提高电子体温单书写正确率

永康市第一人民医院护理持续质量改进

报告书

项目名称：提高电子体温单书写正确率

项目负责人：徐艳月

活动时间： 2018.3-2018.10

活动单位：永康市第一人民医院

前期追踪2017年PDCA主题提高培养标本的送检合格率追踪如下图

从上图中可以得出上期成果良好，持续有效。

提高电子体温单书写正确率

一、问题陈述

(一)选题背景：

1、①体温单作为护理文书的一种，是护士每日工作的一项不可或缺的内容，不仅体现了护理质量，还是评价医院护理工作与护理管理水平的重要依据之一。

②体温单记录了患者病情的初步信息及动态变化，为临床疾病诊疗及护理提供重要依据。

③及时、准确、完整的记录体温单，可有效的维护护士自身的合法权益。

④医院对护理病历书写质量管理要求严格，如有不合格病历，会影响科室综合目标分。

参考文献：周丽凤.护理文件书写现状中的法律隐患与原因分析[J].现代护理，2009，32(6):88-91.

2、危害：电子体温单作为记录患者病情变化的指标之一，因此必须做到及时、完整、正确，因为不正确的电子体温单可能导致导致错误的诊断、治疗，以至延误抢救。进一步规范电子体温单的录入，提高护理质量，可避免因记录不当而引发的医疗纠纷。

参考文献：刘玉琳，黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对举措[J].中国病案，2010，11(4):38-40.

(二)存在问题：我科电子体温单在平时病历质检中发现缺项较多。于2018年3月1号-3月10号普查电子体温单书写情况，体温单书写150例，缺项69例。问题总汇如下：1、体温脉搏漏测、体温突然上升或下降未复测；2、身高、体重、疼痛评分、药物过敏栏缺项；3、房颤病人心率绘制不符；4、血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量记录漏项；5、血氧饱和度、微量法测血糖记录有漏项；6、40-42℃内容填写不规范；7、大便次数记录及灌肠、大小便失禁使用符号不规范。

二、名词定义

电子体温单书写正确：指电子体温单各项目无缺项，填写规范、正确。

衡量指标：电子体温单书写正确率=电子体温单正确项目数/电子体温单查检总项目数×100%

三、提高电子体温单书写合理率的活动组织及安排见附表

表1：质量管理小组活动成员情况

表2：质量管理小组活动安排

表1 质量管理小组活动成员情况

表2：量管理小组活动安排

电子体温单书写规范流程图

制图者：徐艳月

日期：2018-03-15

根据流程图中各项目设计进行查检。（查检时间2018.3.15-3.24）

电子体温单缺项情况调查表3

查检者：徐艳月查检地点：感染性疾病科护士站查体内容：住院病历电子体温单查检方式：抽查查检时间2018.3.15-3.24 查检项目数：150次

表4查检后数据汇总表

查检总项目数150次。（根据查检表我科电子体温单书写正确率54%）

2、查检后数据进行汇总，并以不合格率的高低顺序进行排序，计算累计百分比后绘制柏拉图，如下所示：（见表5图1）

表5以不合格率的高低顺序进行排序

图 1以不合格率的高低顺序进行排序累计百分比绘制柏拉图

3、结论

根据柏拉图呈现，依照80&20的原则需要改善的分别为：1）体温脉搏漏测、体温突然上升或下降未复测，2）身高、体重、疼痛评分、药物过敏栏缺项，3）房颤病人心率绘制不符，4）血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量记录漏项。

P-2、原因分析

根据现况中的问题，通过全组人员头脑风暴获取影响问题的原因，并制作鱼骨图。

制作日期2018-4-15 制作者：徐艳月参与人员：全员参与

P-3、（1）确定要因

注：红色为要因，圈员依工作经验进行用1、3、5评分选定：年轻护士未规范培训、护士不悉病历书写规范、交班方式不够简洁有效、无质控及奖罚机制、办公班及责任护士未正确执行医嘱为们的要因。

