重点科室部门医院感染管理检查标准2013
耳鼻喉科医院感染管理考核分月门诊
1
血透室医院感染管理考核分月
2
口腔科医院感染管理考核分月
3
内镜室医院感染管理考核分月
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产房医院感染管理考核分月
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急诊室医院感染管理考核月分
基层医院医院感染管理制度(新)
（一）医院感染管理小组工作制度 1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。 2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。 3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标 4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。 5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息 6、逐步完善医院感染管理信息化。 （二）医院感染教育与培训制度 1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。 2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。 3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。 4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培训，补考合格。 5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。 （三）医院感染病例监测与报告制度 1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。 2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改 3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。 （四）医院清洁卫生管理制度 1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。 2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。 3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。 4、地面清洁：过道每日拖3次（& 00；11 : 00 ；15 : 00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。 5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。 6、病区内床头柜、床单兀清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250 —500mg/L
医院感染管理制度流程与责任(全)1.doc
医院感染管理制度流程与责任(全)1 前言 随着医学的发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重的公共 卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来 巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为，落实各项院感管理 制度和措施。依据《根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位 职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充，使 其日趋完善，更具有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员 指正。 Xxx医院 2017年1月 第一部分医院医院感染管理制度
一、医院医院感染管理制度 1．根据《中华人民共和国传染病防治法》、卫生和计划生 育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制定医院院感管理制度。 2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感 管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度，医院 院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理 小组负责落实。 3．医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度，不断的提高 对医院院感的认识，有效地预防与控制医院院感的发生，杜绝 医院院感染暴发事件流行。 4．各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中的各项管理措施，按要求进行监测，资料保存完整。 5．医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无 菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更
操作程序。 6．医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查，综合分析，全面评估，进行奖惩。 7．医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。 8．对违反医院院感管理制度（规定）而造成不良后果者， 视情节轻重予以教育或严肃处理，情节恶劣并构成犯罪者按相 关法律、法规追究相应责任。 二、医院院感管理办公室工作制度 1．加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。 2．负责拟定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实施。 3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。 4．深入科室、监督、检查全院有关医院院感管理制度执行情况。 5．做好全院医院院感发病率、医院院感危险因素及高危人
医院感染管理科及科主任职责
医院感染管理科（办公室）职责 1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。 2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。 3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。 5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会及主管院长报告。 7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。 9、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向医院感染管理委员会回汇报。 10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。 11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。 12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。 13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，
