精神病行为异常人员线索调查问题清单表

附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表

表1-1 行为异常人员线索调查问题清单

指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1.曾经住精神病院，目前在家。有没有

2.因精神异常而被关锁在家。有没有

3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有

5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有

6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有

7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有

8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有

9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有

10.自杀，或者自残。有没有

11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有

注释：

1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3. 每个问题答为“有”或“没有”。

4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日

某公司尽职调查资料清单

XX公司 20XX年度第XX期XX（债务融资工具名称）尽职调查资料清单发行人Logo （联席＊）主承销商及簿记管理人

二○xx年xx月

关于尽职调查的说明一、尽职调查目的本次尽职调查的主要目的是对贵公司及下属有关单位的基本情况及业务发展进行全面、深入的调查了解。公司对尽职调查清单问题的回答及提供的相关文件是本次发行工作的基础，并在签字盖章后具有法律效力。本清单是对公司的全面尽职调查，务必请确保文字材料和数据的真实、准确、完整。二、尽职调查清单的填写 1.除非特别说明，本清单需填写的数据为集团合并口径。 2.本清单中“最近三年”指20XX、20XX、20XX三年；“一期”指20XX年第一季度/上半年/前三季度。 3.对于问题的回答，分为3类： ?直接回答：即“请说明”、“请分析”、“请描述”的问题，请直接填写在该问题下方。务请逐条回答，无法提供资料、不适用的问题等均请做说明。 ?要求提供相关证明文件：即请“请提供”的问题，书面材料需复印并注明“已确认复印件与原件一致”字样。 ?要求填写附表：即请“请填写”的问题，此类问题已设计为相应的附件表格，请在表格内直接填写。 4.贵公司法定代表人/负责人应当对尽职调查中提供的所有书面、电子文件的真实性、准确性、完整性负责，在承诺函上签字并加盖公章，同时纸质材料

均须加盖骑缝章。三、尽职调查材料的报送 1.返回材料须同时提供电子（word、相关Excel附表）及纸面二个版本。 2.对于需要提供附件的，以问题号为附件编号、在每一附件的右上角标明“附件X.X.X”（如：问题1.1.1要求提供营业执照复印件，即请在复印件右上角标注“附件1.1.1”）。 3.材料报送的电子邮箱为：xxx；书面文件请报送至：中国农业银行XX分行办公楼XX室 4.填报单位如对问题清单存在任何疑问，请随时与中国农业银行的相关工作人员联系。 5.本次调查提供的是初步尽职调查清单，随着项目发行工作的推进，将根据工作实际进展情况提供进一步的尽职调查清单。对于贵公司及公司下属分支机构、有关部门等在尽职调查过程中提供的任何支持和配合，主承销商深表感谢！

资产收购业务尽调清单(完整版)

资产收购业务尽调清单（完整版）第一部分公司基本情况及历史沿革一、公司基本情况 1. 公司工商营业执照，包括公司历次变更的工商营业执照。其中最近一期的营业执照应经年检及发证机关盖章。 2. 公司法人代码证书。 3. 公司税务登记证。 4. 目前在工商登记管理机构登记的公司章程。 5. 公司董事会、监事会成员及高管人员名单及个人简历。二、公司历史沿革 1．公司设立时的相关文件（1）公司设立时各股东签订的发起人协议。（2）其它与公司成立及历史沿革有关的权力机关批文。 2．公司变更登记文件（1）公司是否曾发生过股权转让，如是，请提供： ①历次股权转让协议； ②公司内部决策机构关于批准股权转让的决议； ③历次公司章程修订案； ④审批机关关于同意股权转让的批文； ⑤因股权转让导致《企业法人营业执照》内的登记事项发生变更的，请提供历次发生变更的《企业法人营业执照》。

（2）其它与公司成立及有效存续有关的批文： ①公司成立至今是否变更过公司经营范围（如有，请提供相关会议决议）。第二部分公司组织机构一、公司组织结构一览表，包括其： 1. 联营企业（持有20%以下的权益）。 2. 控股子公司。 3．公司内部组织机构图及各职能部门职能的情况介绍。 4．公司历次股东会、股东大会、董事会、监事会、总经理办公会等类似会议决议和会议记录。 5．各机构内部规章制度。二、控股子公司或联营企业的相关资料： 1、营业执照； 2、联营合同（或发起协议）； 3、章程修正案； 4.主营业务范围描述； 5.税务登记证； 6.最近三年及一期的财务报表及审计报告； 7.股权转让协议（如有） 8.历次股东会、重要董事会决议

严重精神障碍管理工作各类表格

2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表

表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1.曾经住精神病院，目前在家。有没有 2.因精神异常而被关锁在家。有没有 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。 4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有 8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 10.自杀，或者自残。有没有 11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有 12、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。有没有 13. 自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱语，吵闹毁物等。有没有注释： 1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

尽职调查资料清单(参考版)