（2）真因验证

电子体温单不合格：（5.1-5.9）（根据责任组长质检病历每日报回不合格情况，再去现场确认真因）

以不合格率的高低顺序进行排序

图 2以不合格率的高低顺序累计百分比绘制柏拉图

根据现场调查，取得真因1、无提醒牌2、年轻护士未规范培训3、无质控及奖惩机制。

P-4、计划措施

1、目标设定

目标设定：于2018年9月30日前感染科电子体温单合格率由54%提升到88.41%

目标值=现况值+（标准值-现况值）X改善重点X圈能力

=54%+（100%-54%）X84.06%X89%

=88.41%

升幅值=（目标值-现况值）/现况值

=（88.41%-54%）/54%

=63.72%

（圈能力值见副图2）

2、对策

（1）根据要因进行对策拟定，每个要因至少2个以上对策，并对拟定的对策依效益性、可行性、经济性以1、3、5进行评分。共有8人参与评分，满分120分，依照80&20原则96分以上为采纳对策。

（2）对策拟定

对策整合

制作提醒牌，做好交接

病人外出后回院，未及时告知护士，导致相关生命体征漏测。当班未进行的相关生命体征测量及异常生命体征，未与下一班做好交并与下一班做好交接。

对策实施︰负责人（who ）：胡文静、唐赛娟

实施时间（when ）：2018.6.1-6.15

1、6.1由吴芳芳制作提醒牌，提醒未在病房又需进行相关检查的患者 6.2科室护士会议护士长下达病人未在病房而导致体温单内容缺项的相关规定:1)未测量的内容记录在复测体温登记本上2)并交班本上做好记录，并与下一班做好交接,3)在病床上放置提醒牌

实施地点（where ）：感染科护士站、病房

很多年轻护士特别是新进护士，漏测生命体因为不知晓合格的电子体温单绘制，及时进行考核，不合格者重新进行补考。

对策实施︰负责人（who ）：俞晶晶、徐艳月、陈

巧思

实施时间（when ）：2018.7.1-7.15 由护士长负责组织5年以下工作经历的低年资护士进行电子体温单书写培训。 6.3进行考核

实施地点（where ）：感染科示教室、护士站

科室集体培训

新进护士考核

护理书写标准资料

定制质控及奖罚制度

错误也不

护士对自己所填写的内容进行质量检查，每周日下午发热门诊护士对每份现症电子体

建立护理文件书写质量检查记录本，对于

规定护士及时进

星期内未有差错电子体温单，

星期内

、责任护士漏在白板上写的特殊医嘱，办公

如核对对策实施︰负责人（who）：俞晶晶、陈巧思、吴芳芳

实施时间（when）：2018.8.1-8.15

实施地点（where）：感染科

C、检查

1、改善后电子体温单绘制现状把握查检表责任人罚款照片质控检查本

数据收集方式：查检对象：感染科电子体温单

查检者：徐艳月

查检时间：2018.9.15--9.30

查检方式：抽查

查检项目数：150次

通过查检数据汇总，得出改善主题的改善后为：94% 改善前中后电子体温单书写正确率比较

2、改善后柏拉图

以不合格率的高低顺序进行排序

图 1以不合格率的高低顺序累计百分比绘制柏拉图

3、改善前后柏拉图对比

改善前柏拉图改善后柏拉图

由此可以看出影响电子体温单不合格的问题点发生次数皆有下降，总数由原来的69个降到9个，显示此次质量改进的成果良好。

提高护理文件书写合格率PDCA

提高护理文件书写合格率P D C A -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。二、现状调查 2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

三、原因分析 1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理； 2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足； 3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心

四、计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。五、实施

体温单书写规范与示例

体温单书写规范与示例一、体温单书写规范（一）体温单内容内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等. （二）用蓝黑墨水笔填写下列各项： 1.眉栏：（1）姓名（2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2007-07-06 （3）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。例如：心内一 ↑ 科别：呼吸二（4）床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。例如： 301—2 ↑ 床号：706--3 （5）诊断：写主要诊断。（6）病案号。 2.日期：每页第一日填写格式为月—日，其余6天只填写日。如遇到新的月份，应填写月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。