并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。 15、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作，提供有关医院感染咨询。 16、完成医院感染管理委员会或者主管院长交办的其他工作。 医院感染管理科主任职责 1、在主管院长及医院感染管理委员会的领导下，负责本科的业务及行政领导工作。 2、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。 3、组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。 4、制定全院及本科医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督实施工作。 5、定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况。 6、掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过《医院感染管理通讯》向全院公示。 7、指导和参与检查医院各病区和特殊部门的消毒与隔离措施，负责环境卫生的细菌学监测管理。 8、负责医院内消毒剂和抗菌药物的使用指导和管理。 9、负责组织医院有关医务人员的医院感染知识、消毒、隔离知识、抗菌药物使用规范等的培训。 10、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调各科室和部门的医院感染监控工作。 11、对发生重大医院感染事件、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时要立
新医院感染管理制度
华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用 指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、 《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医 疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。
医院感染管理制度
医院感染管理制度 1.医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。 2.医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。 30 6 并严 7.凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。 手术室院内感染管理制度
1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。 2、严格划分无菌区和有菌区。 3、感染手术与非感染手术，严格分别安排在相应的手术间，手术后及时进行清洁消毒，遇有特殊菌种性病、大三阳、绿脓杆菌、破伤风、气性坏疸等)需经严格消毒后，方可再次使用，一次用品、敷料送焚烧炉焚烧。 理。 9、做好各类物品的终末消毒处理。 放射科院内感染管理制度 1、凡做CT、胃肠造影患者，如需口服造影剂，一律使用一次性口杯。
2、静注造影的注射器和针头，用含氯消毒液浸泡冲洗后送供应室交换。 3、传染病人备专用大单，用后清洁消毒，工作人员操作后进行手的消毒。 4、肛管一人一管一用，用后清洁消毒，送焚烧炉焚烧。 5、室内每日紫外线空气消毒一次并登记。 分工包干，争取做到消灭苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及滋生条件。 6、餐具实行“四过关”原则，一洗、二刷、三冲、消毒四过关。 7、注意个人卫生，做到“四勤”：勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理发。
医院感染管理委员会科室职责
医院感染管理委员会职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理科科室职责 1．根据国家和市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规及部门规章，拟订医院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划，组织制订医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后。具体组织实施、监督和效果评价。 2．监督检查全院有关医院感染管理的规章制度的执行情况。 3．负责医院感染的流行病学监测，及时发现问题并采取相应措施，上报医院感染管理委员会。已被确定发生医院感染流行、暴发时，按《医院感染管理办法》规定要求上报上级有关部门并及时进行调查分析，针对感染源、感染途径和感染人群提出专业控制建议，写出调查控制报告。 4．监督检查医院消毒、灭菌效果并对环境卫生进行监测，结果进行分析后，反馈给临床。 5．开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于年监测患者数的l0％。 6．协助医院感染管理委员会拟订合理使用抗菌药物的规章制度并组织检查，督促相关科室落实。及时掌握本院耐药菌株的发展动态，发现特殊感染菌株应及时向上级有关部门报告并采取消毒隔离措施。 7．对购入的消毒药械和一次性使用医疗器械、卫生用品的资质、购置进行审核，对其储存、使用和用后处理情况进行监督。 8．参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，并参与监督实施。 9．调查、收集、整理：分析有关医院感染的各项监测资料，有特殊情况及时上报，定期对监测资料汇总及评估，按要求逐级上报。 10．发现法定传染病按《传染病防治法》的规定处理。 11．协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。 12．负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训，并定期组织考核。 13．结合医院感染管理工作的实际，开展医院感染监控的专题研究。 14．制订医务人员受到意外医院感染伤害的紧急处理程序。对职工发生意外医院感染伤害进行监测并及时查找原因。 15．支持和参加国家和国际的研究评估活动以及学术交流活动，使本院的感染控制工作与国际接轨，为临床各科和其他医疗机构提供最新、最有效的感染控制信息。
医院感染管理制度87662
医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。
科室医院感染管理人员职责
