个案护理精选报告实用模板.doc
护理专业生产实习
个
案
护
理
报
告
学生姓名：
指导老师：
实习医院：
临床科室：
完成时间：
文题：高血压患者的护理
引言（简明阐述该疾病的特点及流行病学状况，说明完成此报告的目的及意义，字数不超过
200。）
高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。伴随着我国居民的
生活水平和饮食习惯的逐渐改善，我国公民高血压发病率也逐年上升，2004 年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国 18 岁及以上居民高血压患病率为18. 8%，估计全国患病人数超过亿。与 1991 年相比，患病率上升 31%，患病人数增加约7 000 多万人，同时，高血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化。
在这种情况下，高血压患者的护理就显得尤为重要，既可以为高血压患者的康复做出很大
的帮助，同时还可以为我国提高防治、治愈高血压患者有所贡献。
二、评估
Part 1 患者基本情况
患者姓名：年龄： 60 体重： 60Kg身高：饮食（医嘱）：低盐低脂饮食
入院诊断：高血压Ⅱ级
主诉：头痛 2 年，再发加重 1 月
性别：男入院时间：2014-9-24 174cm体重指数：入院方式：步行护理级别（医嘱）：Ⅱ级
当前医疗诊断和现病史：
诊断： 1 高血压Ⅱ级，高危
2高血压肾病
3双下肢动脉粥样硬化
现病史：患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后
好转。患者未予以重视，近日症状加重，于宜都市第二人民医院治疗，诊断为“偏头痛，高
血压病 2 级，高危组”，服用拉西地平，硝苯地平缓释片。出院后患者自觉头痛无明显好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“高血压，头晕待查”收住入院。
既往史（日期）：
一般情况：良好，疾病史：呼吸系统症状：无，消化系统症状：无，泌尿系统症状：于宜都
市第二人民医院查尿蛋白（ +++）， 24 小时蛋白定量示：于宜都市第二人民医院，血糖 L,甘油三酯 L,神经精神症状：无，生殖系统症状：无，传染病史：否认肝炎，结核或其他传染病
史，其他：无特殊，预防接种史：按国家计划进行接种，手术史：否认手术史，外伤史：否
认外伤史，验血史：无，过敏史：青霉素过敏。
家族史：
父亲：健在，其他：否认家族中有遗传性及传染性疾病；
患者所患疾病的病理生理及临床表现：
患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。患
者未予以重视，近日症状加重。
Part 2身体评估
生命体征（时间： 16:38:14）体温：℃脉搏：57次/分呼吸：20次/分血压：
138/86mmHg
以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打钩：
一般整体外观（）：
皮肤（）：
头颈部，包括眼、耳、鼻（）：
呼吸系统（）：
心血管系统（）：升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能降
低。双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。
神经系统（）：
内分泌系统（）：甘油三酯L
泌尿系统（）：尿蛋白（+++）， 24 小时蛋白定量示：160mg/dl
腹部（）：
胃肠道（）：
淋巴系统（）：
肌肉、骨骼系统（）：
行为和精神（）：
Part ３心理社会特征
（ 1）婚姻状况：已婚（ 2）社交：良好
（ 3）家庭关系：良好（4）宗教信仰：无
（5）心理状况：患者子女均已成家，患者主要对自己疾病知识不是很了解，对于医院的新环境比较陌生和焦
虑紧张，也不想经常在医院住院，给子女带来负担。
Part 4自理能力评估（在相应括号内打钩）
ADL 项目完全依赖需要极大帮助需要部分帮助完全独立
（ 1）修饰（洗脸、梳头（）（）（）（√）
刷牙、刮脸）
（ 2）洗澡（）（）（）（√）
（ 3）进食（）（）（）（√）
（ 4）如厕（）（）（）（√）
（ 5）穿衣（）（）（）（√）
（ 6）大便控制（）（）（）（√）
（ 7）小便控制（）（）（）（√）
（ 8）上下楼梯（）（）（√ ）（）
（ 9）床椅转移（）（）（）（√ ）
（ 10）平地行走（）（）（）（√ ）
三、各项检查、检查结果及临床意义
1、升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能降低。
长期血压升高导致。
尿蛋白（ +++）， 24 小时蛋白定量示：160mg/dl
肾小球滤过功能降低，高血压肾病
甘油三酯
轻度的单纯甘油三酯升高，甘油三酯偏高，后果是容易造成“血稠”，即血液中脂质含量过高导致的血液粘
稠，在血管壁上沉积并堵塞血管，渐渐形成小斑块，即我们平时说的动脉粥样硬化
4、双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。
四、目前用药
药物剂量、剂型药物类别
用药原因主要副作用注意事项
（商品名、药品名）途径、次数和作用
硝苯地平控释片片剂 30mg 处方药，高血压引起血压明检低测肝功（拜新同）口服 bid 降压，扩显降低能，注意压时
管药量，预防肠
根阻，避光保
存
丹参川芎嗪注射20ml 静滴 qd 处方药，头痛抗血小板，扩控制滴速，糖液（恤彤）用于闭塞张冠状动脉尿病慎用，如