3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。 4.底栏：在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。（1）血压：按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每周至少记录1次。如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应的时间栏内，下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。5岁以下（一般患儿）血压可根据病情决定测量频次。（2）体重：新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重（每周二测量），记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床”表示。（3）液体入量：按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与危重护理记录单一致）。（4）尿量：尿失禁用“*”表示。导尿用“C”表示，如留臵尿管，需记录尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内留臵导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。（5）大便次数：大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天大便栏内，每24小时记录1次。大便失禁或人造肝门者用“*”表示，灌肠用“E”表示，灌肠后排便一次用“1/E”表示。（6）药敏试验：填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应栏内，用蓝黑墨水笔写“（阴性）”，如阳性括号内用红色墨水笔填写“（阳性）”，不用“（+）”/“（-）”表示。同一天做两种药敏试验时，一格内填写两个结果，依次上下排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。（三）用红色笔填写下来各项： 1、在42-40℃相应时间内顶格纵行填写入院、手术、分娩、转入、急诊手术入院、出院、死亡等，应填写相应时间，要求具体到时和分（见示例）。竖破折号占一小格（如病人接往手术室后停手术返回病房，体温单上纵行填写停手术回病室-×时×分）。 2、转入由接收科室填写。

(推荐)提高护理文件书写合格率PDCA

四、计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。 5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

五、实施 1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。 3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

体温单正规书写要求

体温单正规书写要求1、一般项目，如姓名、年龄、入院日期、病房、住院号、床号均应使用蓝色水笔填写。 2、填写住院日期时第一页的第一日应填写年、月、日，例如2007-1-2，其余6天不填写年、月，只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日，换页时填写月份、日期（一月份不应写元月）。 3、在40~42摄氏度的区域于当日相应时间格内，用红色水笔顶格竖写以下各项。（1）入院时间入院于X点X分。（2）手术时间手术于X点X分。（3）转科时间由转入科室填写转入于X点X分（转出科室不必填写）。（4）分娩时间分娩于X点X分。（5）出院时间出院于X点X分。

（6）死亡时间死亡于X点X 分。（7）中医科应加上节气标记。 4、体温用铅笔表示，脉搏、心率、呼吸用红铅笔标识。（1）体温临床常简写成“T”。有以下几种。 ①腋下温度以蓝色“×”表示。 ②口腔温度以蓝色“﹒”表示。 ③直肠温度以蓝色“○”表示。 ④物理降温30min后所测的体温以红圈表示如“○”，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连。下次体温应与降温前的体温相连。 ⑤两次体温之间以蓝线相连，在同一读数时也要用蓝线相连。 ⑵脉搏临床常简写成“P”。以红点表示如“﹒”，两次之间以红线相连，两次脉搏同一读数也要用红线相连。如与体温相遇时应先画体温，然后以红圈画于体温外面，两次之间读数相同时用蓝线，下用红线相连，如“×=×”。 ⑶心率以红圈表示，如“○”两次心率以红线相连。当心率与脉搏两条曲线的交点重合在同一读数时，应将脉搏红点画在内，心率

以红圈画在外面，如“⊙”。如出现绌脉，将相邻两次心率之间用红线相连，脉搏和心率之间用斜线填充。 ⑷呼吸临床常简写成“R”。在呼吸栏内；用红笔上下交错填写。 ⑸体温不升可将“不升”二字写在35℃线以下。 5.在34℃ 以下表格内用红色水笔填写以下各项。 ⑴大便次数用红色水笔填写在相应日期后面的小格中，如自行排便一次即写“1”如灌肠后排便一次以“1/E”表示。如灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次则以“11/E”表示，大便失禁以“*”表示，无排便即写“0”。 ⑵每日液体出入量以毫升（ml）表示，如总入量（ml）、尿量（ml）。夜班总结24h总量，用红色水笔填写在相应日期后面的小格中。只写数值，不写单位，小便失禁也用“*”字记号。有假肛者排便应记录在大便次数栏内，用红色水笔以“☆”表示。体温单最后三格可根据需要酌情记录，如引流量、痰量、腹围等。 ⑶血压“mmHg”临床常简写成“BP”。用红色水笔填写在前一小格中，只写数值，不写单位，入院时的血压按时间分别填在相应格内。 ⑷身高、体重身高以“cm”、体重以“kg”表示。

