病毒性疾病的药物治疗

第一节病毒性肝炎

病毒性肝炎( viral heptitis)是南多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的全身性常/传染病。现已明确的病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊五种，即甲型肝炎（hepatitis A，甲肝）、乙型肝炎（hepaLitis B，乙肝）、丙型肝炎（hepatitis C，丙肝）、丁型肝炎（hepatitis D．丁肝）及戊型肝炎（hcpatitis E，戊肝）。通过实验诊断排除以．J：肝炎者称为非甲-戊型肝炎。目前甲、乙、丙、丁、戊等型肝炎病毒已经得到鉴定，最近发现庚型肝炎病毒及输m传播病毒可能会引起肝炎，但尚未定论。主要由消化道传播的甲型、戊型H1：炎病毒表现为急性肝炎，而乙型、丙型、丁型肝炎病毒主要经胃肠外途径得以传播，呈慢性感染，最终可能进展为肝硬化及原发性肝细胞癌。

病毒性肝炎全球分布且具有地区差异性。在我国属于甲型及乙型肝炎的高发死去，但各地区人群感染率差别较大。甲型肝炎好发于秋冬季节，发病年龄多在14岁以下；乙型肝炎见于世界各地，其中我国人群HBsAg携带率约为10%；丙型肝炎和丁型肝炎在世界各地均有发现，我国各地区亦均存在；戊型肝炎多见于青壮年其发病与饮水习惯及粪便管理相关。

【病因与发病机制】

（一）病因

1.甲型病毒性肝炎主要通过粪—口途径传播，急性期患者和亚临床感染者是主要传染源。发病前2周至血清丙氨酸转移酶（ALT）高峰期后1周内的粪便传染性最强，由粪便中排出的甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HA V）能够通过污染的手、食物等经消化道传播，造成散发性发病。

2.乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒( hepatitis B virus，HBV)感染所致，该病毒是DNA病毒，嗜肝病毒属，主要经过非肠道途径传播，如母婴传播，污染的血液或血制品以及性接触传播等。乙肝的主要特点是垂直传播，具有家庭聚集性。

3.丙型病毒性肝炎是由丙型肝炎病毒（hepfUitis C virus，HCV）感染所致，其传播途径与乙型肝炎相同，主要通过输血及血制品传播为主，但母婴传播不如乙肝多见。

4.急、慢性丁型肝炎和丁型肝炎病毒( hepaticis D virus，HDV)携带者是丁型肝炎的传染源。HDV是一种缺陷的嗜肝单链RNA动物病毒，只有在HBV或其他嗜肝病毒的辅助下才能进行复制、表达抗原从而引起肝细胞的损害，因此对HBV感染的人群对HDV也具有易感性，即二者可同时或重叠感染。

5.戊型肝炎青毒( hepatiLis E virus，HEV) 是一种RNA病毒，主要通过粪一口途径传播，饮用被污染的水或食物以及日常生活接触也会造成疾病的传播。

（二）发病机制

1.甲肝的发病机制尚未完全阐明，但目前认为并非是由于HA V直接导致肝细胞的病变，克隆分析肝组织的细胞浸润物时也发现半数淋巴细胞对HA V特异，经鉴定为抗原特异的CDa+ T淋巴细胞。HA V在肝细胞内复制过程中对肝细胞损害较小，当机体出现免疫应答时，HA V大量增殖，CTL的细胞毒性杀伤作用使肝脏病变明显，出现肝细胞炎症反应及坏死。

2.乙肝的发病机制较为复杂，至今未充分阐明。目的认为肝细胞损害不是rfl HBV 直接引起的，人体对HBV的免疫反应造成的肝脏损伤比HBV病毒本身造成的损伤更为严重．HBV感染肝细胞后并复制增殖，但并不直接引起肝细胞病变，能够在肝细胞表面形成特异性病毒抗原，与致敏T淋巴细胞结合后会产生细胞毒因子、趋化因子、转移因子等各种淋巴因子，能够引起细胞免疫及体液免疫应答，导致自身免疫反应和免疫调节功能的紊乱，导致肝细胞损伤坏死。因此感染HBV后致敏T淋巴细胞的细胞毒效应足引起肝细胞损伤的主要机制。

3.丙肝的发病机制较为复杂，可能与CD4 ' Th细胞被致敏后产生细胞因子造成免疫

损伤有关。

4.丁型肝炎的发病机制目前尚未完全清楚，可能与HDV本身及其在肝细胞中复制表达时的产物对肝细胞的直接致病性有一定联系，近年研究发现肝细胞的损伤也可能与宿主的免疫反应有关。

5.戊型肝炎的发病机制目前尚未完全阐明，可能是由于感染HEV后致敏淋巴细胞毒性反应及抗体介导的细胞毒性反应造成肝细胞的损害。

各型肝炎的肝脏病理改变基本相似，会发牛不同程度的肝细胞变性、坏死，其中以气球样变最为常见，高度气球样变可发展为溶解性坏死，此外还可观察到肝细胞嗜酸性变及凝同性坏死以及病变肝组织中有炎性细胞及淋巴细胞浸润等。

【临床表现】

各型肝炎的潜伏期长短不同：甲型肝炎为30 日（5~45日）；乙型肝炎潜伏期与丁型肝炎潜伏期相当，为70日（30～180日）：丙型肝炎为50口（15～150日）；戊型肝炎为40日(10～70日)。