性脑血管有结晶，加热
疾病溶解后使用
血栓通冻干粉针静滴处方药，活血祛瘀，通尚不明确禁用脑溢血qd 脉活络急性期，禁用
对酒精，人
参，三七过敏
4mg 口服强效和长降低外周血头痛、眩晕、用药前应检
qd 效的血管管阻力，心输疲乏嗜睡、恶测血压、血电培哚普利（雅施紧张素转出量和心率心、咳嗽解质血尿素达）换酶抑制不变氮和血肌酐，
剂肾功能障碍
或白细胞缺
乏的患者在
最初 3 个月内
应每 2 周检查
白细胞计数
及分类计数 1
次，尿蛋白检
查，每月 1 次。
对多种药物
联用的患者，
应严密监测
血红蛋白和
肾脏指标。
五、护理记录
日期时间护理记录签名
2014-9-26 16:40 测随机血糖：mol /L, 对患者行入院宣教，介绍病房环境，规章制度患者表示理解并配合。
2014-9-26 17: 10 测血压 138/87mmh g，生命体征均正常，告知患者注意休息。患者表示理解并配合。
2014-9-27 7：30 给病人做晨间护理，告知患者主治医生和教授查房时间患者表示理解并配合。
2014-9-27 8：00 2014-9-27 9: 00 2014-9-27 10:00 2014-9-27 11:50 2014-9-27 14:00 2014-9-27 15:00 2014-9-27 16:40 2014-9-28 7:30
2014-9-28
9: 00
2014-9-28
10:00
2014-9-28
11:50 2014-9-2814:00
2014-9-2815:00 2014-9-2817:00 2014-9-297:30
2014-9-29
8：00
2014-9-29
9: 00 2014-9-29
10:00 给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关治疗
作用知识。患者表示理解并配合。
给病人进行静脉输液，测量病人血压 130/85mmHg。患者表示理解并配合。
测量病人生命体征T:℃， P:78 次 / 分， R:20 次/ 分
输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示
理解并配合。
测量病人生命体征 T:℃， P:76 次/ 分， R:20 次/ 分，大便已解，头痛状况已经得到缓解。
测量血压 138/88mmHg 。
为病人讲解高血压相关知识，日常饮食注意事项，低盐低
脂治疗饮食。表示理解并配合。
给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者
表示头痛得到一定控制，并为患者解答做相关检查问题。
给病人进行静脉输液，测量病人血压 135/85mmHg。患者表示理解并配合。
测量病人生命体征T:℃， P:76 次 / 分， R:20 次/ 分
输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示
理解并配合。
测量病人生命体征 T:℃， P:75 次/ 分， R:20 次/ 分，大便未解，告知患者清单易消化饮食。
测量血压 138/88mmHg 。
为病人讲解高血压患者日常活动注意事项，避免诱发高血
压急症因素，患者表示理解并配合。
给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者
表示头痛得到一定控制，并为患者解答做相关检查问题。
给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关不良
反应知识。患者表示理解并配合。
给病人进行静脉输液，测量病人血压 135/85mmHg。患者表示理解并配合。
测量病人生命体征T:℃， P:73 次 / 分， R:20 次/ 分
2014-9-29
11:50 2014-9-2914:00
2014-9-2915:00 2014-9-3017:00 2014-9-307:30 2014-9-30
8：00
2014-9-30
9: 00 2014-9-3015:00
7:30 2014-10-1
8：00 2014-10-1
2014-10-1
9: 00 2014-10-110:00 2014-10-115:00 输液完毕，为患者讲解头痛发作时的防护措施，患者表示理解并配合。
测量病人生命体征 T:℃， P:76 次/ 分， R:20 次/ 分，大便未解，告知患者清单易消化饮食。
测量血压 133/85mmHg 。
为病人讲解高血压患者日常活动注意事项，避免诱发高血压急症因素，患者表示理解并配合。
给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者表示头痛得到控制，并为患者解答高血压诱发因素问题。
给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关不良反应知识。患者表示理解并配合。
给病人进行静脉输液，测量病人血压137/87mmHg 。
测量血压 133/85mmHg 。
给病人做晨间护理，询问患者昨晚疼痛及睡眠状况，患者表示头痛得到控制，并为患者解答高血压诱发因素问题。
给病人发口服药物，嘱咐患者按时按量服药以及相关不良反应知识。患者表示理解并配合。
给病人进行静脉输液，测量病人血压137/87mmHg 。
测量病人生命体征T:℃， P:76 次 / 分， R:20 次/ 分
指导患者出院，用药指导，生活方式指导和自我检测指导，长期口服用药指导，饮食指导，提高免疫力，避免感冒
定时测量血压、脉搏，定期随访。
护理计划：优先护理问题，预期目标，护理措施和评价
护理问题护理目标