急诊科提高病历书写合格率PDCA(汇编版)

项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率科室：急诊科日期：2015年8月一、计划阶段（P）（一）现况调查急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。（二）原因分析经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析

（三）改进目标通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达95%以上二、实行阶段（D ）针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。三、效果评价（C ）整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。见图2 图2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率 84%86% 88% 90% 92% 94% 96% 四、标准化结果（A ）总结成功经验，制定相应标准：制定急诊观察室护理文件书写规范（附件1）

体温单存在的问题及采取的措施

我科电子体温单存在的缺陷 1、体温漏测率高，患者外出检查，手术或其他原因不能在规定时间测量，过后未及时补测。 2、体温高的患者，未输入降温后的复测体温。 3、大便次数不符合或漏输，如患者腹泻，在大便记录栏里仍输入每天一次，有灌肠或带有人工肛门的患者，未用规定符号标记。 4、患者入院时生命体征未及时输入或输错时间，请假病人返回病房的时候没有及时测量生命体征。 5、有特殊治疗的患者，漏记患者出入量及血压或出入量输错时间。 6、房颤的患者未能做到两人听心率测脉搏，只是将测得的脉搏数作为房颤心率记录。 7、漏输手术病人的血压。 8、护士输入生命体征时不仔细，输错数字，比如把呼吸输到了脉搏里，导致体温单上脉搏次数只有“21”次。原因分析 1、责任护士急于完成日常治疗护理工作，未能对本组体温单质量进行及时全面的核查，只是在出院整理病例时粗略地浏览体温单。 2、科室未成立体温单质控小组，对体温单检查存在被动性。 3、科室的年轻护士居多，法律意识淡薄，责任心及自我保护意识不强，没有认真对待测量体温这项工作。 4、科室体温单测量流程不完善。主要整改措施 1、科室组织护士进行护理道德教育，学习相关的法律法规，通过一些典型的案例使护士认识到护理文书质量的重要性，加强护士的责任心及法律意识，增强自我保护意识，提高对体温单记录的重视程度，能够客观、真实、准确、及时地记录体温单。 2、成立体温单质控小组，收集体温单中出现的缺陷及问题，及时反馈给圈长 3、①每班护士测量完体温后，对手术、外出检查及暂时外出的病人用红笔做好标记并交班，若患者在班内返回病房，补测体温并实时记录，若患者在班内未返回病房，由下一班护士补测体温（下午14点体温未测的患者，下一班护士记得对这些患者询问大便情况。） ②对体温高的患者，行物理降温及药物降温的病人，需在采取措施半小时后复测体温并

急诊科提高病历书写合格率PDCA汇编版

急诊科提高病历书写合格率P D C A汇编版文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率科室：急诊科日期：2015年8月一、计划阶段（P ）（一）现况调查急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。（二）原因分析经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1 图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析未制定观察室电子病历

书写的检查力度不够培训执行力度不够通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达 95%以上二、实行阶段（D ）针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。三、效果评价（C ）整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。见图2

体温单的书写规范

体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书写规范如下： 1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。（2）40℃－42℃之间的记录： 40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死

亡于X时X分”的方式表述。a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 2.（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制：体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。在35 ℃顶格书写请假，一字一格。新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天后（入院当天除外）体温正常者每天测量1次(4pm)。体温达到37.5℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次(8am，12am，4pm, 8pm ，)；体温达到39℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次），至恢复正常既降至37.5℃以下连续3天后改为每日1次。体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。 .体温不升，低于35℃者，在35℃线处画蓝圆点●，蓝笔画向下箭头↓，占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。 3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制： (1)体温曲线的绘制：使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“●”、腋下温度为“×、肛门温度为·，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。