（一）急性肝炎

各型病毒性肝炎都可表现为急性肝炎，又可分为急性黄疸性肝炎和急性无黄疸性肝炎。

1.急性黄疸型肝炎多见于HA V和HEV感染。总病程约为1～4个月，分为黄疸前期、黄疸期、恢复期三个阶段。黄疸前期持续5～7日，主要临床表现为发热、乏力、厌食、恶心、呕吐以及腹胀、腹泻等消化道症状，肝脏触痛，轻度肿大，黄疸前期末尿色深黄，逐渐加深至呈红茶样：黄疸期持续2日～6周，此期尿色继续加深，皮肤及巩膜出现黄染，一周左右达到高峰，而后逐渐下降。黄疸明显时可有皮肤瘙痒，大便颜色变浅等症状。恢复期一般持续1～2个月，此期黄疸逐渐消退，肝脏肿大同缩，触痛消失，肝功能恢复正常，食欲好转。

2.急性无黄疸型肝炎大多起病较缓，临床症状较轻，病程中不出现黄疸，多无发热，主要表现为乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛、恶心、呕吐等，与急性黄疽型肝炎前期相似，由于无黄疽症状而不易察觉，部分患者无任何症状仅在体检时发现肝脾肿大以及ALT升高。

（二）慢性肝炎

一般见于乙、丙、丁三型肝炎，可分为轻度、中度和重度。

1.轻度慢性肝炎又称为慢性迁延型肝炎，症状较轻微，主要表现为食欲不振、乏力、腹胀、肝区不适、肝肿大及轻度触痛等，肝功能检查主要为ALT异常。病情一般较轻，可迁延不愈达数年。

2.中度慢性肝炎症状、体征、肝功能检查结果均居于轻度和重度慢性肝炎之间。

3.重度慢性肝炎一般有明显或持续的肝炎症状，如倦怠乏力、纳差、腹胀、厌食、肝区痛、尿色加深以及巩膜和皮肤黄染，常伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及痤疮等。

（三）重型肝炎

重型肝炎是病毒性肝炎中最严重的一种，各型肝炎病毒感染均可导致，一般HBV单独或重叠感染较常见，但少见HA V和HEV感染导致的重型肝炎。临床上可分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎。

1.急性重型肝炎一般起病较急，亦称暴发型肝炎。主要表现为高热、食欲不振、恶心、呕吐等。起病2周内病情迅速恶化，黄疸加深，肝脏萎缩并伴有出血倾向，腹腔积液增多，中毒性鼓肠、肝性脑病等。肝性脑病早期表现为嗜睡、烦躁、性格改变等，后期可有不同程度的抽搐、锥体束损害体征等，体检有扑翼样震颤、肝臭等，可急骤发展为肝昏迷。实验室检查可见外周血白细胞计数及中性粒细胞增高：凝血酶原活动度下降，纤维蛋白原减少；病程初期ALT升高，但随着肝细胞坏死后ALT迅速下降，出现“酶胆分离”现象。

2.亚急性重症肝炎亦称亚急性肝坏死，初期症状与急性黄疸型肝炎相似，发病15日至

24周出现极度倦怠乏力、食欲不振、频繁呕吐、腹胀、黄疸进行性加深，血清胆红素升达＞171 μmol/L；晚期还会出现肝肾综合征、肝昏迷等。实验室检查可见血清胆红素升高，ALT明显升高，或ALT降低与胆红素升高呈“胆酶分离”；凝血酶原时间延长且活动度下降；A/G比值倒置，白蛋白降低，球蛋白升高。

3.慢性重型肝炎临床表现与亚急性重型肝炎相似，亦称慢性肝炎亚急性肝坏死，预后较差，有一定的发病基础：慢性肝炎或肝硬化病史；慢性HBV携带史；无肝病史，无HBsAg 携带史，但有慢性肝病体征如肝掌、蜘蛛痣，影像学改变如脾脏增厚及生化检测改变者如A/G比值下降或倒置，丙种球蛋白升高；肝组织病理学检查支持慢性肝炎。

（四）淤胆型肝炎

淤胆型肝炎亦称毛细胆管型肝炎或胆汁淤积型肝炎，自觉症状较轻，起病及临床表现类似于急性黄疸型肝炎。主要表现为肝内淤胆，皮肤及巩膜黄染，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，明显肝肿大，血清胆红素升高明显且以直接胆红素为主。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述症状者，称为慢性淤胆型肝炎；持续3周以上梗阻性黄疸且排除其他肝内外梗阻因素者，称为急性淤胆型肝炎。一般慢性发病多于急性，且预后较差。

（五）肝炎肝硬化

根据炎症情况可分为活动性与静止性，根据肝组织病理及临床表现又分为代偿性和失代偿性。活动性肝硬化表现为乏力、恶心、纳差、黄疸、腹腔积液以及肝脏萎缩变硬等；静止性肝硬化一般没有肝脏炎症活动的表现，无特异性症状。代偿性肝硬化是早期肝硬化，一般是Cluld-PughA级，无明显肝功能衰竭症状，仅有轻度乏力及腹胀等症状，同时可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹腔积液、肝性脑病或上消化道出血，实验室检查发现白蛋白≥35 g/L、胆红素＜35 μmol/L、凝血酶原活动度＞60%；失代偿性肝硬化一般属Child-Pugh B、C级，是中晚期肝硬化，可出现腹腔积液、肝性脑病以及门静脉高压引起的上消化道出血如食管、胃底静脉曲张等症状，实验室检查可发现白蛋白＜35 g/L、A/G<1.0、胆红索>35 μmol/L、凝血酶原活动度<60%。

