安全培训机构资质认定申请表

申请单位：（盖章）

申请类别：□初次申请□复审申请申请资质：□三级□四级

机构名称主管部门机构地址邮政编码法定代表人联系电话同期最大

培训规模年培训人数机构职工

人数其中：教师人（专职人，兼职人）管理人员：人，其它：人教师年龄

结构40岁以下人41-50岁人51-65岁人从事安全培训专兼职教师学历、职称结构人数其中研究生本科大专中专高级注册安全工程师中级

建筑面积（㎡）教室宿舍食堂实验室计算机室图书室安全展室总计

机构设置是否委托授权机构独立机构有专职领导有专门培训管理机构是收支单列无无否培训范围机构复审师资培训组织实施培训业绩规章制度执行培训教学研究分分分分分市安监局

意见

（盖章）

年月日省安监局意见

（盖章）

年月日注：填写申报类别、申请资质，请在所选项目前“□”内的“√”。

安全培训办班情况汇总表

序号培训班名称培训对象培训时间培训地点培训内容收费

标准学员

人数标准培

训人数备注

备注：1、本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。

2、请分年份汇总，标准培训人数按苏安监[2008]83号文件要求计算。

安全培训机构教师基本情况汇总表

培训机构名称：

填表日期：年月日

序号姓名性别出生年月文化程度毕业院校所学专业所教专业职称职务专职或兼职师资证号

安全培训机构教师登记表

姓名性别出生年月政治面貌民族文化程度工作时间教龄职称/职务毕业院校