株洲市“12·16”特大火灾事故调查报告

株洲市“12·16”特大火灾事故调查报告

1997年12月16日晚11时30分，我省株洲市芦凇区锦云摩托车城发生特大火灾事故。这

次火灾共烧毁摊位和门面57个、各种摩托车488辆及一批摩托车配件，致使95户200多名居

民受灾，一男子在脱离险区时跳楼身亡，一居民烟熏中毒，9名消防官兵在扑火过程中负伤，

火灾直接经济损失765.6万余元。

事故发生后，省委、省政府组织省公安厅、省消防总队等省直有关部门领导立即赶到现场调查

和指导灭火工作，株洲市委、市政府主要领导也组织公安、消防等部门负责人及时赶到现场。

在省、市的共同努力下，经过3个多小时的奋力抢救将大火扑灭。为了认真调查处理这次事故，省政府组成了由副省长唐之享为组长，省政府副秘书长程咏斌为副组长，省政府办公厅、省监

察厅、省公安厅、省劳动厅、省消防总队、省检察院负责人为成员的“12·16”特大火灾事故调查组，调查组在监察部、公安部、劳动部的指导下，在省委常委、常务副省长周伯华和副省长唐

之享的直接领导下，在株洲市有关部门调查的基础上，前后经过4个多月周密细致地调查，并

经国家有关权威机构鉴定，目前已经查清这场特大火灾事故的原因，对有关责任人员的处理意

见已经省监察厅厅长办公会议研究、省政府常务会议同意。现将有关调查处理的情况报告如

下：

一、火灾发生单位及其消防安全工作的基本情况

株洲市锦云摩托车城由株洲锦云房地产有限责任公司(以下简称锦云房产公司)开发建设，株洲

市云田建筑总公司所属云田建设公司承建。锦云房产公司和云田建筑总公司均由湖南锦云实业

股份有限公司(即原锦云集团公司，1997年5月经省体改委批准改制组建)控股，黄根深任锦云实业股份有限公司董事长、总经理和法定代表人及锦云房产公司法定代表人，1997年5月后，锦

云房产公司由其原法定代表人周再明承包经营。

开发建设锦云摩托车城是原郊区10个重点扶持的建设项目之一，区政府成立了由分管三产业的唐宇林副区长牵头，锦云集团公司总经理黄根深和区有关部门负责人及周再明为成员的领导小组，负责协调和解决开发建设中出现的问题。1997年8月1日，株洲市城市区划调整后，郊区

撤销，锦云摩托车城划归芦凇区。

锦云摩托车城于1995年12月动工兴建，1997年1月竣工，该大楼属二级钢混结构，共8层，其中地下1层，地上7层，高23.4米，总建筑面积16300余平方米，总投资927万余元，负1楼为农贸市场，1楼为摩托车配件经营门面，2楼为摩托车整车市场，3至7楼为商住楼。1997年4月28日正式开业营运。1996年10月1日，锦云房产公司将摩托车城承包给凌海武，由凌负责摩托车城物业管理及招商售楼，合同期至1997年12月30日。

在建设过程中，建设和承建单位未按市消防部门1996年7月下发的审核意见进行施工，擅自取消、减少或变更配套消防设施：一是取消了消防水池、室内消火栓水泵、屋顶消防水箱、临街室外消火栓(1具)及4至7层每单元室内消火栓及室内消火栓管网的水泵接合器等消防设施；二是负1楼、2楼共减少室内消火栓10具，1、2楼中间敞开楼梯间未设置防火卷帘，所有楼梯间入口无防火门；三是公共出口处未设计应急照明、疏散标志，每层楼配电盘以及每单元的总连线未设置漏电动作报警器。仅剩的1具北侧天桥下室外消火栓，水压水量也不能满足规范要求。

摩托车城主体工程竣工后，在未经市消防部门验收合格、未申请室内装修设计审查的情况下，擅自装修营业，出售商住房。市消防支队在得知摩托车城正式营运后，未采取措施督促其进行消防验收和隐患整改；原郊区政府明知有关部门在开业庆典筹备会上提出摩托车城未经过消防验收的情况下，没有督促进行消防验收，就匆匆同意开业。