护理措施（具体化）措施评价及时间
（含时间、依据）（短 / 长期）
2014-9-26 患者头痛症了解头晕程度，嘱病人安静休息，保2014-10-1 患者表示疼痛：与血压升状减轻且得证病人安全，注意降压过低致脑供头痛症状减轻，头晕高有关到控制血不足，也会导致头晕。交给病人头头痛恶心，精神状态
痛发作时的防护措施，如太高床头卧和饮食方面良好
床、改变体位注意幅度小，保持安静，
注意陪伴等
2014-9-26 患者心情良给予心理护理，鼓励并安慰患者，介2014-10-1 患者心态焦虑：与病人病好，愿意与绍各项护理操作目的并取得配合，及放松，乐意与护士交情控制不满意有他人友好沟时向主治医师转达病人病情变化和流，不再焦虑。
关通意见，告知各项药物作用及注意事项
和常见不良反应。情绪激动易诱发高
血压，病人应保持情绪轻松稳定，对
能引起不快的人或事采取回避的应
对方法。病人家属应给病人理解、宽
容和安慰
2014-9-26 并发症得到密切观察病情，如有头晕头痛症状应2014-10-1 无受伤，潜在并发症：受及时预防和卧床休息，协助使用便盆床上大小无出现高血压急症
伤危险，高血压有效控制便。避免过热的水洗澡或蒸气浴。告
急症知患者遵医服药对于预防发生受伤
危险与高血压急症的重要意义，定期
监测血压，严密观察病情变化，发现
血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视
力模糊、神志改变、肢体障碍等症状，
立即通知医生。旦发生高血压急症，
协助好医生做相应处理。
2014-9-26 患者掌握自向患者及家属解释引起高血压的原2014-10-1 患者了解知识缺乏：身疾病相医因、社会因素及讲解高血压对身体的高血压疾病知识，能缺乏原发性高血护人员工作危害，以引起患者及家属的高度重依照我们的用药指压疾病知识与药关知识，并视，坚持长期的饮食，运动，药物治导与生活指导配合物治疗、饮食作配合疗，将血压控制在正常的水平，以减治疗
息等相关知识。少对靶器官的进一步损害。用药指
导。
七、健康教育
对于高血压患者而言，住院接受治疗只是能够让患者病情减轻，起到缓解的作用，而不
可能在短期内达到完全根治的目的，因此，出院后的患者指导，就显得弥足珍贵。
首先，在饮食方面应该以清淡为主，少吃高脂肪和高含盐量的食品，减少喝酒抽烟；其次指
导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多进食高维生素低脂易消化饮食，如瘦肉、蛋、鱼、新鲜蔬菜水果等，限制进食动物脂肪、内脏、鱼子、腌制食品等。少量多次饮水，每日饮水量约1500ml。在日常生活中，正确估计食盐的量具有特别重要的意义，瓷勺一平勺食盐约
为 18g，瓷勺一平勺酱油相当于食盐 3g，患者每日食盐量低于 6g。在作息方面，要养成良好
的作息习惯，减少熬夜等不良习惯，戒烟限酒，少食多餐，避免过饱，防止便秘，控制体重，
保持心情愉快：此外，在心理状况方面，要保持良好乐观的心态，避免各种各样的心理悲观；
最后，患者出院后要积极进行各种各样的适当锻炼，根据病情可选择慢跑、健身操、太极拳等
有氧运动，避免竞技性运动和力量型运动，提高身体素质。
八、护理体会
如何做一名合格而优秀的护理人员如何在患者复杂而又难以理解的需求中准确的把握
患者的真正需求如何与患者及其家属进行有效及时的沟通这些，都是护理工作中无法回避的
重要问题，也是护理中决定护理质量和效果的关键因素所在，一次成功的护理，必然是要兼
顾这几各方面的。通过此次的护理，我由最初的手忙脚乱到最后的得心应手以及和患者及其
家属良好而和谐的关系，都让我感触颇
深。
以往，我们流连于学校的殿堂中，对于实际中的问题缺乏理性的认识和解决能力，而通过这一次实习，我则真正的成为了一名护理人员。此次护理让我又一次深泺的感受到了护理人员责任心和细心的重要性，对于我们的工作而言，如果我们不能够具有高超的责任心和细致的耐性，那么，我们就无法为患者提供无微不至的服务，同时，我们就不能够在患者最需
要的时候提供相应的服务。
对于高血压患者来说，做好护理更是离不开责任心和细心，因为这一类患者往往会伴随着昏迷等其他症状，所以在入院的时候，我们要及时的帮助医生进行病床安排整理等，同时还要对
患者的家属进行安抚。此外，在入院后，我们更要投入巨大的精力去关心照顾患者，包括
时刻注意患者的血压变化和服药状况，这种种付出虽然辛苦，但是当看到患者日益康复时；
当患者的感激之情溢于言表时，我们所有的付出都成为了应然，因为这是我们的责任，也是我们实现自我价值的一种方式。并且，此次护理也让我进一步认识到了自己的不足，虽然自己对于自己的专业知识有了牢固的掌握，但是自己的经验还是有些欠缺，在与患者进行沟通时有时无法准确的揣摩患者的意图，这为我的护理工作带了一定的干扰。
因此，在今后的学习和工作中，我应该进一步加强实践经验的积累和总结，同时向老师和前辈们请教一些技巧，只有这样，在今后的工作中才能做一名优秀的护理人员。最重要的是，
经过这次的护理，让我对于自我的能力和不足有了明确的走位和了解，也让我对于自己将来
在护理工作方面的发展有了进一步明确的规划，‘实践出真知’这句话并不是一句刻板的教条，而是在实践中总结出来的一条真理，通过此次的护理实践，我进一步的
领会了这句话
参考文献：
【1]刘国仗，马文君．高血压诊断和治疗研究进展中 [J].华心血管病杂志， 2003，31(8)：50-88.
【2]王鑫，高血压防治相关知识对患者血压控制状况的影响[J].中华流行病学杂志， 2003，24(12)： 54-36.
【3]全国血压抽样调查协作组．巾国人群高血压患病率及其变化趋势[J].高血压杂志，1995，16 (4)： 92-101.