尽职调查清单 1 公司基本情况 1.1公司当前的基本情况 1.1.1公司在工商局的全套登记资料，最新的经工商局年检的营业执照 1.1.2公司当前的股权结构图，请披露到实际控制人； 1.1.3公司当前的内部组织机构图及公司各职能部门的主要职责（以表格方式表述）； 1.1.4公司及其控股和参股公司的营业执照、税务登记证、组织机构代码证及法人机构代码证副本、公司章程公司控股和参股公司涉及的资料：公司所有境内外子公司/企业、分公司、办事处、研究所等（请注明该等控股子公司及参股子公司的其他投资者及该等控股子公司及参股子公司的股权结构）；公司控股、参股公司、企业的企业法人营业执照、公司章程或其他下属单位的注册登记证明公司所投资公司的验资报告、以非货币资产出资的评估报告；关于设立各子公司/企业的协议书及其修改协议；关于设立各子公司/企业、分公司、办事处等的董事会决议等内部批准文件。 1.1.5行业主管部门或审批机构作出的最新有效批复、批准证书或其他证明文件； 1.2 公司历史沿革情况 1.2.1公司设立及历次股本变动情况及相关法律文件，包括但不限于：发起人协议、董事会和股东会决议、增资合同、审计报告、验资报告、资产评估报告、政府有关部门的批准文件、工商变更登记等； 1.2.2公司章程及历次修改情况； 1.2.3公司的经营范围和主营业务历次变更情况； 1.2.4最近三年内公司的经营业务、经营资产、管理层是否发生较大变化，最近一年内公司的股东结构是否发生较大变化；

1.2.5公司成立后至今历次重大资产重组情况相关资料，包括但不限于：政府部门批文、法院裁决书、工商管理变更登记材料、重大资产重组合同、协议、验资、评估报告等； 1.2.6公司设立至今历次评估报告、历年审计报告； 1.2.7公司历年年检材料； 1.2.8主要股东（追溯至实际控制人）营业执照及基本情况说明：成立时间，注册资本，股权结构，经营范围和主营业务，控股及参股公司，最近一年及一期的财务状况和经营成果，董事、监事及高级管理人员等，说明其持有公司的股份是否存在任何因被质押、诉讼等引致的纠纷或潜在纠纷。 1.3 股东情况和股权结构图、控制关系图 1.3.1对公司有实际控制权股东的基本情况，其他主要股东的基本情况（包括主要股东的主营业务、股权结构、生产经营等情况）； 1.3.2验资报告及股东名册或出资证明书；如有任何股东对公司以实物、技术、土地使用权等非货币财产出资，有关该等实物、技术、土地使用权等非货币财产的评估报告、股东向公司出资时办理移交手续证明文件，包括但不限于资产交接文件、共同签署的资产清单及/或产权登记证。若未办理手续，请书面说明资产实际移交的情况； 1.3.3公司最近一期股东名册以及对股东情况的说明；公司当前主要股东及实际控制人的营业执照副本复印件、章程；公司当前主要股东及实际控制人最新一期的财务报告及审计报告；说明主要股东之间存在的关联关系，如果不存在也请说明；说明股东之间一致行动情况的说明及相关协议，如果不存在也请说明；说明主要股东所持发行人股份的质押、冻结和其它限制权利的情况；说明控股股东和受控股股东、实际控制人支配的股东持有的发行人股份重大权属纠纷情况； 1.3.4说明主要股东和实际控制人最近三年内变化情况或未来潜在变动情况；

房地产并购尽职调查清单

房地产并购尽职调查清单一、基本情况的文件 1.目标企业最新经年检的企业法人营业执照副本。 2.目标企业最新经年检的组织机构代码证。 3.目标企业最新经年检的税务登记证。 4.目标企业设立时及历次资本变更的验资报告。 5.目标企业最新的组织架构图和股权结构图。 6.目标企业历次修订直至现行有效的公司章程。 7.目标企业的发起人协议和/或股东协议。 8.目标企业成立后进行的任何改组、兼并、合并、分立、资产交换或收购、出售等重大企业活动的相关材料，以及相关的批准文件、协议，股东会或董事会、总经理办公会决议等法律文件。 9.目标企业的全部工商查档文件。 10.自然人股东的身份证明；法人股东的营业执照、组织机构代码证、税务登记证及验资报告。 11.房地产开发企业资质证书/房地产开发企业鉴定资质证书。 12.目标企业的各项管理制度。 13．银行开户许可证。二、所开发的项目 1.标的企业所开发项目（下称“目标项目”）清单（按照已开发完工项目、开发建设中项目、拟开发项目的顺序统计）； 2.项目立项批文，包括但不限于：地形图、现状图、初步规划设计方案、固定资产投资建设项目立项登记备案材料、项目建议书的批复； 3.项目规划审批文件，包括但不限于：建设项目建设地点征求意见函、建设项目规划意见复函、规划意见书及附图； 4.项目土地使用权取得的审批文件，包括但不限于：土地评估报告、审定地价水平通知单、国有土地使用权招拍挂材料及成交确认书、国有土地使用权出让合同及附图和补充协议、土地出让金及相关费用缴纳凭证、国有土地使用权证。 5.项目建设用地规划审批文件，包括但不限于：政府征地批准文件、国土管

