呼吸科常见操作技术流程
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呼吸科常见操作技术流程
胸腔穿刺技术
适应症：
1.诊断性穿刺
(1) 胸部外伤后疑有血气胸，需进步明确者
(2) 胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检
查者。
2.治疗性穿刺
(1 ) 大量胸腔积液(或积血)影响呼吸、循环功能，
且尚不具备条件施行胸腔引流术时
(2) 气胸影响呼吸功能者。
(3) 脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。
禁忌症：
病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻
醉药过敏。
术前准备；
术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。器械与药物准备
穿刺部位诜择：
(1)胸腔积液-叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7?9肋间，也可在腋中线第6?7肋间穿刺，现多作B型超声
检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。
(2)气胸-参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第2?3肋间锁骨中线处，或第4?5肋间腋前线处。如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。
操作方法：
(1)术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规
消毒铺巾，以2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿
肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充
分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积
液处，记住进针方向及深度后拔针。
(2)检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，
准备穿刺。
(3)术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及
深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时
固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进
入胸腔。
(4)脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗
液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。
(5)抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休
息。
(6)抽出的胸液，根据病情需要分别送检。
注意事项：
（1）术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取
得配合。对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可待因
0.03g以镇静止痛。
（2）严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
（3）穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。
（4）不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。
（5 ）穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
（6 ）局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。
（7）穿刺抽液量抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为50 ~ 100ml ;以减压为目的时，第一次不宜超过
600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。
（8 ）穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1 : 1000肾上腺素0.3?O.5m1。
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胸腔闭式引流术
适应症：
（1）开放性气胸，张力性气胸，影响呼吸、循环功能者
（2）胸腔穿刺术治疗肺无法复张者
（3）需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸
（4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
（5）剖胸手术
禁忌症：结核性脓胸
引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管引流液体选在腋中线和腋后线之间的第6—8肋间插管排脓在脓腔最低点操作方法：
局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确
诊。
沿肋间做2 —3CM的切口，依次切开皮肤及皮下组织
用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间
穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。
立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔；
侧孔位于胸腔2~3CM.
切口间断缝合1 —2针，并结扎固定引流管
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引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气；
术后护理观察：
严格灭菌
妥善固定,管道密封
保持引流通畅
注意观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度，并记录引流液量，颜
色，性状
发生意外，及时处理：水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳
夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新
的无菌引流装置。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和
液体。
拔管：
24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出.
病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好.
拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后
夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管后立即用
凡士林纱布覆盖伤口。
拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流
口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。
注意事项：
引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身
----- ---- ---- --- ----- 砖矗”呎.................. ........ 或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单
拉紧形成一凹槽，再用别针固定。
胸腔穿刺置管术（中心静脉导管行胸腔穿刺术）
适应症：
肿瘤、心衰等原因所致的反复持续出现的大量胸水患者且没有明显的粘连、包裹或分隔，胸水一两次根本抽不净，而且会持续生成或者需要反复穿刺冲洗注药的患者，可以减少穿刺次数从而减轻患者的痛苦。
禁忌症：
病情垂危者；有严重出血倾向者；顽固性咳嗽；
（操作前应查血常规、止凝血时间、术前标志物、心电图）
操作步骤：
1.胸水超声定位明确穿刺部位以及局部有无包裹粘连分隔等；
2.常规皮肤消毒，带无菌手套，铺巾；
3.2 %利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜腔；
4.持蓝空针（y型）沿麻醉点进针至回吸有胸水流出；
5.通过蓝空针针芯置入导引钢丝（弯头朝前）深度弯头超过蓝空针针尖即可，不要过深以免导丝打折，固定导丝不动拔出蓝空针;
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6.沿导引钢丝置入扩皮器扩皮，注意力度适当，不要采取暴力，拔出扩皮器；
7.沿导丝置入静脉留置软管，深度10 - 15厘米均可，宁深勿浅，因为可以逐渐往外拔管以利于引流，胶贴固定；
8.注意每次放液或注药完毕后一定要用肝素封管（肝素液配制：普通肝素12500U 加入125 —250毫升生理盐水中每次2 —3毫升即可。
9.胸穿前要和患者沟通，尽量不要咳嗽，即使咳嗽也要先告知。
术后护理：
1.每日更换引流管，盐水冲洗，避免堵管
2.隔日消毒，更换敷贴
3.记录引流量，颜色性状等
注意事项：
1、术前最好能完善胸部X线及胸腔B超定位，胸穿前一定要在床边核对胸片和病人的定位点，这样可以避免定位错位时造成的严重后果。
2、消毒、铺巾、戴手套后，局麻前要再次触摸肋骨的位置，确定穿刺点。反复定位，明确穿刺点是穿刺成功很重要的一点。
3、下一肋上缘进针很重要；但肋间隙中间也是可以的