【治疗原则】

一般采用综合疗法，以适当休息和合理营养为主，避免饮酒、使用肝毒性药物等对肝脏不利的因素，根据病情给予适当的药物治疗。药物治疗主要是减轻肝细胞炎症并促进其修复，包括护肝治疗及抗病毒治疗。急性甲肝、急性戊肝及急性乙肝均无须抗病毒治疗，一般以对症支持治疗为主，但急性丙肝慢性化程度较高，需要抗病毒治疗以提高治愈率；慢性肝炎要给予改善和恢复肝功能以及调节机体免疫、抗病毒、抗纤维化等药物；重型肝炎要加强护肝治疗，合理使用降血氨药及抗菌药等，预防各种并发症。

【药物治疗】

（一）治疗机制

l.干扰素（interferon）是一种高活性、多功能诱生蛋白质，是机体受到病毒入侵后诱导宿主细胞产牛的，能够与细胞表面特异性受体结合从而活化细胞，诱导效应蛋白的合成，如2’，5’寡腺苷酸合成酶、磷酸二酯酶及蛋白激酶等，破坏病毒的mRNA和蛋白质合成，抑制病毒复制。此外，干扰素还能够激活并上调自然杀伤细胞、巨噬细胞以及细胞毒T细胞，从而发挥免疫调节功能及抗病毒作用。

2.核苷类抗病毒药主要有拉米夫定（lanuvudine）、利巴韦林（ribavirin）、恩替卡韦(ente-cavir)、替比夫定(telbivudine)、阿德福韦酯(adefovir dipivoxil)等。拉米夫定是一种胞嘧啶核苷类似物，同时也是一种逆转录酶抑制药，能够抑制HBV逆转录酶和HBV聚合酶，阻止HBV的DNA合成和病毒复制，由于拉米夫定无细胞免疫调节作用，短期无法有效清除病毒，长期使用时能够缓解炎症，防止肝纤维化和肝硬化的发生；利巴韦林是核苷、次黄嘌呤核苷类似物，广谱抗病毒，能够抑制HCV的核酸复制，与干扰素联合应用时对慢性丙

肝患者的肝功能复常率和持续应答率改善较好；泛昔洛韦( famciclovir)U服吸收后转化为贲昔洛韦（pencicolvir），贲昔洛韦又可进一步代谢为三磷酸贲昔洛韦，能够竞争性抑制DNA 逆转录酶从而终止DNA链的延长，具有直接抗病毒活性；阿德福韦酯是一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物，磷酸化为阿德福韦二磷酸盐后能够整合于DNA链末端，抑制HBV DNA 聚合酶，使DNA链延长终止。

3.降低转氨酶药物常见的有甘草酸二胺（diammoniumglycyr/tuzinate）和联苯双酯(bifen-date)。甘草酸二胺的非特异性消炎抗过敏以及解毒作用类似于糖皮质激素，长期应用能够有效减轻肝脏炎症，抑制肉芽肿反应，起到保护肝脏的作用；联苯双酯是合成的五味子仁醇，能够保护肝细胞膜，减轻脂质过氧化．同时能够使微粒体细胞色素的作用增强，目前认为联苯双酯并非促进炎症恢复，而是灭活血清中的ALT从而起到降酶作用。

4.水飞蓟宾（silymarin）、肌苷(inosine)、葡醛内醇(glucurolactone)等能够通过稳定肝细胞膜并调节体内核酸及能量代谢等机制改善和恢复肝功能。

5.胸腺肽α 1 可应用于免疫调节治疗，能够增强T细胞的免疫作用，促进其产生α-干扰紊、γ-干扰素、白介素2以及白介素3等，同时能够使T细胞的淋巴因子受体增加，调节淋巴细胞对白介素的敏感性。

（二）治疗药物的选用

1.急性肝炎大多数为自限性疾病，可在3～6个月内自动痊愈。一般给予支持疗法并注意休息，饮食中要适当补充蛋白质和维生素等。

甲肝较少发展为慢性，不需住院治疗，患者应避免饮酒及劳累，但可从事一般性体力劳动，主要采用护肝治疗和对症支持治疗。症状较轻时可给予非特异性护肝药如维生素类（维生素B，维生紊C，维生素E，维生素K等）；葡醛内酯0.2g，每日3次；水飞蓟宾70mg;每日3次。出现明显恶心呕吐症状时要静脉补充液体和电解质。急性甲肝一般不推荐长期激素治疗，出现严熏胆汁淤积时可应用泼尼松龙30mg/日，随后逐渐减量。

急性乙肝町按甲肝治疗方法处理，一般预后较好，不建议进行抗病毒治疗，但要注意与慢性乙肝或乙肝病毒携带者急性发作鉴别，以免延误治疗。

急性丙肝较易慢性化，应尽早进行抗病毒治疗以防止其转化为慢性丙肝，干扰素α300万U，深皮下或肌内注射，每周3次，疗程3个月，联合利巴韦林口服，800~1000mg/日，疗效显著。