精神病档案最新表格

附件 4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。) 表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□

表2 重性精神疾病患者个人信息补充表

表3重性精神疾病患者随访服务记录表

表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：填报人：填报时间：年月日

表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1.曾经住精神病院，目前在家。有没有 2.因精神异常而被关锁在家。有没有 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有没有 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有 8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 10.自杀，或者自残。有没有 11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称：填表人：填表时间：年月日

(完整版)尽职调查资料清单(在建工程)

尽职调查资料清单：在对贵公司进行收购前，我方须全面了解贵公司的情况，希望贵公司予以配合并提供以下资料（包括但不限于）：一、有关公司存续方面的资料 1、公司工商方面资料：营业执照、组织机构代码、公司章程、税务登记证、验资报告及变更验资报告、资质证书等； 2、公司所有股东会决议、董事会决议、股东组成情况、历次股东变化情况； 3、股权转让资料： ①《股权转让合同》或其他同性质的文件； ②与股权转让有关的《补充合同》及/或《补充章程》； ③转让、受让双方及公司的董事会决议； ④外商投资企业，还需提供政府主管部门对《股权转让合同》或同性质文件、《补充合同》及/或《补充章程》的批复； 4、公司组织结构图； 5、员工清单、是否签订劳动合同、员工各种社会保险的交纳情况，详见附件一：公司员工情况一览表.xls。二、工程方面资料 1、项目建议书、概念设计方案、可行性研究报告、立项批复、建设项目选址意见书、详规、方案设计、初步设计、扩初设计、设计审图、建设工程报建、招标备案、质量安全报监等资料文件及取得的相关批复； 2、环保、消防、交通、民防、园林、日照、卫生、上水、下水、供电、煤气、电信等政府部门及相关单位各阶段的征询意见、审核文件； 3、土地批租合同或土地有偿转让协议书、国有土地使用权出让合同、建设用地批准书以及相关土地批准文件。取得的国有土地使用证、建设用地规划许可证、

建筑工程规划许可证、建筑施工许可证、预售许可证等； 4、所有与该项目有关的往来文件、报告及政府通知、批文等资料。详见附件二：前期证照资料清单.xls； 5、项目大市政配套情况及和各配套部门接洽、施工进展情况； 6、拆迁许可证及相关拆迁协议。规划用地范围需要完成拆迁的拆迁情况统计表、已完成拆迁量及待拆迁量（包括住宅、企事业单位及公建设施等）； 7、项目开发预算、项目总体进度计划、目前各单项工程具体形象进度情况； 8、项目所有设计变更、技术核定及业务联系单的资料汇总表、图纸会审记录、施工总承包招投标文件、已完工程决算报告、质量事故报告及处理意见、总平面图、竣工图纸等； 9、开工报告、勘查报告、施工定位测量复核单、沉降、位移观测记录、桩基检测等技术管理资料；基坑维护、基础工程、主体结构工程、结构吊装等中间核验合格的证明；规划、消防、环保、人防等各部门的验收资料，房屋面积测量报告、配套验收、档案验收、竣工验收备案及《住宅交付使用许可证》等资料。三、合同执行情况 1、与该项目有关的所有合同、协议的资料清单。合同包括但不限于土地出让、拆迁、设计、监理、咨询、采购、施工（包括桩基施工、总包施工、消防工程、智能化工程、弱电工程、配套工程水电煤、园林绿化工程、机电工程机电设备、空调、电梯、进户门、阳台栏杆、空调百叶、饰面砖、门窗工程、精装修施工单位等）、大市政配套费用、租赁协议、营销策划、代理销售合同（或包销合同）等等的所有合同。 2、自成立之日起至年月日期间签订的所有合同的合同执行情况一览表，包括已履行完毕和正在履行中的合同，详见附件三：合同执行情况一览表（详见：表一、表二）.xls。 3、虽未签定合同、协议，但已发生且必须支付的款项。四、财务方面资料 1、自成立之日起至年的历年审计报告； 2、截止年月日的财务报表、科目余额表（到四级明细科目）；

精神疾病常用表格

表格: 附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表11 行为异常人员线索调查问题清单表12 重性精神疾病线索调查登记表表13 个人基本信息表表14 重性精神疾病患者个人信息补充表表15 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表表16 重性精神疾病患者出院信息单表17 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表18 重性精神疾病患者随访服务记录表表19 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表110 重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助申请表表111 免费用药记录表表111 免费用药记录表(续) 表112 实验室检查记录表表113 应急医疗处置知情同意书表114 重性精神疾病应急医疗处置记录单表115 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表附件2 患者个案管理记录手册附件3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表31 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表32 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表33 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报表表34 宁夏市县(区)重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表附件4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表附件5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表附件6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表