【4]李秋萍，范秀珍，高丽红，内科护理学 [M] ．2 版，北京：人氏卫生 Im 版社， 2006：792.【5]高清源，张建欣，徐新娥 ,内科护理技术 [M]. 武汉：华中科技大学出版社，
护理个案模板
护理个案学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称 指导老师
云南省肿瘤医院 （昆明医科大学第三附属医院） 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号 住院号民族籍贯宗教婚姻 职业文化程度 职工医保个体医保自费其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式：□步行□扶轮椅□平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他 二、护理病史 病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）
三、护理评估（生活情况及自理程度） 1、饮食营养： 牙齿：□正常□义齿□缺损 口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑 增加量 进食：□正常□较前开始时间： 减少量 营养状况：身高 cm 体重 kg 发育：□体胖□消瘦 普食 咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 流质 嗜好：□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况： 大便：□正常□失禁□腹泻次/d □便秘□柏油便□便血 小便：□正常□失禁排尿次数次/d ml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他： 肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右 活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅 自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛 体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位 睡眠/舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠 h/晚纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识 态度：□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期） 6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他
骨科个案护理,模版副本
个 案 护 理 所属专科：中医骨科 题目：一例右股骨颈陈旧性骨折患者围手术期的护理 科室：骨外科 姓名：王静 提交日期： 2014-1-13 字数： 4036 带教老师姓名：张珊花 目录 一、学习目的 (3) 二、股骨颈骨折的病因病理及诊断治疗 (3) 三、病例介绍 (4) 四、病例分析及中医辨证 (4) 五、术前护理评估及措施 (4)
六、手术治疗过程 (5) 七、术后护理 (5) 八、出院健康指导 (6) 九、总结与评价 (6) 十、参考文献 (6) 一例左胫骨平台骨折患者围手术期的护理 一、学习目的 1、查阅股骨颈骨折相关文献，了解股骨颈骨折的病因病理、临床诊断。 2、进一步了解股骨颈骨折治疗方法(主要手术治疗)。 3、制定并实施护理方案，加强对股骨颈骨折术前与术后的护理，评价护理效果。 4、最大程度地恢复病人的自理能力，提高病人的生活品质和满意度。 二、股骨颈骨折的病因病理及诊断治疗 股骨颈骨折(Tibial Plateu Fracture)各种年龄段均可发生，多发生于老年人，以女性为多。由于常在骨质疏松症的基础上发生，外伤暴力可以较轻。而中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。股骨颈骨折的致死率和致残率均较高，已成为导致老年人生活质量下降或死亡的威胁之一。 1、股骨颈骨折的病因与分类： （1）病因：老年人，由于骨质疏松是股骨颈脆弱，加之髋周肌群退变，在平地滑到、床上跌下、下肢突然扭转甚至无明显外伤的情况下就可发生骨折。青壮年股骨颈骨折一般由于严重损伤，如车祸或高处坠落所致。 （2）分类： 按骨折线部位分类：①头下骨折②经颈骨折③基底骨折
按骨折线角度（X线片表现）分类：①内收骨折：远端骨折线与两髂嵴连线的延长线所形成的角度（Pauwels角）大于50°，属于不稳定骨折②外展骨折：Pauwels角小于30°，属于稳定骨折 按骨折移位程度分类：①不完全骨折：骨的完整性仅部分中断，股骨颈的一部分出现裂纹②完全骨折：骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏。完全骨折又可分成：①无移位的完全骨折②部分移位的完全骨折③完全移位的完全骨折。 2、股骨颈骨折的临床表现和诊断： 老年人跌倒后髋部疼痛，移动患肢时疼痛更加明显，不敢站立或行走；患肢有短缩，呈45°~60°外旋畸形；髋部有压痛，叩击足跟部或大粗隆部时髋部疼痛，大转子明显突出。嵌插骨折的病人，有时扔能行走或骑自行车，易造成漏诊，使无移位的稳定骨折变成移位对的不稳定骨折。 3、股骨颈骨折的治疗原则： （1）非手术治疗：适用于无明显移位的骨折无移位骨折、外展型或嵌插型等稳定性骨折。此外，亦适用于年龄过大、全身情况较差或有其它脏器合并症者。 1）牵引复位：可采用穿防旋鞋、持续皮牵引（如Buck牵引）、骨牵引或石膏固定方法达到复位和固定作用，卧硬板床6~8周。 2）手法复位：先做皮牵引或骨牵引，并尽早在X线透视下手法复位。 （2）手术治疗：适用于内收型骨折或有移位的骨折、难以牵引复位或手法复位者。在骨折复位后经皮或切开行加压螺纹钉固定术、髋关节置换术。 1）闭合复位内固定：在X线透视下手法复位成功后，在股骨外侧作内作内固定或130°角钢板固定。 2）切开复位内固定：用于手法复位失败、固定不可靠或陈旧骨折病人。
护理个案范本
护理个案 学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称腮腺肿瘤 指导老师 口腔系
Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科室病室床号住院号 民族籍贯宗教婚姻职业文化程度 入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间 入院方式步行从何处入院门诊 二、护理病史 病史简述 【主诉】 发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大 【现病史】 4年前发现右耳垂前直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。 【既往史】 平素健康状态：一般 曾患疾病：胆囊炎 传染病史：否认 疫水接触：否认 手术外伤史：子宫全切 重要药物应用史：否认 过敏史：否认 输血史：否认 【个人史】 出生地：上海 曾居住于/长期居住生活在：上海 从事何种工作：无业 嗜烟：无 嗜酒：无 冶游史：无 【婚育史】 已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：无
生育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：无【月经史】 已闭经 【家族史】 父：已故母：健在 家族同样疾病史：无遗传病史：无 子女及其他：育有1子，体健 三、护理评估 生活情况及自理程度 饮食营养： 牙齿：正常 口腔黏膜：完整 营养状况：良好 嗜好：无 排泄情况： 大便：正常 小便：正常 肢体：正常 活动方式：卧床 自理：全部 活动：正常 体位：自主 睡眠/舒适：正常 个人/家庭：对疾病的认识：部分认识 态度：重视 心理社会：焦虑 就业状态：无业 住院顾虑：无 四、护理体检 生命体征：T：36.℃P ：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg 意识：清醒 定向力：准确 语言表达：正常 视力：正常 听力：正常 呼吸：正常 皮肤：完整性：完整 颜色：正常 其他：无 脱水：无
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精品文档 护理个案 学生姓名 班级 学号 实习医院 科室 个案名称 指导老师