体温单的绘制方法

体温单的使用测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果，按要求记录于体温单上。记录要求：数据正确，字迹清晰，一律用蓝黑墨水书写，圆点等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。一、体温单上各项目的记录法 1．眉栏用蓝笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）； ⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如95－9－30。中间换月份应注明，如30，10－1、2、…… 2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间；④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。凡需写时间一律用中文书写×时×分 3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。 4．自呼吸记录以下各项，用蓝笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。（1）呼吸次数相邻两次呼吸次数应上下错开记录。（2）大便次数每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写大便失禁写“＊”。（3）摄入、排出液量记录前一日统计数字。（4）尿量同上（5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。（6）体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。

（7）血压以分式表示。免加单位。（8）手术后日期一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。（9）页码用蓝笔填写二、体温、脉搏记录法 1．体温按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格为1℃。（1）口腔温度以蓝点表示“●”。（2）腋下温度以蓝叉表示“×”。（3）直肠温度以蓝圈表示“○” 各点、叉、圈之间以蓝线相连。（4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，一次体温亦应与物理降温前体温相连。（5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。 2．脉搏、体温单内每小格为4次、5小格为20次。（1）脉率以红点表示“●”，用红线相连。（2）心率以红圈表示“○”，用红线相连。（3）当体温与脉搏重叠时，先画体温，然后在体温外面一红圈表示脉搏，如肛表测温时，在蓝圈内画一红点表示脉搏如⊕ （4）若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。

PDCA-提高体温单填写的完整性实施记录表.docx

PDCA 项目实施记录表改进项目名称： 29 病区 2015 下质量改进项目——提高体温单填写的完整性实施科室： 29 病区存在问题：统计 7 月 05 日至 7 月 10 日共检查 82 份体温单，填写漏项的 58 份，正确率为29.2%；其中体温、血压均有漏项的21 份，体温漏项17 份，血压漏项 11 份，腹围漏项 3 份，体重漏项 3 份，体温、血压、尿量均漏项 2 份，胃肠减压引流液漏项 1 份。原因分析：护士原因： 1.对新入院患者血压bid测量未登记，经常漏测； 2. 对外出检查、请假回家病人未及时测生命体征； 3. 交班未到； 4.实习生对体温测量要求不了解，未挑出需测量患者，带教老师未把关；5.责任班未做到每日查看，未测者没有及时测量记录； 6.输入时忘记保存。病人原因： 1.病人擅自外出，返回病房，未及时告知护士、医生； 2. 有部 P （计划) 分病人回家睡，夜班无法统计尿量。系统原因： 1. 护理书写操作系统不完善，没有提醒窗口； 2.没有相关流程 3.缺少有效的监控手段，奖惩力度不够改进目标：体温单填写的完整性≥ 75%以上。改进起始时间：整个计划预计 6 个月（ 2015 、7— 12 月）改进措施： 1.分析资料，找出关键因素，加以建立一套完善体温单填写流程及检查方法。 2.建立检查表。 3..建立流程。 1.新病人入院时测生命体征，询问病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、过敏史等。 2. 主班护士与责任护士两人核后执行医嘱：监测血压、血糖、记录24h 尿量、腹围、引流液量等。 3.责任护士每日查看体温单，根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压， D(实施 )每周测体重，转科病人记录转入时间等。 4.责任护士了解病人去向：是否外出检查或要求请假回家，在外出前完成测量并记录，回家者写请假条，做好护理记录； 5 病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对擅自外出病人当日未测到者，做好护理记录，返回后测生命体征，并补请假条.