附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表11 行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众得健康,我们需要了解您身边得人(居委会得居民,村里得人,家中得人)就是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我得提问。我们保证对您提供得信息保密,谢谢您得帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况: 1.曾经住精神病院,目前在家。有没有 2.因精神异常而被关锁在家。有没有 3.经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际得话有没有 (比如说自己能够与神仙或者瞧不见得人说话、自己本事特别大,等等) 4.经常无故吵闹、砸东西、打人,不就是因为喝醉了酒。有没有 5.经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。有没有 6.在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。有没有 7.疑心特别大,怀疑周围得人都在议论她或者害她(比如给她下毒,等等)。有没有 8.过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。有没有 9.对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。有没有 10.自杀,或者自残。有没有 11.无故不上学、不上班、不出家门、不与任何人接触。有没有 1、本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构得精防医生或经过培训得调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题得含义。 3、每个问题答为“有”或“没有”。 4、当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人得姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称: 填表人: 填表时间: 年月日

某公司尽调清单

XX有限公司项目尽职调查活动中需要提供的材料需要的电子版资料：第一部分企业概况一、企业简介及股权机构 1、企业简介 2、股权结构演变史 3、主要关联人员情况介绍关联人员包括：股东、公司董事、监事、高级管理人员变动及简介二、企业收入构成情况 1、主要产品类别、产品规格和技术指标说明（附产品图片） 2、产品的主要竞争力 3、企业收入来源构成明细（2012、2013年、2014年及2015年截止目前）三、行业及市场情况 1、公司主要产品的国家的政策、行业标准等； 2、企业产品市场规模、市场份额地区分布，潜在的市场增长分析； 3、公司主要竞争力及市场准入门槛；四、市场营销及客户资源情况 1、产品主要销售渠道、盈利模式、销售人员配置 2、公司10大客户统计收入明细（2012、2013年、2014年及2015年截止目前； 3、正在执行未完和未开始执行的已经签定的产品销售合同统计. 五、竞争对手情况 1、企业产品的前5-10位竞争对手名单（国内、国外）及竞争对手介绍及收入的估计，在产品技术、价格、服务、渠道、管理等方面与竞争对手的比较；六、产品研究开发情况 1、研发成果及进展情况 2、拥有或已申请的专利、专有技术等清单； 3、核心技术的保密措施等情况；七、设施情况经营/生产用地、设施面积、租金等情况，以及所有权归属；八、生产过程情况 1、项目开发流程、周期介绍，产品生产流程图； 2、公司前5-10大供应商统计（2012、2013年、2014年及2015年截止目前）；九、公司获得的主要资质和荣誉清单

第二部分企业财务一、历史财务报表分析： 1、公司201 2、201 3、2014年资产负债表、损益表、现金流量表（如有审计报告，请提供带附注的审计报告） 2、关联企业2012、201 3、2014年资产负债表、损益表、现金流量表（如有审计报告，请提供带附注的审计报告） 3、今年最新财务报表； 4、财务情况说明 1）主要产品销售数量和价格变化 2）主要产品成本明细，价格，毛利率明细（2012、2013、2014年）； 3）近三年管理费用情况表 4）最新的固定资产情况 5）主要固定资产产权和估值情况 6）应收款项明细（2012、2013、2014年） 7）应付款项明细（2012、2013、2014年） 8）销售费用变动情况（2012、2013、2014年）二、有关已有的/潜在的诉讼、处罚、仲裁的情况说明，如果没有也请说明；三、主要关联交易说明（包括收入、应收账款、采购成本、应付账款等）；四、融资需求 1、融资额度 2、资金使用说明 3、未来三年详细的发展规划 4、未来三年详细的财务预测第三部分企业组织与管理 1、组织结构图； 2、主要岗位人员分布图 3、公司主要管理、研发人员简历、薪酬情况介绍需要备查的原件： 1.企业法人营业执照（副本） 2.组织机构代码证 3.法人身份证（复印件） 4.税务登记证（国、地税） 5.公司章程

