等级为1-2级）,3:病情稳定（危险评估等级为0级）随访方式编码1:门诊,2:家访,3:电话危险性评估级别编码0:0级,1:1级,2:2级,3:3级,4:4级,5:5级自知力编码 1:自知力完全,2:自知力不全,3:自知力缺失睡眠情况编码 1:良好,2:一般,3:较差饮食情况编码 1:良好,2:一般,3:较差 SDSS编码 0:良好,1:一般,2:较差,9:此项不适用关锁情况编码1:无关锁,2:关锁,3:关锁已解除住院情况编码 0:从未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，现未住院是否实验室检查编码 1:有,0:无服药依从性编码 1:规律,2:间断,3:不服药,4:其他治疗效果编码1:痊愈,2:好转,3:无变化,4:加重转诊编码1:转诊精神科,2:转综合医院或科室,0:未转诊未治疗原因编码 1:经济条件不允许,2:觉得病已好,3:对治疗无信心,4:药物不良反应,5:其他住院患者有否获得经费补助编码0:无,1:有。说明：包括686项目、新农合、医保、单位的补助（医疗费用的报销）、残联或民政系统获得的补助等。有否进行个案管理编码1:有,2:无个案管理病情总体评估编码1:明显好转,2:部分好转,3:稍好转,4:无变化,5:稍恶化,6:明显恶化,7:严重恶化个案管理社会功能总评编码1:好,2:中,3:差应急处置编码1:是,2:否

出ICU病人登记表

出ICU病人登记表病例号□□□□□□ 姓名性别□ 1 男，2 女年龄□□□岁床号□□ 入ICU/转入日期□□□□年□□月□□日□□时病人来源：□1、干诊；2、门诊；3、急诊；4、内科；5、外科； 6、妇产科； 7、其他科室； 8、外院联系地址：邮编□□□□□□ 电话：；手机：入ICU/转入时原发病主要诊断：□□ 编号：1、AECOPD；2、哮喘急性加重；3、肺栓塞；4、肺炎；5、肺癌；6、肺部阴影待查；7、胸腔积液待查；8、支气管扩张；9、呼吸困难原因待查；10、意思障碍待查；11、CPR后；12、其他具体为：入ICU/转入时器官功能不全评价：□□ 编号：1、Ⅰ型呼吸衰竭；2、Ⅱ型呼吸衰竭；3、ALI/ARDS；4、感染中毒症；5、休克；6、急性肝功能不全；7、急性肾功能不全；8、心力衰竭；9、应激性溃疡；10、凝血功能障碍； 11、意识障碍；12、急性肠功能障碍； APACHEⅡ评分：□□；Glasgow评分：□□；入ICU/转入时重要的合并症：□□ 编号：1、高血压；2、冠心病；3、糖尿病；4、脑血管病后遗症；5、肝硬化；6、长期应用糖皮质激素；7、慢性肾功能不全；8、实体器官恶性肿瘤；9、HIV感染/携带者；10、放、化疗后备注：特殊检查和治疗气管镜检查：□ 1、是，2、否；次数□□次；BAL检查：□ 1、是，2、否。保护性毛刷（PSB）：□1、是，2、否；溶栓治疗：□ 1、是，2、否；采用何种溶栓药物：□ 1、rtPA；2、尿激酶；3、链激酶：4、机械通气：无创：□ 1、是，2、否。无创通气时间：□□□小时。是否有无创通气并发症：□ 1、是，2，否。具体为：有创：□ 1、是，2、否。有创通气时间：□□□□小时。气管插管：□ 1、是，2、否。气管插管时间：□□□□小时。是否存在非计划拔管：□ 1、是，2、否。成功与否：□ 1、是，2、否。气管切开：□ 1、是，2、否。气管切开时间：□□□□小时。是否存在非计划拔管：□ 1、是，2、否。成功与否：□ 1、是，2、否。有创通气并发症：VAP：□ 1、是，2、否。发生次数：□□次。