2.慢性肝炎

(1)一般治疗：适当卧床休息，避免过度劳累；高蛋白饮食，注意避免摄入过多热量及糖类，以免脂肪肝和糖尿病的发生；定期进行复查。

(2)免疫调节治疗：胸腺肽α11. 6mg/次，每周2次，皮下注射，疗程6个月；上臂内侧或腹股沟淋巴结远侧皮下注射特异性转移因子每次2。4单位，每周2—3次。

(3)抗病毒治疗

1)干扰素及干扰素诱导剂：α-干扰素300万~500万U，皮下或肌内注射，每日1次，连续2～4周后改为隔日1次或每周3次，疗程3～6个月；聚肌苷酸2~4mg肌注，每周2次，疗程3~6个月。

干扰素不良反应及处理：①流感样症状，常见于治疗的1~2周内，一般治疗3次左右症状逐渐减轻，主要临床表现是发热、乏力、寒战、肌肉酸痛以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等消化道症状，可在注射时服用解热镇痛药进行缓解。②骨髓抑制，主要表现为血小板计数及白细胞减少，当血小板计数＜50×l09／L，白细胞计数＜3.0×l09/L或中性粒细胞绝对计数<1.5×l09/L时应停药观察，一般停药后恢复正常，明显异常者，可用粒细胞集落刺激因子( G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子( GM-CSF)进行对症治疗，正常后可重新恢复治疗，但仍需严密观察血象。③神经系统症状，表现为抑郁、焦虑、兴奋、易怒、妄想症等精神病

症状，症状严重时应及时停药。④诱发自身免疫性疾病，如甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、胰岛素依赖型糖尿病、血小板减少性紫癜、血管炎综合征、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重时应停药，一般停药后症状减轻。⑤轻度皮疹及脱发，可不停药而进行对症治疗。⑥其他少见不良反应有肾病综合征、间质性肺炎、心律失常、听力下降及视网膜病变等，出现上述症状时应停药观察。

2)核苷类药物：拉米夫定，体重≥35kg者，100mg/次，口服，每日1次，一般疗程至少一年，血清HBeAg转阴、抗HBeAg转阳后要继续用药3～6个月，一年内治疗无效或者发生严重不良反应时要停药观察。常见不良反应有头痛、乏力、恶心、腹痛和腹泻等，部分患者会出现血小板减少、磷酸激酶及ALT增高。用药过程中可能使HBV变异引起肝功能异常。泛昔洛韦500ml；每日3次，16周为一疗程，慢性乙肝及HBV失代偿性肝硬化患者均可耐受。阿地福韦10mg/日口服，常见不良反应有头痛、恶心、腹痛、腹泻等，长期用药要注意肾毒性。(4)护肝治疗：还原型谷胱甘肽1200m8/日，肌内注射或静脉滴注，疗程30日；胆维他每次50mg口服，每日3次，疗程4周；甘利欣每次150mg，每日3次，偶有水肿、心悸、胸闷及皮疹等副作用；甘草酸二胺针剂150mg．稀释后静脉滴注，每日1次；联苯双酯成人每次口服25~50mg，每日3次，ALT正常后继续2—3个月的维持治疗，以后每月减量一次，每次1.5mg。水飞蓟宾餐后70~140mg，每日3次。

(5)抗纤维化及退黄治疗：目前抗纤维化药物主要有丹参、冬虫夏草、γ—干扰素等，一些抗病毒及护肝药物均有一定程度的退黄作用，苦黄注射液及苦参碱注射液等中药制荆也是常用的减退黄疸的药物。

3.重型肝炎分为急性、亚急性及慢性重型肝炎，目前缺乏有效药物阻止重型肝炎的肝细胞坏死及促进肝细胞再生。应及时采取合理综合措施，注意营养，加强护理，防止并发症的产生。

(l) 一般支持疗法：绝对卧床休息，精心护理，密切监测病情，保证每日足够的热量，限制饮食中蛋白质含量，补充维生素B、维生素C、维生素K．静脉滴注10%葡萄糖液1500~2000ml，输注新鲜血浆、白蛋白，根据临床和血液检查结果确定电解质的补充量从而维持电解质及酸碱平衡。

(2)促进肝细胞再生，阻止肝细胞坏死：促细胞生长素80～120mg/日，10%葡萄糖溶液稀释后静脉滴注，30日为一疗程；肝细胞生长因子160~200m日静脉滴注，疗程一般为一个月以上；较大剂量糖皮质激素应用于急性、亚急性或慢性重型肝炎早期时，能够起到免疫抑制作用，常用10mg地塞米松( dexameLhasone)或40~60mg甲泼尼龙稀释后静脉滴注，每日1次，连续3～5日。

(3)胰高血糖素-胰岛素疗法：胰高血糖素1mg及普通胰岛素10U，加入10%葡萄糖液中静脉滴注，每日1~2次。常见不良反应有呕吐、心悸、低血糖等，滴注期间应严密监视并及时处理。

(4)减退黄疸：S-腺甘氨酸500~1000mg，连续静脉注射两周；门冬氨酸20~40mg溶于10%葡萄糖液中缓慢静脉滴注。

(5)改善微循环：可用东莨菪碱（scopolamine）或山莨菪碱（anisodamine）加于葡萄糖液内静脉滴注。

(6)防止水钠潴留：重型肝炎患者由于对水的耐受性降低而经常发生水钠潴留，应适当给予螺内酯(spironolactone)、呋塞米（furosemide）等利尿药进行排水利尿。