公司并购尽职调查材料清单

公司并购中的尽职调查一、调查目标公司的主体资格、公司经营管理的合法性、目标公司资产、债权债务等可能存在的法律风险等；二、委托资产评估公司对目标公司的资产进行评估，委托并购顾问、财务顾问或者其他专业机构对目标公司的经营能力、经营状况、竞争能力等方面进行调查、评估；三、委托技术专家对目标公司的技术能力进行调查、评估；四、委托环境评估机构对公司所涉及的环境保护事项进行评价。具体如下： 1.股东（公司股东清单，股东情况介绍） 2.公司结构（设立批准文件、营业执照及组织机构代码证，与运营、管理相关的其他批准、许可证文件，公司组织架构图，股东协议，公司章程及修改文件） 3.财产（固定资产清单；所有权证明；土地使用权证、出让合同、转让合同或其他与获得土地使用权相关的文件，房屋所有权证） 4.知识产权（商标注册证书及商标注册申请书；商标许可协议、分许可协议；著作权清单及介绍，任何著作权许可协议；专利证书及专利申请；专利许可合同、技术许可合同、相关分许可协议；技术研发协议） 5.合同（目标公司主要债权人和债务人清单；与债务人之间的主要通讯往来；生产协议、加工协议和oem协议；销售合同、供应合同、经销合同、仓储合同、货运合同） 6.劳动（员工清单职务、工资、合同期限等，劳动合同样本，员工手册及其他与员工相关的规章制度） 7.业务运营与相关许可（经营业务总体性质介绍，产品与服务清单及介绍，生产、产品和业务运营的国家与行业标准介绍及文件；每个产品生产和所有业务运营的有效政府批准、许可、许可证或同意文件） 8.诉讼、仲裁和行政程序（涉及目标公司、其母公司/控股公司、子公司、分支机构或关联公司的未决的或可能发生的诉讼、仲裁、听证或其他的法律或行政程序一览表；未决的或可能发生的政府调查或任何违反法律、政府规章有关的所有报告、通知或通讯往来复印件） 9.税务（目标公司税务登记证，目标公司适用的税种、税率，目标公司享受的税收优惠及其依据） 10.保险（目标公司及其子公司签署的所有保险计划及合同清单和介绍，所有当前保险单，未决的或可能的索赔清单及介绍，过去发生的损失介绍，过去已经解决的索赔。）主要内容：一、主体资格（设立程序、资格、条件、方式是否符合法律、法规和规范性文件；若为须经批准成立的，还须查验其是否得到有权部门批准；设立过程中有关资产评估、验资等是否履行必要程序，是否合法合规，尤其是涉及国资部分；公司目前是否依法存续，是否存在持续经营的法律障碍，其经营范围、方式是否合法合规）二、目标公司的主要财产和财产权利（公司拥有的不动产；知识产权等无形资产；拥有主要生产经营设备情况；前述财产是否存在产权纠纷或潜在纠纷；公司以何种方式取得前述财产，是否已取得完备权属证书；若未取得，取得权属证书是否存在法律障碍；主要财产的所有权或使用权行使有无限制，是否存在担保或其他权利受到限制的情况；有无租赁不动产情况及租赁的合法和有效性）三、目标公司重大债务债务（金额较大的应收、应付款和其他应收、应付款情况，是否合法有效；将要履行、正在履行以及虽已履行完毕但可能存在潜在纠纷的重大合同的合

精神疾病线索调查问卷

表1 精神疾病线索调查问卷指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1.变得孤僻少语，不愿与别人接触。有没有 2.经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。有没有 3.无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。有没有 4.动作非常缓慢，做什么都慢得很，甚至整天躺在床上不动不语。有没有 5.爱管闲事，整天忙碌不停，乱花钱。有没有 6.反复毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。有没有 7.哭笑无常，或独自发笑，或出怪相做鬼脸。有没有 8.兴奋、话多，说个不停，吹嘘自己脑子特别聪明。有没有 9.情绪低沉，常独流泪，或厌世想死，或焦虑不安。有没有 10.话少、冷淡，对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。有没有 11.胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。有没有 12.认为自己的脑子不受自己控制。有没有 13.多疑，没有根据地认为别人害他，控制他。有没有 14.极不现实地吹嘘自己才智过人，位高权重。有没有 15.乱说别人追求他，或总怀疑爱人有外遇。有没有 16.听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。有没有 17.看到或闻到不存在的东西、气味。有没有 18.尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。有没有 19.生活工作学习能力明显下降，或变得呆滞、傻乎乎的。有没有 20.紧张、恐怖、呆滞、行为退缩、孤独不群、不承认自己有病。有没有 21.变得衣着不整或穿戴怪异，不知饥饱，不知清洁。有没有 22.有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常。有没有 23.吃药成瘾，吸毒，或经常大量饮酒，不饮就受不了。有没有 24.脾气特别古怪，变得幼稚、冷漠，连亲人也不相信。有没有 25.出现行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。有没有 26.曾经住精神病院。有没有注释： 1.本问卷用于精神病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3.本问卷分两级评分：“有”、“没有”。当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步问清是谁，然后作为可疑线索进行登记。 4.提问中获得的疑线索，应立即登记在《线索调查登记表》中，以便专业人员进一步入户确诊。

尽职调查清单(详细版)