云南省肿瘤医院 （昆明医科大学第三附属医院） 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号 住院号民族籍贯宗教婚姻 职业文化程度 职工医保个体医保自费其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式：□步行□扶轮椅□ 平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他 二、护理病史 病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包 括月经史、婚育史、绝经史）
三、护理评估（生活情况及自理程度） 1、饮食营养： 牙齿：□正常□义齿□缺损 口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑 增加量 进食：□正常□较前开始时间： 减少量 营养状况：身高cm体重kg发育：□体胖□消瘦 普食 咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量 流质 嗜好：□咸□甜□酸□辣□无 2、排泄情况： 大便：□正常□失禁□腹泻次 /d□便秘□柏油便□便血 小便：□正常□失禁排尿次数次 /d ml/ 次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他： 肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右 活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅 自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛 体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位 睡眠 / 舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠h/晚纠正方法： 个人 / 家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识 态度：□正确对待□很重视□忽视其他 4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖 5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期） 6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他
个案护理书写模板
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个案护理书写模板 关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告； 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；五、严禁抄袭独立完成个案 关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护 理”等。 （2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。（3）罕见病例的护理。 （4）常见病不常见表现病例的护理。（5）药物少见不良反应病例的护理。 （6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。（7）误诊误治病例的护理。 （8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2．亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。 3．资料完整选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。 4．格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。 5．彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。
护理病历报告(DOC)
护理病历报告 患者：xxxx 性别：女年龄：64岁入院时间：2014年10月12日入院时诊断结肠癌伴慢性胃炎、高血压、糖尿病、右股骨头发育不良主管医生xxxxxx 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴头晕、纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，曾口服中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊。查结肠镜显示：“结肠癌”，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，既往高血压20年，最高200/110mmHg，.间断服“复方降压片”降压治疗，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲双胍，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。护理查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg，发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。、双侧瞳孔等大等圆，双侧结膜苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。协助患者完善相关辅助检查，回报：Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L，.GLU:15.8mmol/l,心电图：ST段改变，肠镜：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx 给予二级护理，指导进糖尿病流质饮食（如xxxxxxxxxx ） 遵医嘱给输浓红8U，肠道消炎药物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。锐和林12Uqn皮下注射，次日晨复查血常规;9.8g/l，血压稳定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,术前准备完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服无糖藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。
辩证施护个案护理病历模板讲课稿
辩证施护个案护理病 历模板
辩证施护个案护理病历 科别姓名 年月日 入院评估表
科别姓名性别年龄床号住院号 职业民族文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有 过敏史：无有发病节气 入院时间年月日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医证型西医 主诉 主要病情 既往史 一、生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / Hg 体重 kg 二、四诊内容 （一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估 1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理
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关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原着类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。
八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下： 1．论文前置部分 （1）文题3号黑体字。 （2）作者姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。 （3）摘要标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （4）关键词标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （5）英文摘要参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。 2．论文正文部分 （1）一级标题（大标题）4号黑体字。 （2）二级标题（小标题）5号黑体字。 （3）正文内容5号宋体字。 3．论文后置部分 参考文献标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。 十、装订顺序 1．封面下载护理系规定的统一样式打印。 2．毕业论文个案护理报告。 3．成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。 附件 1．个案护理报告的写作格式与要求 2．毕业论文——个案护理报告例文 常德职业技术学院护理系 2010年11月25日