(7)防治并发症

1)出血：常见于皮肤、黏膜及消化道出血，如注射部位出现皮肤瘀斑、鼻出血、齿龈出血、胃肠出血等。预防出血可给予VitK．20~40mg/日肌内注射或静脉滴注，口服凝血酶原复合物，抑酸药如奥美拉唑（omeprazole）或雷尼替丁（ranitidine），滴注新鲜血液或血浆等。

门静脉高压伴有胃底食管静脉曲张破裂出血时可用缩血管药物垂体后叶素或生长抑素，如加压素(v asopres-sin)每分钟 2.75mU/kg静脉持续滴注，视治疗反应逐步增量且不超过0.4U/min，出血控制后持续用药8～12h后停药；生长抑素静脉注射250μg后再用3000μg 加入500ml的5%葡萄糖溶液静脉滴注，连续2~3日。胃出血时可用冰盐水洗胃，去甲肾上腺素8mg溶于500ml中持续胃管滴人。胃黏膜糜烂或溃疡引起渗血者可予三七粉或云南白药口服。

2)肝性脑病：预防并治疗氨中毒，抑制肠道毒性物质的产生和吸收。限制蛋白质摄人量(＜0.5g／kg)；乳果糖（lactulose）15~20g口服，3／日，能够降低肠腔pH而抑制肠道菌群产氨及氨的吸收；头孢唑啉(cephazolin)0.25g口服，每日2~4次，抑制肠道菌群繁殖；温盐水90ml，甘油60ml，50%硫酸镁30 ml，保留灌肠，每日1次，减少氨及其他含氮毒素的吸收；乙酰谷酰胺（acegluLamide）、谷氨酸钠（natriumglutarrucum）、精氨酸（aminoguanidiae valerianic acid）等脱氨药物静脉应用也有一定的降氨作用。

纠正氮基酸比例失衡。提高支链氨基酸、亮氨酸、异亮氨酸比例，减少芳香氨基酸透过血-脑屏障，降低5－羟色胺。支链氨基酸（branched chain amino acid）注射液250ml静脉滴注，40~60滴/min，每日l~4次。

恢复正常神经递质。抗假神经传导介质能够促进苏醒，可用左旋多巴( levodopa)每次100～150mg加于10%葡萄糖液内静脉滴注，2~3g/日，也可2~4g/日，分4次口服。用药过程中，禁用维生素B6和氯丙嗪。

3)脑水肿：尽早使用脱水药，如20%甘露醇（mannitol）或呋塞米快速静脉注射，也可静脉给予高渗脱水药如20%甘露醇、25%山梨醇（sorbierite）等。注意脱水药使用过程中要维持水电解质平衡。

4)继发性感染：重型肝炎并发感染多发生于胆道、腹膜、肠道、呼吸系统、泌尿系统等，应早期合理使用抗菌药物进行控制，同时警惕二重感染的发生，合并真菌感染时，要停用广谱抗菌药而改用抗真菌药。

5)肝肾综合征：迄今无有效治疗方法，要注意避免引起血容量降低的各种因素。少尿时，可静脉滴注低分子右旋糖酐、血清白蛋白或血浆等以扩张血容量，并可静脉滴注小剂量多巴胺( dopamine)以增进肾血流量。有条件时可用人工肝支持系统和肝移植进行改善。

4.淤胆型肝炎营养治疗为每日补充热量8371~1 2556 kJ，限制胆同醇的摄入，补充新鲜全血及血浆，补充维生素和钙等。酌情选用糖皮质激素，如氢化泼尼松(prednisolone)40～60mg/日口服或地塞米松10。20mg／日静脉滴注，2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量。口服异丁嗪( trimeprazine)5 mg，每口2次，可缓解瘙痒；苯巴比妥（phenobarbital）30～60mg，每日3次，可缓解焦虑、失眠等，

5.特殊人群病毒性肝炎妊娠期病毒性肝炎常发生于妊娠中、晚期，治疗原则同一般肝炎，但轻型、普通型应分别按照一般肝炎的普通型、重型进行处理；老年人病毒性肝炎具有易黄疸、易加重、并发症多等特点，要注重休息与营养支持，缓解淤胆，及时治疗并发症；小儿病毒性肝炎要给予高于同龄儿童的蛋白质、热量、维生素及微量元素等，急性肝炎患儿还要避免劳累，注意休息。

第二节艾滋病

艾滋病的全称是获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immune Deficiency Syndrome，AI DS），是一种感染了人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)而导致的慢性致命性传染病。辅助性T淋巴细胞被HIV特异性侵犯和破坏后造成机体免疫功能严重障碍，主要表现为各种机会性、条件性感染以及恶性肿瘤等。艾滋病主要在撒哈拉以南的非洲地区

流行，近年来南亚和东南亚地区也已逐步成为艾滋病流行的重点地区。我国自1985年首次报告艾滋病病例以来，发病率迅速上，目前估计全国感染人数100万以上。

【病因与发病机制】

（一）病因

HIV是一种遗传信息存在于两个相同的RNA单链模板中的逆转录病毒，主要由单股正链RNA基因组、逆转录酶及外壳结构蛋白构成，分为HIV-1和HIV-2两型。艾滋病患者及病毒携带者是传染源，HIV可存在于感染者的血液、精液、唾液及泪液、阴道分泌物、乳汁、脑脊液等体液中，可通过输血或血制品、性接触、毒品注射等方式传播，母婴传播也是一种常见的感染途径，包括妊娠期和哺乳期的传播。男性同性恋者、静脉吸毒成瘾者、接受输血及其他血制品者是艾滋病的易感人群。