尽职调查清单一、企业基本情况调查 (一)公司基本法律文件 1.最新已通过年检的营业执照（副本）复印件； 2.公司现行有效的章程，以及设立至今，历次修订的并经工商登记备案的章程； 3.公司设立以来，历次工商变更登记后的营业执照正本、副本复印件； 4.公司及分公司、控股子公司经营资质的相关证明文件（没有请省略）。 (二)公司设立的情况介绍 1.相关政府部门对设立公司的批准文件（含批准证书），政府批准的公司协议（含补充部分）、合同。 2.改制重组协议（如有）；合资协议（如有） 3.资产评估报告 4.审计报告 5.验资报告 6.公司设立时的营业执照正本、副本复印件 7.公司设立时的章程 (三)公司演变情况介绍 1.公司注册资本、股东及股权结构、法人代表变更情况；

2.公司业务扩展和转变情况； 3.公司发展中主要历史事件和变动； 4.历史遗留问题和影响（请就各问题作出专项说明）； 5.公司发展过程中的合并、联合、重组事件及其原因和背景； 6.公司自成立以来的所有董事会成员和高管人员的变动。 (四)公司股权结构情况 1.各股东名称； 2.各股东持股比例、持有股份性质。二、公司管理： (一)公司组织结构 1.公司现在建立的组织管理结构； 2.公司章程； 3.公司董事会的构成，董事。高级管理人员和监事会成员在外兼职情况； 4.公司股东结构，主要股东情况介绍，包括背景情况、股权比例、主要业务、注册资本、资产状况、盈利状况、经营范围和法定代表人等； 5.公司和上述主要股东业务往来情况（如原材料供应、合作研究开发产品、专利技术和知识产权共同使用、销售代理等）、资金往来情况，有无关联交易合同规范上述业务和资金往来及交易； 6.公司主要股东对公司业务发展有哪些支持，包括资金，市场开拓，研究开发、技术投入等； 7.公司附属公司（厂）的有关资料、包括名称、业务、资产状况、

最全公司尽职调查清单

一、贵公司的基础文件资料二、贵公司及下属企业的历史沿革资料

3贵公司的章程及历次章程修正案； 4与贵公司历次股权变动相关的股权转让协议、增资或减资协议、有关公告等文件； 5贵公司设立及历次变更的有权机关的批准文件（如有）。（1）该部分文件同时在全套工商登记材料中的，公司可不必另行提供；备注（2）请同时提供贵公司下属企业的上述资料。三、贵公司的股东 2

请贵公司具体说明解决的方式）；贵公司股东是否存在名义出资人与实际出资人不同的情形？是否 7 存在委托持股的情形？若有，请提供相关资料； 8贵公司股东间是否存在一致行动的情形？若有，请提供相关文件；贵公司各股东所持公司股权是否存在被质押、冻结或者其他权利 9 行使受限制的情形？若有，请提供相关文件；贵公司股东向公司出资来源的相关凭证：指出资款打入公司账户的出资凭证及该笔出资款的来源凭证（如出资时工资薪金所得的 10 个人账户凭证、投资所得的财务凭证或向他人借款的书面文件及财务借款凭证等）。备注自然人简历中工作经历部分需要详细描述，起算时间为其开始工作时，需要包括其曾经任职的单位名称、任职职位、工作内容、任职期间等。四、贵公司的业务

7 8贵公司是否存有在大陆以外区域经营的情况；若有，请贵公司出具书面说明并提供相关资料；贵公司的业务发展目标、发展规划的书面说明以及与之有关的董事会、股东会会议文件。人员简历中工作经历部分需要详细描述，起算时间为其开始工作备注时，需要包括其曾经任职的单位名称、任职职位、工作内容、任职期间等。五、贵公司的规范运作（一）贵公司的组织机构及人员

公司收购尽职调查清单(财务法律)

公司收购尽职调查基本清单第一部分会计师事务所提出的财务资料清单一、基本资料 1、截止目前公司及其子公司设立、变更等历史沿革文件、证照、公司章程； 2、公司近3年来会议记录（董事会、股东会、监事会会议纪要、决议等）； 3、公司及其子公司最近的组织机构图； 4、公司主要管理人员名单及其职务； 5、财务信息（1）公司最近3年经审计的合并财务报表及其附注；（2）公司最近内部财务报表；（3）公司的中期、年度报告；（4）最近3年与公司合并或被公司收购的所有经济实体的经审计的财务报表；（5）公司目前内部预算、财务计划与预测及所有长期预算、资本扩张、重组程序或战略性计划有关的书面报告或文件；（6）纳税申报表和纳税年度申报表；（7）税务处罚资料； 6、公司历来股东变动情况及股权转让协议； 7、公司资本金变动及验资报告； 8、公司各项基本制度； 9、公司所有是银行账户； 10、公司享受的政策和税收优惠政策文件；二、经营信息 1、公司的经营计划； 2、公司产品的市场研究/报告； 3、公司主要客户清单； 4、公司主要原材料供应商； 5、买卖合同； 6、租赁合同；