普外科护理病历报告
护理病历报告 一病情介绍 1. 基本情况 患者：------ 性别：女年龄：64岁入院时间：2012年5月12日，8时19分入住普外科入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组婚姻状况：已婚职业：无 既往史：既往高血压30年，最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。 个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。 月经史：14岁 4-5天/30天 54岁，否认痛经及经量增多史。家族史：否认家族遗传史 心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰 2. 入院原因及简要病史 患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。二查体情况 转入时查体：体温：36.5°C 脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg 一般查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染，未见皮下出血点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。头颅外形正常，双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。 化验及辅助检查： 1) 血常规：WBC：6.36×10a/L.Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L. 2) 血生化：ALT：6.7IU/L.AST:14.9IU/L.ALB:42.2g/L.T-BIL:6.07umol/L.BUN:5.7mmol/L. 3) 肿瘤标记物：CA199、CA153、CA125、AFP、CEA回报正常。 4) 胃镜：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂。 5) 病理：（胃窦）检材粘膜组织急慢性炎症，HP阳性，HID/AB阴性。 术前用药：给予泮立苏抑酸、舒立启能调节胃肠动力，洁维乐保护胃黏膜，佳宜促进消化及营养支持治疗。三护理诊断 根据患者以上情况提出护理问题： 1. 焦虑护理措施： 1) 耐心热情的接待病人 2) 向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感 3) 帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。效果评价：患者焦虑减轻，心情转好 2. 知识缺乏: 护理措施： 1) 向患者讲解疾病有关知识以及手术知识 2) 讲述用药的原因及功能作用. 效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理 3. 营养失调-低于机体需要量: 1) 护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态 2) 遵医嘱输血、蛋白 3) 及早补液，防止水及电解质失衡效果评价：患者营养得到改善患者于2012年5月21日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服藕粉200mL，晚8点给与肥皂
儿科护理个案
儿科护理个案 The latest revision on November 22, 2020
儿科护理个案 韶关学院医学院刘顺铭 姓名：高佩霖性别：男民族：汉年龄：104天 登记号：2079228 入院诊断：支气管肺炎 现病史：患儿10天前始无明显诱因出现口吐泡沫，偶咳嗽，无气喘，间有气促，无发绀，无发热，无呕吐，无抽搐，无盗汗，咯血。今来我院就诊收住院。精神胃纳一般，大小便正常。 出生至今间有惊跳，烦哭。 体格检查：T36.7℃，P124次/分，R36次/分，WT4.2kg，BP免测。神志清除，口唇无发绀，咽充血，双侧扁桃体未见肿大。双侧呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心腹查体无异常。四肢肌力正常、肌张力增高，双膝生理反射存在、正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。辅助检查：胸片（2015-10-12我院门诊）：支气管肺炎。 护理诊断： 一、气体交换受损与呼吸道痰液过多及肺部炎性病变有关。 二、清理呼吸道无效与年幼咳嗽无力、痰多、黏稠、不易咳出有关 三、体温偏高与感染有关 四、潜在并发症:心力衰竭与肺动脉压力增高及心肌受累有关 预期目标:
一、通气功能改善,呼吸频率正常 二、能顺利有效地咯出痰液 三、控制感染，体温维持在正常范围 四、无心力衰竭现象发生 护理措施： 一、改善呼吸功能 （1）保持病室环境的舒适：空气流通、温湿度适宜；尽量是的患儿安静，以减少氧的消耗。 （2）呼吸困难者可用半卧位，并常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。 （3）给氧。 （4)遵医嘱使用抗生素治疗，促进气体交换。 二、保持呼吸道的通畅 （1）及时清除患儿口鼻分泌物：转换体位，拍背，促使痰液排出；出；给予雾化吸入，以稀释痰液；必要时予以吸痰。 （2）给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱影响呼吸；喂食时应耐心，防止呛咳引起窒息。 （3）遵医嘱给予袪痰剂，严重喘憋者给予支气管解痉剂。 三、降低体温：监测体温的变化并警惕高热惊厥的发生；对高热者给予降温措施；保持口腔和皮肤的清洁。 四、密切观察病情
个案护理模板
个案护理报告 题目一例关于胃癌患者的个案护理 姓名袁天悦 专业湖北中医药大学本科护理 指导教师姓名陈晓芳老师
一例关于胃癌患者的个案护理 袁天悦 （武汉市协和医院胃肠外科，湖北武汉 430030） 【摘要】对一例胃癌患者的病例进行回顾性分析。根据患者的护理问题我们采取了心理护理，营养支持，病情观察等护理措施后，患者逐渐恢复健康。 【关键词】胃癌；手术；护理 胃癌系源于上皮的恶性肿瘤，即胃腺癌。它是我国最常见的恶性肿瘤之一，居消化道肿瘤死亡原因的首位。胃癌是全球性疾病，在不同人种中，不同地区间和同一地区不同时期发病率都有较大差异。男性居多，男女比约为2:1。发病以中老年居多，55~70岁为高发年龄段[1]。我科于2014年10月28日收治一例胃癌患者，经全体医护人员精心的治疗和护理，患者逐渐恢复健康。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 患者，男性，51岁，于2014年10月28日入院，患者主诉2月余前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，疼痛呈阵发性，最长可持续约一小时，进食后加重，无伴腹胀等症状，自服胃药后症状无明显改善，遂来我院就诊，门诊电子胃镜显示：胃体cancer? ；活检病理示：胃体（印戒细胞癌）；超声胃镜示：胃体浸润病变（T2N0)[2]。入院查体：T:36.8℃，P:84次∕分，R:19次∕分，神志清楚。腹部外形正常，上腹部压痛（+），反跳痛可疑阳性，余腹未及明显异常肿块[4]。患者10月28日超声心电图检查提示：心脏形态结构及瓣膜活动大致正常。患者X线检查报告所见：胸廓对称，气管居中，双肺野清晰，双肺门阴影不大，心影大小，形态未见异常，双膈面光滑，双肋膈角锐利，心肺膈未见明显异常。患者10月29日大便常规检查：隐血显示为阳性。患者实验室检查显示：红细胞、血红蛋白、红细胞压积、MCHC都呈下降趋势。患者10月30日CT检查报告显示：1、胃腔充盈不佳，胃体近端可疑胃壁稍增厚，胃周脂肪间隙清晰。2、肝内胆管结石。11月4日患者在全麻下行全胃切除术，术后患者回病房，持续
护理个案报告格式