（二）发病机制

HIV入侵后通过与淋巴细胞及单核细胞等细胞表面的CD4+受体结合进入细胞，在逆转录酶作用下合成DNA，进行增殖复制并整合于宿主基因。病毒释放人血后广泛侵及CD4+T 细胞，受感染的细胞相互融合，发生溶解坏死，直至细胞耗竭。HIV对一些非CD4+细胞如B淋巴细胞、神经系统细胞等也有一定的感染能力。随着病毒在各组织的繁殖，将会爆发病毒血症。感染初期，HIV能激发机体产生细胞免疫应答和体液免疫应答，由于HIV的快速繁殖和变异，机体免疫应答总是落后于病毒复制，随着免疫系统损害加深，CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞、单核巨噬细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞等功能受损，最终出现免疫功能障碍甚至丧失，因而会造成机体对各种机会性感染的易感并发生多种恶性肿瘤以至死亡。

【临床表现】

从感染HIV到艾滋病发病可经历不同过程，一般可大致分为急性感染期、潜伏期、艾滋病前期、典型艾滋病期。

1.急性感染期感染HIV1～6周后患者出现发热、出汗、恶心、呕吐、腹泻、厌食、淋巴结肿大、皮疹、肌肉关节疼痛等，一般临床症状不典型，较易忽视。血清HIV抗体呈现阳性反应，CD4/CD。的比例下降或倒置。一般症状持续3～14日后自然消失，此后进入无症状潜伏期。

2.潜伏期潜伏期指从感染HIV到出现艾滋病临床症状及体征的一段时期，时间长短不一，可是数月至数年，平均潜伏期是2～10年。此期感染者无任何症状和体征，仅血清抗HIV抗体阳性，但具有传染性。

3.艾滋病前期此期出现与艾滋病有关的症状和体征，主要表现为持续性淋巴结肿大综合征，全身不适症状及各种感染等。

(l)持续性淋巴结肿大综合征：至少两处以上的部位的浅表淋巴结肿大，有的多达十几处。多见于头颈部、耳前、耳后、腋窝、枕部、腹股沟、股淋巴结等处，常对称发生，质地韧，无压痛，可自由活动，直径＞1cm。肿大常持续半年以上，且对一般治疗无反应。

(2)全身症状：患者常伴有周期性发热、盗汗、倦怠、消瘦及肝脾肿大等全身不适症状，部分患者会出现头痛、抑郁、反应性精神紊乱等神经系统症状，可能与病毒侵及神经系统引起神经末梢病变有关。

(3)各种感染：部分患者会发生单侧脚癣，葡萄球菌感染引起腋窝或腹股沟出现脓疱疮，口唇部位发生真菌性鹅口疮等。各种非致命性感染反复发作会加速病情恶化，进入典型艾滋病期。

4.典型艾滋病期又称为艾滋病全盛期，此期由于严重的免疫功能缺陷导致机体发生各种致命性机会性感染及恶性肿瘤。常见机会性感染的病原体主要有卡氏肺囊虫、巨细胞病毒、隐身孢子虫等，分别能引起卡氏肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒性视网膜炎、隐球菌脑膜炎，其中卡氏肺孢子虫肺炎最为常见，主要表现为发热、倦怠无力、进行性呼吸困难及干咳等。

恶性肿瘤通常为卡波济肉瘤、原发性脑淋巴瘤、非霍奇金病等，其中以卡波济肉瘤最为常见，主要表现为广泛的皮肤损伤，口腔及胃肠道也常受损。

【治疗原则】

目前尚无根本治疗方法，基本措施是抗HIV病毒的治疗，通过抑制病毒复制从而缓解机体免疫功能的损坏，同时针对机会性感染和恶性肿瘤的症状要采取抗病毒、抗真菌、抗寄生虫以及抗肿瘤治疗等对症治疗措施。

【药物治疗】

（一）治疗机制

1.逆转录酶抑制药HIV从mRNA到DNA的逆转录过程要依赖逆转录酶，逆转录酶抑制药可以作为逆转录酶的底物或竞争性抑制药从而阻止HIV的复制，可分为核苷类和非核苷类逆转录酶抑制药。

(1)核苷类逆转录酶抑制药：选择性的与HIV逆转录酶结合，然后整合入病毒DNA，引发病毒RNA链的提前终止，从而抑制HIV的转录和复制。常用药物有齐多夫定(zidovudine)、拉米夫定( lamvudine)等。

(2)非核苷类逆转录酶抑制药：能够与逆转录酶深部结构相结合，通过破坏催化位点从而阻断RNA和DNA依赖的DNA多聚酶的活性。常用药物有奈韦拉平（nevirapine）、地拉韦啶（delavirdine）等。

2.蛋白酶抑制药HIV复制和成熟过程中需要一些蛋白质的参与，蛋白酶抑制药通过抑制这些特殊蛋白质的合成，从而抑制HIV的复制及成熟过程。蛋白酶抑制药具有特异性，仅能作用于某一种或某一类酶。常用药物沙奎那韦（saquinavir）、茚地那韦（indinavir）、奈非那韦（nelfinavir）等。目前推荐联合应用作用于不同病毒复制环节的多重药物，如2种核苷类逆转录酶抑制药联合1种蛋白酶抑制药或一种非核苷类逆转录酶抑制药。