7、代理合同； 8、技术转让合同等 9、运输合同；三、重要的协议 1、重大供应和销售合同； 2、资金贷款合同； 3、资产抵押合同； 4、对外担保合同； 5、资产租赁合同； 6、工程建设合同； 7、经销协议、分销协议、许可协议、特许经营协议等； 8、委托管理层协议； 9、管理层年薪支付协议； 10、其他合同；四、资产清单 1、固定资产清单； 2、无形资产清单，包括：专利、许可和批准，特许经营等；第二部分法律资料一、基本资料 1、公司章程； 2、公司制度； 3、营业执照等；二、股东会及董事会的法律文件 1、股东会、董事会会议记录； 2、股东会、董事会会议决议等）；三、对外的各类书面文件 1、买卖合同； 2、租赁合同； 3、代理合同；

重性精神病人筛查表

重性精神病人排查工作用表行为异常人员线索调查问题清单（一）行为异常人员姓名：指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1.曾经住精神病院，目前在家。有没有 2.因精神异常而被关锁在家。有没有 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒）。有没有 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有没有 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有没有 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。有没有 8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有没有 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有没有 10.自杀，或者自残。有没有 11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有知情人:调查人签名: 知情人联系电话:调查人联系电话: 注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

某事务所IPO财务尽职调查所需资料清单

财务尽职调查资料收集总结资料收集是进行财务尽职调查的重要依据，资料收集不仅有外部资料，也有企业内部资料。并且客户从项目组资料的收集过程中，可以判断出一个项目经理及其团队的素质及能力。一、资料来源项目期间资料主要来源于以下方面： 1、统计年鉴； 2、专业报刊杂志； 3、各类有关专业书籍； 4、互联网； 5、资询顾问研究分析； 6、客户内部资料。二、资料收集要求 1、进行客户内部资料收集时。必须编写资料收集清单，经项目经理审核后提交给客户，项目成员不得擅自向客户要资料。 2、由项目经理根据资料清单内容及工作分工安排项目组成员分别负责资料收集。 3、属于客户同一部门的资料尽量由专人收集，不得重复向客户要资料。 4、根据工作进度分清资料收集的缓急，给客户一个合理安排的时间。 5、收集的资料要力求真实可信，如经初步分析后认为该资料有不详实之处，一定要核实。 6、项目成员在提交所收集的资料时（尤其是电子版本），必须注明资料来源。 7、所有收集的资料及时交至项目组资料管理员，资料收集的质量和数量将作为小组成员的考核依据之一。三、资料保管 1、项目组需安排专人负责统一管理项目期间收集的所有资料。 2、资料管理员应及时将所有资料分类登记，并编制资料目录，标记索引。 3、资料管理员负责办理项目组资料的借阅手续。 4、项目组成员须保管好各自所借阅的资料，并有责任促进所有资料在小组内充分共享。 5、项目组成员不得私自向客户报送资料，如需向客户报送代表事务所意见或观点的资料，在报告时，必须经项目经理审核同意后方可。四、资料的保密 1、不得随便复印客户资料，必须经客户方同意后方可复印。 2、不得随意放置客户资料，以免泄露资料内容。 3、不得随意向项目组以外的人透露相关资料。 4、U盘中不得保存客户电子资料，更不得放入U盘带出。 5、存放客户电子资料的文件夹需要加密。五、资料的处理

公司并购尽职调查清单

关于【】有限公司与【】科技有限公司并购项目之尽职调查清单

尽职调查清单前言致：【】科技有限公司【】律师事务所（以下简称我们或本所）受【】有限公司的委托，就贵公司股东拟转让其持有的股权事宜对贵公司的相关情况进行法律尽职调查。感谢贵公司对我们工作的支持，已经向我们提供了一部分情况。为顺利推进本项目，我们制作了本法律尽职调查清单（以下简称本尽调清单），请贵公司按照本尽调清单的要求收集整理并提供相关材料。在收集整理相关材料前，请贵公司阅读以下本尽调清单指引部分的内容。指引请以书面形式并按本尽调清单所列的顺序，答复其中的各项问题，并提供所有如下要求的相关协议、文件及材料（包括任何附件和附录）的完整、齐全的原件或复印件。一、被调查对象的范围见附件《本次尽职调查涉及的调查对象》。二、材料收集范围 1、贵公司及贵公司的控制企业、分公司等均应根据本尽调清单的要求提供文件。 2、本尽调清单所要求提供的文件，均包括附件及对该等文件进行的修改和补充。 3、如果在按清单的要求提供了相关资料或回答了相关问题后，在本项目进行期间出现任何新的协议、材料或文件，且该等新情况或文件对先前作出的任何答复起到说明、补充、修改、肯定火否定作用的，也请务必及时完整地以书面形式将该材料或文件及解释补充提供给我们。 4、对于清单中的有些要求，如果没有现成的文件，可提供叙述性的书面文件。 5、贵公司认为重要的，而本尽调清单中未包括的内容请附于所提供材料之后。 6、相关材料请分别提供报告期内截止提供日最新的情况。三、本尽调清单的填写要求 1、本尽调清单“参考附表”中标注有“√”的，请按相应的附表填写，并提供相应的