（一）前置部分 ①文题；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④关键词；⑤英文摘要。 （二）正文部分 1．前言（<300字） （1）病例选择的依据叙述所选病例是否为少见特殊的病例，其特殊性在何处。 （2）个案写作的目的与意义 2．病例介绍或临床资料（<500字） 病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。 3．护理（2000字左右） 此部分是个案护理写作的重点内容，应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法，特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类：（1）治疗护理①医嘱护理（执行医嘱）：如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等；②对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。 （2）观察护理①病情观察与处理；②重症监护与抢救；③功能监护与指导；④伤口观察与护理；⑤并发症观察与护理；⑥感染的预防与控制等。 （3）生活护理①饮食护理；②排泄护理；③皮肤护理等。 （4）康复护理功能训练等。 （5）消毒隔离①随时消毒，终末消毒；②传染病隔离，保护性隔离。 （6）心理护理心理支持（倾听解释、支持鼓励、保证指导）。 （7）健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。 4．出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。 5．讨论、体会或小结（<300字） （1）特殊病例的护理特点，与常规护理的不同之处。 （2）主要的护理问题，护理配合治疗的重点。 （3）重要的或关键的护理措施，独特护理的创新尝试、新见解、新作法。 （4）护理效果评价，可对比护理结果与预期护理目标进行评价，也可用患者的反映对护理效果进行评价。 （5）护理体会，认真总结护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 （6）概述性总结，对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结（小结）。 （三）后置部分 参考文献。 三、写作要求 1．特殊病例个案护理报告的病例选择，最主要的原则是病例少见特殊，具有新、稀、奇、特等特点。 （1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多
个案护理范本
个案记录 日期—科室—主讲人—级别— 患者姓名：床号：22 诊断：右乳纤维肉瘤 参加人员： 个案记录（病情介绍、主要护理问题、护理措施等内容） 病例介绍：患者女性，33岁，主因“右乳复发性肿物11年，增大伴破溃3月”入院，双乳房缺失，皮肤无酒窝症，橘皮样改变。右乳术后改变，可见局部皮肤多处糜烂，破溃，周 围皮肤发红，伴有出血，有臭味，可触及肿物范围约23*12cm边界不清，活动度差，与胸 大肌有粘连。结合病情及我院病理会诊结果本次复发考虑纤维肉瘤，入院后完善检查，患者血常规提示贫血，于2014-07-18及2014-07-23分别输红细胞悬浊液1单位，D-二聚体1381.13ng/ml，数值偏高，患者于2014-07-23 20:50在全麻下行右乳癌根Ⅱ术+腹部植皮+左腿部植皮术。术后三天，患者生命体征平稳。遵医嘱给予患肢抬高并制动三星期。 护理问题及措施： 一疼痛：与手术创伤大及个体耐受力有关 护理措施：1建立患者疼痛评估记录单，患者自觉疼痛>6时，属重度疼痛，遵医嘱给予 干预。 2心理护理：指导病人放松心情，转移注意力。 3给予舒适体位，减轻患肢制动痛苦。 4松弛疗法：指导病人进行松弛想象训练，放松全身肌肉。 二躯体活动障碍：与手术影响手臂，肩关节活动和手术腿部，腹部植皮有关 护理措施：1协助病人正确佩戴三角巾，肩下垫软枕，保持患肢功能位。 2 患肢肩部予以微波治疗，以促进血液循环，减少酸痛感。 3指导病人床上进行功能锻炼，拔管前每日做握拳，转腕，屈肘各30次。 4 告知患者患肢活动范围及注意事项，保证患肢舒适。 三便秘：与长时间卧床，饮食缺乏膳食纤维有关 护理措施： 1 纠正不良生活习惯和饮食习惯，如食量过少，挑食等。 2 多吃新鲜蔬菜水果和粗粮，饮食品种多样化，营养搭配合理。 3多饮水，养成每日晨空饮温水或蜂蜜水一杯的习惯。 4 协助病人顺时针按摩腹部20分钟。 四营养缺乏：与术后恶心呕吐，进食减少有关 护理措施： 1 .饮食按照贫血患者饮食原则，结合贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食结 构，对于该患者这种营养不良性贫血，给予富含铁、叶酸或维生素B12的饮食。 2遵医嘱正确给予治疗贫血药物，及时评价药物疗效及注意其副作用。口服 铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道不良反应，禁与茶同服，影响吸收。 3 做好口腔和皮肤护理，预防感染。 4做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多给予支持、安慰 和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。 五焦虑：与担心手术预后和缺乏疾病相关知识有关
毕业实习护理病历
毕业实习护理病历 姓名：苟能成性别：男年龄：36岁籍贯：陕西商州 民族：汉族职业 :农民婚否：已婚 联系人：苟建军关系: 父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地 永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组 现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地 入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm 病历记录日期：2010年5月28日记录时间：11pm 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主管医生：祝传智1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折 病理解剖诊断:骨折 病理生理诊断:骨折 2、次要疾病的病因诊断： 病理解剖诊断: 病理生理诊断: 入院原因 主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。 现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。拍胸片和立位腹平片示右
9、10肋骨骨折，腹部未见异常。给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。 生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。 家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。生于原籍，无外地疫区久居史。无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。 社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。 体格检查 T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg. 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。 皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其他器官 头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。 眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，
个案护理书写模板
个案护理书写模板 关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告；二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；五、严禁抄袭独立完成个案 关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。
五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。 八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下： 1．论文前置部分（1）文题3号黑体字。 （2）作者姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。（3）摘要标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。（4）关键词标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。（5）英文摘要参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。2．论文正文部分 （1）一级标题（大标题）4号黑体字。（2）二级标题（小标题）5号黑体字。（3）正文内容5号宋体字。3．论文后置部分 参考文献标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。十、装订顺序 1．封面下载护理系规定的统一样式打印。2．毕业论文个案护理报告。 3．成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。附件 1．个案护理报告的写作格式与要求2．毕业论文——个案护理报告例文