体温单书写要求

体温单书写要求一、眉栏 1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等项目。 2、填写“日期”栏时，每页第1 日应填写年、月、日，其余6 天只填日。如在6 天中遇有新的月份或年度开始时，则填写月、日或年、月、日。 3、“住院日数”从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字“1、2、3……”表示。 4、“手术后天数”的记录用红钢笔填写，以手术次日为第1 日，用阿拉伯数字“1、2、3……”连续写至14 日至。若在14 天内行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写Ⅱ－0，依次填写到14 日为止。二、40～42℃之间 1、根据患者的具体情况，用红钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、转科、出院的时间。 2、填写方法及位置纵行写：“入院——九时三十分”“手术——十时” ，。如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内，如“十一时入院” ，则填写在“10”栏内，下午“十三时”手术，则填写在“14”栏内。三、体温、脉搏每次测得的体温、脉搏数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。 1、体温曲线的绘制体温一律以实际测量所得数值标记。（1）所测体温用蓝色笔绘制在体温单上，标记符号为蓝色“×” ，相邻两次体温用蓝线相连。（2）高热患者做物理降温后半个小时需要重测体温，测得体温以红色“○”表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。 2、脉率（心率）曲线的绘制（1）标记方法：脉率以红色“●” 、心率以红色“○”表示，相邻脉率或心率用红线相连。（2）脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。（3）体温与脉搏重叠时，则先绘制体温，再绘制脉搏，在蓝叉外划一红圈。四、底栏填写底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其它等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。 1、大便次数每24h 记录一次，记录前一日大便次数，如未排便，则记录为“0” ；灌肠符号为“E”“1∕E”表示灌肠后大便1 次。， 2、尿量记录前一日24h 总量。 3、血压以分式记录在相应时间栏内。 4、体重以千克数计算填入。患者入院时，护士应当测量体重并记录在体温单上，每周测量一次并记录。凡各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床” ，每页体温单应有一次体重记载。 5、其它作为机动，根据患者病情需要填写，如记录引流量、腹围等，液体以毫升记录、长度以厘米记录。 6、页码用蓝钢笔逐页填写。

体温单的书写规范标准

体温单的书写规临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书写规如下： 1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。（2）40℃－42℃之间的记录： 40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X

时X分”的方式表述。a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日再次手术，手术当日写手术⑵。再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二体温单续写手术后日数，以此类推。 2.（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制：体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。在35 ℃顶格书写请假，一字一格。新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天后体温正常者每天测量1次(10am)。体温达到37.5℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次(6am，10am，2pm 6pm ，)；体温达到39℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次），至恢复正常既降至37.5℃以下连续3天后改为每日1次。体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。 .体温不升，低于35℃者，在35℃线处画蓝圆点●，蓝笔画向下箭头↓，占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。 3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制： (1)体温曲线的绘制：使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“●”、腋下温度为“×、肛门温度为·，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。

提高电子体温单书写正确率

永康市第一人民医院护理持续质量改进报告书项目名称：提高电子体温单书写正确率项目负责人：徐艳月活动时间： 2018.3-2018.10 活动单位：永康市第一人民医院

前期追踪2017年PDCA主题提高培养标本的送检合格率追踪如下图从上图中可以得出上期成果良好，持续有效。

提高电子体温单书写正确率一、问题陈述 (一)选题背景： 1、①体温单作为护理文书的一种，是护士每日工作的一项不可或缺的内容，不仅体现了护理质量，还是评价医院护理工作与护理管理水平的重要依据之一。 ②体温单记录了患者病情的初步信息及动态变化，为临床疾病诊疗及护理提供重要依据。 ③及时、准确、完整的记录体温单，可有效的维护护士自身的合法权益。 ④医院对护理病历书写质量管理要求严格，如有不合格病历，会影响科室综合目标分。参考文献：周丽凤.护理文件书写现状中的法律隐患与原因分析[J].现代护理，2009，32(6):88-91. 2、危害：电子体温单作为记录患者病情变化的指标之一，因此必须做到及时、完整、正确，因为不正确的电子体温单可能导致导致错误的诊断、治疗，以至延误抢救。进一步规范电子体温单的录入，提高护理质量，可避免因记录不当而引发的医疗纠纷。参考文献：刘玉琳，黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对举措[J].中国病案，2010，11(4):38-40. (二)存在问题：我科电子体温单在平时病历质检中发现缺项较多。于2018年3月1号-3月10号普查电子体温单书写情况，体温单书写150例，缺项69例。问题总汇如下：1、体温脉搏漏测、体温突然上升或下降未复测；2、身高、体重、疼痛评分、药物过敏栏缺项；3、房颤病人心率绘制不符；4、血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量记录漏项；5、血氧饱和度、微量法测血糖记录有漏项；6、40-42℃内容填写不规范；7、大便次数记录及灌肠、大小便失禁使用符号不规范。二、名词定义电子体温单书写正确：指电子体温单各项目无缺项，填写规范、正确。衡量指标：电子体温单书写正确率=电子体温单正确项目数/电子体温单查检总项目数×100%