医院感染监控小组成员职责 医院感染管理小组是医院感染管理机构的基层组织，其工作直接影响病人、陪住者、探视者和医务人员。该小组应由各临床医技科室的主任、医师、护士长、护士组成，负责本病房、本部门的医院感染管理工作，并按照“某科医院感染管理工作标准”要求实现质量持续改进。其主要职责是： 1、负责制定本科室医院感染管理规章制度、感控流程、应急预案，并监督落实。 2、针对科室特点和重点环节开展医院感染知识培训和技能训练，不断提高医院感染防控能力。 3、负责监督检查本科室人员落实消毒、隔离、手卫生、职业防护等医院感染制度。 4、制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的浪费。 5、严格执行无菌操作技术。加强无菌物品管理，严格执行一次性医疗用品一次性使用。 6、有针对性开展目标监测，定期评价干预效果，调整完善干预措施，降低本科室医院感染发生率。 7、对医院感染可疑或确诊病例，按要求采集临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。及时查找感染原因并采取有效措施，切断传播途径。 8、对医院感染散发病例按要求登记报告。出现聚集性发病或暴发流行时，及时启动应急预案。积极隔离治疗病人，保护现场，做好消毒工作，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，立即上报有关部门。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。 9、结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。 科主任职责 1、在医院感染管理委员会的统一部署下，开展医院感染管理，配合院感管理部门的工作。
2、科主任为科室医院感染管理监控小组组长，是本科室医院感染管理第一责任人，全面负责并带头落实本科室医院感染管理各项工作。 3、执行各级卫生行政部门制定的医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，遵守医院感染管理各项规章制度、应急预案等。 4、结合本科室特点，制定科室医院感染管理规章制度、应急预案、监控指标、工作计划等，并监督落实。 5、定期带领医院感染管理监控小组开展科室自查，发现问题及时追踪，提出整改措施并监督落实，并对整改情况进行评价。 6、定期召开科室医院感染管理监控小组会议，讨论本科室医院感染管理各项工作及存在问题。 7、严抓本科室抗菌药物合理使用及多重耐药菌的预防控制，及时评价措施的有效性。 8、掌握本科室医院感染发生率、医院感染高发部位、目标监测疾病感染率、抗菌药物合理使用情况、病原学送检率、常见感染菌及耐药趋势等。 护士长职责 1、配合科主任做好科室医院感染管理的各项工作，落实监控小组职责。 2、管理和督促本科室医院感染管理制度的落实，督促完成《医院感染防控工作手册》内容。 3、掌握医院感染相关的最新法律法规、标准、规范等，组织科室人员（包括保洁员）进行消毒隔离、职业安全及环境卫生等知识的培训及工作指导。 4、负责科室消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作及各项防控措施的落实，各种登记完整，资料至少保存3年。 5、对本科室医务人员进行手卫生知识宣传，监督、检查手卫生落实情况，并定期开展医务人员手卫生依从性调查。 6、科室配备充足的防护用品，保持防控设施的完好，落实职业防
医院感染管理职责和工作制度
医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感
染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医
医院感染管理工作制度(总)
医院感染管理制度及工作职责
医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规
临床科室医院感染管理小组职责
临床科室医院感染管理小组职责 一、认真落实医院感染的有关规章制度、标准。 二、负责本科室医院感染管理的各项工作，督促本科医院感染各项规章制度的落实。 三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效预防与控制措施，降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 四、发现医院感染病例督促主管医生及时报告并送病原学检验及药敏试验。 五、负责监督本科室医师合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，分级使用抗菌药物；护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 六、每月组织一次本科室预防、控制医院感染知识的培训，并做好记录。 七、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、医务人员手卫生规范，每月将质控结果上报至医院感染管理科。 八、在医院感染管理科的指导下，具体做好各项监测工作，并做好记录。
临床科室医院感染管理监控医生职责 一、检查督促本科室医院感染监控计划的落实、抗菌药物合理使用、无菌技术操作及医务人员手卫生规范。 二、了解掌握本科住院病人的基本情况，疑似感染发生时，督促主管医生及时做细菌培养、药敏试验及其它有关检查。 三、负责本科室感染病例的监测和诊断，督促主管医生报告感染病例，检查医院感染漏报工作。 四、负责管理住院医师填报医院感染病例登记本和医院感染病例报告卡。 五、负责对新上岗人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。 六、全面了解科室医院感染动态，发现问题及时报告科主任并提出意见和建议，定期进行总结。经常与院感科联系，出现医院感染流行暴发或疑似暴发时，要立即上报并协助调查，落实、检查控制情况。 临床科室医院感染管理监控护士职责 一、协助护士长做好本科各项消毒隔离工作，传染病人的管理。 二、指导本科医务人员正确、合理使用消毒剂，做好手卫生规范及个人防护工作。 三、定期督查各类消毒、灭菌物品的储存和使用；对过期、不合格物品应及时更换，重新进行清洗、消毒或灭菌。
医院感染管理制度(完整版 )
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
感染科医院感染管理制度范本
感染科医院感染管理制度 感染科医院感染管理组织建设及责任制度 一、本科室医院感染管理小组成员： 院感组长：科主任，副组长：护士长，监控医师：张雪雷主治医师，监控护士：黄丽护师组成，在科主任领导下开展工作。 二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责 1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。 2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治患者。 4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。 7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。 8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。 三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。 2、按照卫生部<抗菌药物临床应用指导原则>相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。 