护理病历汇报
支气管肺炎护理病历汇报 基本信息：一般资料： 床号：525 姓名：袁梓熙年龄：5岁3月民族：汉族婚姻：未婚 出生地：浙江余姚入院日期：2015年5月31日 主诉：咳嗽、发热1天 现病史：患儿于1天前在家无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性咳2-3声，非痉挛性咳嗽，无鸡鸣样回声，喉头有痰不易咳出，无气促，伴发热，最高体温达39.8℃，无寒战、抽搐，无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无皮疹，病后就诊我院门诊，拟“急性支气管肺炎”予“头孢西丁针1.9，哌拉西林舒巴坦针2.0”静滴抗感染治疗一次，予服“美林退热糖浆”退热，患儿症状缓解不明显，今仍有咳嗽，发热，复诊我院，行胸片示“支气管肺炎”，为进一步诊治，拟“支气管肺炎”收住入院。病来，患儿精神尚可，胃纳尚可，睡眠一般，大小便无殊。 既往史：患儿既往体质尚可，否认“湿疹”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“心、肝、脑、肾”等重要脏器疾病史，否认手术、外伤史，否认中毒、输血史，否认食物及药物过敏史，出生后按计划进行预防接种。 个人史：G1P1，足月剖宫产，出生时体重3.5kg，否认“窒息、抢救史”，出生人工喂养至2周岁左右，4月后不规则添加辅食，现软食，3月会抬头，6月能坐，1周岁能说话及走路，现体重19kg，体格发育及智力同正常同龄儿，否认疫水疫源接触史，否认“肝炎、结核、手足口病”等传染病接触史。 家族史：父母亲体健，非近亲结婚，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认两系三代家族成员中遗传病史、精神史。 专科情况：T37.0℃，P108次/分，R26次/分，神志清，精神可，呼吸平，浅表淋巴结未及肿大，唇红，无皲裂，咽充血，颈软，气管居中，胸廓无畸形，呼吸运动对称，两肺叩诊清音，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肛周无脱皮，四肢末端无硬肿，病理反射未引出。 辅助检查：血常规示WBC19.9×10~9/L，N87.3％，L7.2.0％，HB125g/L，PLT351×10~9/L；CRP56.6mg/L 胸片：两肺纹理增多增粗，右下肺见斑片状密度增高影，边界欠清楚，心膈无殊。 入院医疗诊断：急性支气管肺炎 入院护理评估：袁梓熙女 5岁3月 525 住院号15006104 神智清，步行入院，初步诊断为急性支气管肺炎现住联系电话：生命体征：T37.0℃，P108次/分，R26次/分，血压免测，体重19kg 无药物过敏史饮食软食皮肤完整，排尿正常，引流情况无 诊疗方案：1、Ⅱ级护理，急性支气管肺炎护理常规：2、患儿为支气管肺炎，考虑社区获得性肺炎，病原学一般以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等多见，行痰培养明确病原菌，故入院后予头孢曲松针1.0QD，哌拉西林舒巴坦针1.0BID静滴抗感染、普米克令舒、博利康尼雾化吸入止咳化痰、必要时退热等对症支持处理；3、完善各相关化验检查：二便常规、生化全套、呼吸道病毒抗体、痰培养+药敏、降钙素原测定等 治疗经过：经治疗后患儿无发热，咳嗽减少，痰液易咳
上消化道出血个案报告模板 医院规培护士个案护理体会(行业文书)
上海第十人民医院 规培护士个案护理体会题目上消化道出血 姓名魏凯凯 学历大专 科室胃肠内科 毕业院校上海思博职业技术学院 指导老师陈亚梅
一、病例简介 患者性别：男年龄：16岁住院号：947776 入住科室：胃肠内科 入院时间： 2016 年07月08 日 15 时44分 入院方式：急诊就诊入院 主诉：患者主诉与7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力。 简要病史：徐嘉庆，男，16岁于2016年7月8日晨在无明显诱因下出现解黑便，约200mg，伴呕咖啡色样液体，当时有头晕心慌、乏力，遂 至我院急诊就诊。追问病史，患者主诉三天前曾食用辛辣刺激性 食物。查血常规：血红蛋白122g/l,急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散 在点、片状充血、水肿。十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大 小0.6*0.8cm，呈圆形。周围粘膜充血水肿，十二指肠球部腔变形。 为求进一步治疗，拟“上消化道出血”收入我科。入院后给予以 及护理、禁食、colin监护，氧气吸入，嘱患者卧床休息，家属 24h陪护。 诊断：十二指肠球部溃疡A1期（伴出血）、慢性浅表性胃窦炎。 辅助检查结果：急诊胃镜检查：示胃窦粘膜散在点、片状充血、水肿。十二指肠球部前壁见一个深凹溃疡，大小0.6*0.8cm，呈圆形。周围粘膜 充血水肿，十二指肠球部腔变形。 入院诊断：上消化道出现 治疗要点： 1、禁食，一级护理 2、制酸：泮托拉唑 3、抗炎：头孢美唑 4、止血：凝血酶 5、营养支持：脂溶性维生素、氨基酸 6、维持电 解质平衡：氯化钾 转归：患者已康复出院。
住院天数：6 二、护理措施 1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高， 以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧 2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回 快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配 3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可 进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食 4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是 慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减 轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血 或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑 5.病情监测：⑴生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降 低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监护。⑵精 神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚 至昏迷。⑶观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。⑷准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30毫升每小时。⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 ⑹定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿 素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。⑺监测血清电解质和 血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢 失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡 胃镜：指出血后24-48小时内进行的胃镜检 查。急诊胃镜前需先纠正休克、补充血容量、 改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃 管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免 积血影响观察。