3.抗病毒药抑制病毒在体内复制，但一般停药后病毒优惠回复较强增殖能力。常用药物有更昔洛韦（ganciclovir）、阿昔洛韦（acyclovir）、膦甲酸钠（foscarnet sodium）等。

（二）治疗药物的选定

1.抗HIV治疗齐多夫定200mg，每日3次口服；双脱氧肌苷（dideoxyinosine），体重>60kg者，400mg/日，体重＜60kg者，250mg/日；双脱氧胞苷(dideoxycytidine)

2.25 mg/日，口服，与齐多夫定联合应用可降低毒性反应；奈韦拉平200rng，每日1次，2周后改为200mg，每日2次，口服；茚地那韦800mg，每日3次，利托那韦300mg，每日2次，2周后增量至600mg，每日2次。

2.机会性感染治疗

(l)抗病毒治疗：巨细胞病毒引起的视网膜炎可用膦甲酸钠（foscamet sodium）60mg/kg．静脉滴注1h以上，每日3次，疗程2~3周，严重感染者阿昔洛韦400～600mg静脉滴注，每日2—3次；单纯疱疹病毒感染可用阿昔洛韦5 mg/kg，每日3次，连续l周。

(2)抗真菌感染治疗：两性霉素B(amphotericin B)能够对抗白色念珠菌、新型隐球菌、组织胞浆菌等多种深部真菌；克霉唑或局部用制霉菌素可对抗口腔及阴道念珠菌感染。

(3)抗细菌感染治疗：大环内酯类药物如克拉霉素(clarithromycin)、阿奇霉素(azithromy-cin)；喹诺酮类药物如环丙沙星(ciprofloxacin)、氧氟沙星（ofloxacin）；磺胺类药物磺胺嘧啶(sul-fadiazine)等。

(4)抗寄生虫感染治疗：弓形虫感染联合使用乙胺嘧啶（pyrimetharru ne）和磺胺嘧啶，乙胺嘧啶100~200mg，首剂后50~75mg/日加磺胺嘧啶4~8g/日，疗程l～2个月；隐孢子虫感染时螺旋霉素（spiramycin）2g/日。

(5)抗肿瘤治疗：可用鬼臼毒素(podophyllotoxin)、长春新碱(leurocristine)、博来霉素(bleo-mycin)、α-干扰素、环磷酰胺(cyclophosphamide)等抗肿瘤药，卡波济肉瘤可用α-干扰

素和齐多夫定联合化疗。

(6)其他治疗：免疫调节药物如α-干扰素，白细胞介素2，粒细胞巨噬细胞集落刺激因子以及自体骨髓移植、胸腺移植、输注淋巴细胞、转移因子、丙种球蛋白等，借用替代疗法提高机体免疫系统功能；支持和预防性治疗，防止母婴垂直传播等。

第三节带状疱疹

带状疱疹( belt-shaped herpes)俗称“蜘蛛疮”，中医称为“缠腰火龙”“缠腰火丹”，多见于成年人，是一种由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus．vzv）引起的复发性急性疱疹性皮肤感染。主要表现为沿一侧周围神经出现带状分布的密集性小水疱。初次感染vzv 后，临床上表现为水痘，为原发感染，多见于儿童。此后，病毒侵入神经末梢内，再次激活后引起带状疱疹，主要累及感觉神经节及所属皮区，常伴有神经痛及局部淋巴结肿痛。

【病因与发病机制】

VZV属人疱疹病毒，存在于患者呼吸道分泌物以及疱疹的疱液中，水痘和带状疱疹是该病毒导致的两种不同临床表现。人是该病毒已知的自然界唯一宿主。病毒感染细胞后能在细胞核内形成嗜酸性包涵体且与邻近细胞融合成为多核巨细胞。该病毒传染性较强，具有亲神经及皮肤的特征。主要通过直接接触或空气得以传播。病毒经感染结膜与上呼吸道黏膜侵入宿主后于局部皮肤、黏膜细胞及淋巴结内增殖复制2~3日后进入血液，形成短期病毒血症；随后病毒于肝，脾及其他器官内增殖复制后大量侵入血液，散布全身，形成水痘。皮损中的病毒能够沿感觉神经纤维向心性移动，逐渐侵入并潜伏于脊髓背侧神经根和三叉神经节的神经细胞内，在某些诱发因素的作用下，机体免疫力降低，如某些传染病，肾脏疾病，系统性红斑狼疮，恶性肿瘤，外伤，感冒发烧，过度劳累，接受放射性治疗，长期使用糖皮质激素或免疫抑制药等时，潜伏的病毒被激活后大量增殖复制，感觉神经节及所属的相应皮肤节段会发生节段性水疱，形成带状疱疹，受损神经节炎症坏死，并伴有神经痛。