3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如实填报。 4、发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。 5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。 6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。 7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 感染科医院感染管理培训制度 全体医护人员应接受医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训： 1、科主任、护士长接受医院感染相关知识培训不少于9学时，每年至少接受一次省级以上专业知识培训。 2、监控人员每人每年接受1次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。 3、医务人员参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。 4、工勤人员每年不少于3学时。 5、新上岗人员、进修生、实习生必须进行岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。
医院感染科室管理消毒隔离制度
医院感染科室管理消毒隔离制度 医院感染管理委员会职责 (一)依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。 (二)根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。 (三)对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。 (四)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 1 医院感染管理办公室职责 (一)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染管理总体规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价。 (二)负责全院各级各类人员医院感染管理知识的培训与考核。 (三)负责医院感染病例的监测，定期对科室的环境卫生学，消毒、灭菌效果进行抽样监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。 (四)对医院发生的医院感染流行或暴发流行进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。 (五)负责抗菌药物临床应用的管理，拟定合理用药的规章制度并监督实施。 (六)对消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的采购进行审核，对其储存、使用及使用后处理进行管理和监督。
(七)开展医院感染的专题研究，提高医院感染管理水平。 (八)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。 2 科室医院感染管理监控小组职责 (一)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 (二)对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。 (三)监督检查本科室抗菌药物使用情况。 (四)组织本科室医院感染管理知识的培训。 (五)督促本科室人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度。 (六)做好对卫生员、陪护、探视者的卫生学管理。 3 医务科在医院感染管理工作中的职责 (一)协助组织医师和医技人员医院感染管理知识的培训。 (二)监督、指导医师和医技人员遵守无菌技术操作规程，严格执行抗菌药物合理应用指导原则、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 (三)出现医院感染流行或暴发趋势时，协助医院感染管理办公室组织相关科室、部门开展调查与感染控制工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。 4 护理部在医院感染管理工作中的职责
临床科室医院感染管理小组
科室医院感染管理小组的成立 为加强我科医院感染管理，有效预防和控制医院感染，规范各种操作流程，落实各项感染管理制度，减少或杜绝医院感染病例，并积极完成感染管理科下发的工作，配合参与督查考核工作，以保证医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》要求和医院感染管理委员会指示，特成立此小组。实行科主任、护士长负责制，项目考核扣分与科主任、护士长挂钩。 组长：姓名职务职称 副组长：姓名职务职称 成员：姓名职务职称 姓名职务职称 科室医院感染管理小组的职责 一、在科主任的领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室的特点，制定医院感染管理计划和制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现有医院感染流行趋势时，及时汇报医院感染管理科，并积极协助临床科室院内感染调查。 三、按要求上报院内感染病例、传染病。 四、督促检查本科室抗感染药物的使用情况。 五、组织本科室人员学习预防、控制医院感染知识和
技能的培训。 六、督促本科室工作人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离技术。 七、做好卫生员、护工及陪伴探视人员的卫生学管理。 科医院感染管理组组长职责 一、负责制定本科室感染管理制度和工作计划，并组 织实施。 二、负责组织全科医护人员及工人学习医院感染管理 和消毒隔离的相关知识，做好防护工作。 三、负责督促检查全科人员执行无菌技术操作规程， 严格洗手制度和消毒隔离措施等。 四、负责指导临床医生合理使用抗菌素。 五、负责对消毒灭菌效果进行分析总结，发现有感染 的趋势时，及时提出改进意见，尽快进行追踪监测， 结果及时上报，并有记录。 六、组长不在时，由副组长负责以上相关工作。 科医院感染管理组成员职责 一、负责本科室院内感染管理的各项工作，并且根据本科室院内感染的特点，制定管理制度并组织实施。 二、发现院内感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延。积极治疗病人，如实填表报告：发现有院内感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》
医院感染管理制度37426
一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。
医院感染管理制度、流程