提高护理文件书写合格率

三、原因分析 1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理； 2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足； 3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划 1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。 2、规范护理文件书写，全科实施并督察。 3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。 4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。

5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。 7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。五、实施 1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。 2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。 3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。 4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。 5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

体温单的书写内容与格式

一、体温单的书写内容与格式： 1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求： ①用黑笔填写。 ②楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住院号（6）。 ③转科/床的填写格式：例如：病区：消化内科→胃肠外科；床号：15→30 ④入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月-日如“2007-3-27”，其余6天，只填写日期；如到新的月份，应填月-日如“4-3”；遇到新的年度，填写年-月-日，如： “2008-1-1”⑤住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。手术或产后日数: (用红笔填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0，依次填写到手术后10天止。依次类推 2、40℃横线以上的内容填写：

①用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不填写时间。 ②转科由接收科室填写：如内科转入外科，由外科接收时填写“转入-五时三十分”。 3、"40℃横线以下的内容填写： ①体温记录法：用蓝色笔绘制，口温“●”，液温“X”，肛温“O”.相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在横线上也要连接。物理降温记录：红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中②如体温低于35℃，则在35℃以下用黑笔写“体温不升”。患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。 ③患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。 ④脉搏记录法：脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。⑤脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

体温单的书写要求

体温单的书写要求临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书规范如下： 1.用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。医|学教育网搜集整理住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如：术后日数：（用红色笔）345/Ⅱ6/17/28/39/410/5 2.在40～42℃之间的相应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。 3.体温、脉搏、呼吸图的绘制：

体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“。”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。脉搏曲线的绘制：脉搏用红“。”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人，其心率用红“○”表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格。 4.在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。（1）项目栏：若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。（2）大小便：失禁或假肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示。

护理文书书写——体温单

护理文书（一）体温单 1. 楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。 2. 住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。 3. “手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。例如：1 、（2）／2、 1／3 、 2／4……12/14、13、14。 4.“体温／脉搏”栏（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。 ①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。 ②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。 ③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。

体温单书写内容及要求

体温单体温单书写内容及要求，国家卫生部有最基本的国家规范要求；到了各个省市，还会基于国家规范出台一些比较个性化的样式和书写要求。有些特殊点甚至影响很大。比如江西省规范对于体温单脉搏超出上下规定的最大最小值要求是纵向数字显示，而不再以曲线点显示。还有就是精神病院的一些特殊要去，以及各地区由于时差问题，时段范围的不同。手术天数显示要求也都不相同。体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。 1、上栏书写内容:患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。上栏书写要求: (1)腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。6:00点呼吸书写在下，10:00点呼吸在上，呼吸记录不作为常规，遵医嘱执行记录。 (2)体温超过38.5?要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“?”表示，并用红虚线与降温前体温相连(电子版打印的降温标志，不需加注红虚线);体温,35?，则在34—35?之间写不升，并与前后体温断开不连(新系统的“不升”暂在42—41?栏内);患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41?用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。 (3)新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天;体

温在37.0?以上每日测4次至正常后三天。体温超过38.0?以上，每日测量6 次至正常后三天;入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1次(14?00)。病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级护理每日测体温、脉搏4次。大手术后病人每日测体温、脉搏4次，中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。 (4)在42—40?相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间;42—41?相应时间内竖式书写手术、转科、出院等(新系统的体温单，急诊手术病人有入院和手术时间。重叠现象) 2、下栏书写内容:住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数、空格(皮试、各种引流液等)。下栏书写要求: (1) 血压应以毫米汞柱(mmHg)为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。 (2)大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1,E表示灌肠一次后排便一次。0,E表示灌肠一次，无大便。1、2,E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表示。3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。 (3) 出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和。 (4) 手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成?-1，“?”表示第二次手术。