【临床表现】

本病好发于春秋季节，中老年居多，小儿少见。可发生在身体任何部位，肋间神经和三叉神经支配的皮区好发，亦可侵及眼、耳、鼻、口腔及阴部黏膜。在典型症状发生前常有轻度发热、疲倦、食欲低下、局部皮肤有烧灼感等前驱症状，但亦可无前驱症状。经过l~3日后，患处皮肤产生不规则红斑，继而产生簇集性丘疹，丘疱疹，呈成群状不融合的粟粒至绿豆大小，随后迅速发展为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清透明，疱壁周围红晕。皮疹常为单侧性带状分布，较少超过体表正中线，多为不规则排列，有时可略微超过中线，可能是由于末梢神经有部分纤维交叉至对侧。水疱群之间隔有正常皮肤。疱疹陆续出现，新旧疱疹群沿所属周围神经呈带状分布，也可融合形成弥漫性损害。一周左右疱壁松弛，疱液变混浊，疱疹逐渐干燥结痂，痂皮脱落后留有暂时性色素沉着，若无继发感染，愈后一般不留瘢痕。带状疱疹的重要特征是常伴有明显神经痛，常沿受累神经支配区域呈放射性疼痛，疼痛程度轻重不等，且与皮疹严重程度不一定平行。一般小儿疼痛感觉较轻微，老年患者有剧烈疼痛且在皮损消退后会有数月之久的顽同性神经痛。儿童和青少年多在2~3周后痊愈，老年患者3～4周痊愈。除了免疫力低下者，一般愈后不再复发，获得终身免疫。

临床少有一些症状不典型的带状疱疹，如出现红斑及丘疹但无典型水疱以及豌豆大的“大疱型带状疱疹”；无水疱仅有红斑、丘疹且随即消退者称“顿挫性带状疱疹”；无皮疹但有神经痛者为“无疹型带状疱疹”；病毒播散产生广泛性水痘样疹时称“泛发性带状疱疹”。

特殊类型带状疱疹：

1.耳带状疱疹又称Remsay-Hunt综合征，是一种面神经及听神经受到水痘·带状疱疹病毒侵犯时形成的带状疱疹。发病时外耳道或鼓膜产生水疱，耳部疼痛剧烈伴有耳鸣、眩

晕、恶心、呕吐、眼球震颤等内耳功能障碍以及患侧面瘫等。

2.眼带状疱疹多见于老年人，常伴有同侧三叉神经第一支受累。临床表现为结膜充血．出现水疱并可破溃形成溃疡性角膜炎，后因瘢痕形成导致失明，严重时发生全眼球炎和脑炎，甚至死亡。

3.内脏带状疱疹交感神经及副交感神经的内脏神经纤维受到病毒侵犯时会引起胃肠道或泌尿道症状，腹膜、胸膜受累时可产生积液。

4.带状疱疹性脑膜炎中枢神经系统受到病毒侵犯时会出现头痛，呕吐，惊厥及其他进行性感觉障碍，也可出现共济失调及其他小脑症状。

【治疗原则】

带状疱疹的治疗原则为止痛、消炎、抗病毒、保护局部、防止感染及并发症，营养神经。中老年及神经痛较为明显的患者可早期应用糖皮质激素如泼尼松等预防遗留神经痛。免疫力低下者忌用糖皮质激素。带状疱疹治疗过程中给予患者增强免疫功能的药物以提高机体免疫力。

【药物治疗】

（一）治疗机制

解热镇痛药通过抑制前列腺素( PG)的合成达到镇痛及抗炎作用。中枢性疼痛治疗药卡马西平（carbamazepine）能够阻滞Na'通道，从而抑制感觉通路神经元的放电，达到缓解疼痛的效果。抗病毒药物阿昔洛韦（aciclovir）是核苷类抗DNA病毒药，通过抑制病毒DNA 多聚酶，从而抑制病毒DNA复制。三环类抗抑郁症药阿米替林（amitriptyline）能够抑制5-HT、NA重摄取，起到镇静和抗胆碱作用。

（二）治疗药物的选用

1.解热镇痛药阿司匹林( acecylsalicylic acid)、对乙酰氨基酚（paracetamol）等非甾体抗炎药；卡马西平治疗疱疹引起的中枢性疼痛综合征如三叉神经痛和舌咽神经痛等；睡前顿服阿米替林1

2. 5mg，每2~5日递增12. 5mg治疗后遗神经痛。

2.抗病毒药阿昔洛韦10~20mg/kg静脉滴注，每8h一次，疗程7~10日。阿糖腺苷(vi-darabine)每日10~15mg/kg，静脉注射10日，早期应用可减少急性痛及后遗神经痛。α-干扰素（alpha-interferon）能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复，5.1×l05U/kg。期应用可作为高危患者活动性感染的辅助治疗。无环鸟苷( acyclovir) 一般推荐早期静脉给药，5~10mg/kg，每8h一次，疗程5～7日，可减少新损害的形成并缓解急性疼痛，减少内脏并发症的产生。

3.糖皮质激素免疫力低下患者不宜应用，有人主张老年早期患者无明显禁忌证时，给予泼尼松（prednisone），每日30~60mg，5~7日后减量，根据病情数周内停药，可阻止对神经节和神经纤维的毒性和破坏作用。目前应用在糖皮质激素治疗本病尚存争论。

3.免疫治疗皮下注射转移因子（transfer factor，TF）每次2mg，每周1次，3周为一疗程；肌内注射丙种球蛋白、静脉输入新鲜血浆等提高细胞免疫功能。

5.其他药物局部外用2%甲紫溶液，炉甘石洗剂以达到消炎、干燥、收敛以及防止继发感染的功效；内服或注射维生素B1 、维生素B6 、维生素B12 等，能够起到营养神经的作用。