医院感染管理应知应会 一、医院感染管理制度 标准预防原则 （一）概念：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩，以及安全注射。也包括 穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则。 （二）基本特点： 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。 2、强调双向保护。 3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。 （三）不同传播途径疾病的隔离与预防 1、接触隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防 的基础上，还应采取接触传播的隔离与预防。 2、空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应采取空气传 播的隔离与预防。 3、飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊 髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采取飞沫传播的隔离与预防。 医院消毒隔离制度 1、医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接 触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。 2、工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。 3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。 4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开。 5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清 洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。 6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，医院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。 7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，医院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。 8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。 9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒。 10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。 11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。 12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。 医院感染病例监测报告制度
科室医院感染管理小组(外科)
科室医院感染管理小组 手册 （第二版） 科室： 年度：
科室医院感染管理小组手册填写说明 1.科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。 2.环境卫生学监测结果汇总分析：每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。 3.医院感染信息汇总表：每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染细菌送检率、Ⅰ类切口手术感染率等项目进行统计汇总。 4.职业暴露登记：对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促其到感染管理科进行下一步处理。 5.感染管理培训：每季度至少开展1次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。 6.感染管理小组会议：每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。（如所给页码不够，请续写在背面） 7.手卫生自查记录：每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于5名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。 8.科室自查反馈：每月一次，根据附件一《医院感染管理质量考核自查标准》进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。 9.科室感染管理年度工作总结：每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。
医院感染管理小组成员 组长：科主任 副组长：科护士长 监控医师： 监控护士：
医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报《医院感染报告卡》，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
2015新临床科室医院感染管理质量考核标准[1]
医院感染管理质量考核标准
15、连续使用的湿化瓶每日更换，清 洗消 毒，湿化液为无菌水。 16、雾化吸入面罩、管道每人一更换， 每 天清洗消毒后干保存。湿化液每日 更换无菌水。 17、体温表用后500mg/L 含氯消毒液 浸 泡，清水冲净晾干备用。体温表容 器每日清洁，每周浸泡消毒。 18、压脉带用后500mg/L 含氯消毒液 浸 泡，清水冲净晾干备用，一人一用 一消毒。 19、空气消毒或紫外线灯每日消毒有 记 录；每周擦拭一次有记录；有更换 灯管日期记录；累计时间记录。 20、进行各种操作前洗手，戴帽子、 口 罩，洗手方法正确。 21、治疗室、换药室、处置室空气每 日消 毒并记录；地面清洁，湿式清扫。 22、查房车、治疗车、换药车上应配 备速 干手消毒剂。 23、治疗车、换药车上层为清洁区， 下层 为污染区。治疗车配有快速手消 毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶。 24、无菌物品专柜放置。 25、灭菌包标识明确。 26、持物筒、钳每4— 6小时更换一次 （遇污染随时更换）。使用中的碘酒、 酒精密闭保存，消毒液每周更换 2次， 容器每周灭菌2次。膏缸注明开启日 期、时间，一经打开，使用时间W 24 小时。存放在无菌橱中的无菌物品（棉 球、纱布等）一经打开，使用时间W 24小时，提倡使用小包装。 27、诊疗、换药等操作按清洁伤口、 感染 伤口、隔离伤口依次进行；特殊 感染伤口就地隔离，处置后进行终末 消毒，不得在治疗室、换药室处置。 28、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭， 治疗 巾每日更换并注明启用日期。 29、抽出的药液、开启的静脉液体须 注明 时间，超过2小时不得使用，抽 出的药液须放入盘布内。 30、静脉注射执行一人一止血带一消 消毒 隔离 与灭 15、一项不符合要求扣 1分 16、一项不符合要求扣 1分 17、一项不符合要求扣 1分 18、一项不符合要求扣 1分 19、一项不符合要求扣 1分 20、一项不符合要求扣 1分 21、一项不符合要求扣 1分 22、缺一项扣1分 23、一项不符合要求扣 1分 24、一件物品未按要求放置 扣 1分 25、一项不明确扣1分 26、一项不符合要求扣 1分 27、一项不符合要求扣 1分 28、一项不符合要求扣 1分 29、一项不符合要求扣 1分 30、一人次未执行标准扣 1 30