严重精神障碍管理治疗工作督导表格

附件1：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表(汇总表)被督导县（市、区）：时间：年月日督导情况（包括亮点及存在问题）整改意见督导组长签字：被督查县（市、区）卫生计生局负责人签字：本表一式二份，一份交市卫计局，一份留被督查县（市、区）卫生计生局

附件2：2016年渭南市严重精神障碍患者管理治疗工作督导考核表—卫生行政部门+精防机构督导时间：年月日督导组织单位：督导人员签字：被督导单位：被督导单位签字：卫生行政部门+精防机构（100分）考核内容分值操作性说明得分体系建设建立领导及部门协调机制10 查阅原始文件，了解人员构成情况。未成立或未能提供原始文件，不得分。精防网络点对点技术支持 5 三项工作每一项5分，按所抽查社区完成工作百分比×15分（1）所抽社区均开展此项工作，资料齐全，得5分。（2）工作资料不全，每少一项资料，扣1分，（3）单项未开展工作的，不得分。双向转诊 5 关爱帮扶 5 日常工作计划总结年度工作计划、总结 4 查看原始文件。无工作计划，扣1分；无工作总结，扣1分。有缺陷的，扣0.5分。工作会议召开精神卫生工作领导与部门协调会议至少1次 4 查看相关会议档案：会议通知、日程安排、人员签到簿、影像资料等。（1）未按要求召开协调会扣4分，召开会议但会议资料不齐，扣2分。（2）未按要求召开工作部署会扣4分，召开会议但会议资料不全，扣2分。（3）未按要求召开精神卫生例会扣4分，未及时传达市级精神卫生政策、会议精神等，扣2 分。召开精神卫生工作部署会至少1次 4 精神卫生例会至少每季度一次 4

酒店尽职调查材料清单

酒店尽职调查清单 1.公司基本情况 1.1基本法律文件（1）公司全套工商登记资料（自设立以来的所有材料）；（2）公司经营性相关证照（包括但不限于旅馆业特种行业许可证、公共场所卫生许可证、二次供水卫生许可证、餐饮服务许可证、烟草专卖许可证等）；（3）公司相关批准文件或证照（包括但不限于环保、消防、排污等）；（4）公司最新营业执照正副本（经最新年检）；若公司尚未完成“三证合一”登记的，请提供公司组织机构代码证及税务登记证(经最新年检)；（5）公司的银行开户许可证、社保登记证、外汇登记证（如有）; 1.2 公司股权关系结构图，包括：股东以及各自持股比例，追溯至最终实际控制公司、或实际控制公司的自然人（如有）； 1.3公司对外投资结构图，包括分公司、控股和参股子公司，并注明分、子公司性质，如存在分、子公司需提供工商登记及备案材料。 1.4基本运营结构（1）公司目前的治理结构（组织架构）；（2）公司有关对外投资的决策机制、规范文件或内控规定；（3）公司内部管理、决策制度与风险控制制度的文件。 2.资产状况 2.1公司固定资产明细； 2.2公司拥有的土地房产清单及相关权属证明； 2.3其它重大有形资产和无形资产（1）除以上第2.1、2.2项所列固定资产、设施、土地房产之外，公司拥有或使用的其它重大有形资产（如机动车辆）及权属证明；（2）公司存款、有价证券情况说明或证明文件；（3）公司拥有的知识产权相关文件或证书（商标、专利和著作权等）。

2.4公司对其资产设定担保、抵押、质押或其他权利限制的情况及相关协议、抵押或质押登记记录； 2.5公司对其资产进行转让、出售或出租合同或协议。 3.保险 3.1公司财产保险的汇总表（社会保障基本保险除外）。 3.2一切保险索赔清单以及有关保险撤销或拒延的信函往来。 3.3公司已按期缴清所有应缴保费的证明文件。 4.债权债务与对外担保 4.1公司应收账款与应付款项明细、最近三年的财务审计报告与最近三月的财务报表； 4.2公司或有债权债务及对外担保情况。 5.重大合同 5.1请提供公司所有现行有效、正在执行的合同，即与公司生产经营有关的所有合同的汇总表及相关合同文本。 5.2与酒店经营模式相关的合同（如特许经营合同或委托管理合同） 5.3公司近三年来已经实施的或拟进行的金额超过公司净资产5％的收购或资产处置项目的相关合同、协议或其他任何文件。 6.关联关系（如有） 6.1公司主要关联方清单及关联方关系说明； 6.2公司与主要关联方之间关联交易的合同。 7.税务 7.1请提供公司主管税务机关（包括国税和地税）出具的公司近三年的完税证明。（本项资料应加盖税务机关的公章，并请提供盖章原件）。 7.2公司取得的特殊税收待遇的法律规定或政策文件。 7.3任何有关公司重大税务纠纷的文件及信函，包括正在进行的税务纠纷的清单