锦云摩托车城正式投入使用后，安全管理混乱，既无消防安全责任人，又无消防安全制度。1997年9月底大楼取消夜间值班，将室内消火栓箱里的水枪和水带收至仓库，并在负1楼农贸市场的室外消火栓前加装闸阀，部分门面内私拉乱接电源，使用大功率电暖器、电水壶、电饭煲等电器，未经批准经营瓶装喷漆、机油等易燃易爆物品等，大楼到处存在火灾隐患。

二、“12·16”事故发生经过及扑救情况

1997年12月16日，摩托车城1楼59#—2门面店主梁红玉与其聘请的帮工苏月秋用自购的l台功率1200W三管石英增湿卤素电暖器在店内取暖，下午5时40分左右，两人未切断取暖器电源同时离店。当晚23时40分左右，建宁信用社工地的材料值班员游克勤等人相继发现摩托车城59#—2门面起火。23时46分，株洲市消防支队接到过路行人的报警，4分钟后第一批消防车赶到现场，并先后调动3个公安消防队、9个企业消防队的18台消防车、180余名指战员组织灭火救人，市公安局还调集了255名干警赶赴现场，疏导交通，维护秩序，市委、市政府主要领导及省公安厅、省消防总队有关领导先后赶到现场，组织指导灭火工作。经过近4个小时的激

烈战斗，大火基本得到控制，5时许大火基本扑灭。在灭火的同时，利用举高车和疏散楼梯救

出90余名围困人员。95套住宅内的群众被安全转移，抢救摩托车87台，转移楼内液化气瓶15瓶，保住了2楼整车市场西侧内整车256台，阻止了火势向2楼以上和向西向北蔓延，保护价

值达3000多万元。

三、“12·16”事故的原因分析

l、经现场勘查、调查和有关技术鉴定及公安部火灾事故调查专家组专家认定，摩托车城59#—2

门面梁红玉、苏月秋离店时未切断店内电暖器电源。电暖器长时间通电，致使电暖器石英玻璃

管内电阻丝在带电状态下，因故障过热引起易燃塑料底座及周围的可燃物质，蔓延成灾，是导

致“12·16”火灾事故的直接原因。

2、摩托车城内部消防管理混乱，无消防安全管理制度，取消夜间值班，关闭室内消火栓水源，将消防水带、水枪等存入仓库，将负1楼菜市场内消火栓加装控制阀并减小出水管径及个体经

营户违章存放易燃易爆喷漆等是导致此次事故损失扩大的直接原因。

3、锦云实业股份有限公司、锦云房产开发公司在兴建摩托车城时，严重违反国家消防法律法规，擅自变更经审核批准的图纸，未在楼梯间设置防火门及未在敞开楼梯四周设置防火卷帘，擅自

改变设计要求，取消了大楼消防水池、消防水泵及水泵接合器、屋顶消防水箱等消防设施，减

少室内消火栓的设置数量和减小消防进水管的管径，投入使用前不申请消防部门验收，是导致

此次特大火灾的主要原因。

4、消防监督检查责任制不落实，检查不到位是导致此次事故发生的重要原因。

株洲市公安消防支队虽然在工程建设初期多次督促补办报建手续并下发了《建筑防火设计审核意见书》，但在该城擅自开业后，没有采取进一步的执法措施督促其整改隐患；株洲市城市区划调整前后，摩托车城所在地郊区消防大队和芦凇区消防大队没有对其进行消防列管及监督检查，

以致养患成灾。

原郊区政府对列入全区10个重点建设项目之一的摩托车城在该工程建设、竣工及营业过程中，忽视消防安全监督检查，导致工程建设中擅自取消、变更和减少消防设施，未经消防竣工验收

投入营业及正式营业后消防安全管理失控；城市区划调整后，芦凇区政府消防安全工作仍不到位，1997年11月4日全市冬防工作会议之后，对会议精神贯彻落实不力，未通知摩托车城参加全区的冬防会议，在区划调整后近4个月的时间内无人过问摩托车城的消防安全问题，使该城消防安全工作处于失控状态。

此外，锦云摩托车城处于城郊结合部，株洲市城市消防设施相对滞后，全市公共消火栓布点达不到国家规范的要求，株洲市应安装消火栓538个，而实际上只安装了195个，尚欠343个。现有消防设施的管理也存在死角，摩托车城临街无消火栓，东头120米处的市政消火栓已损坏无法供水，西头350米处的消火栓距离太远，致使消防供水不足，影响了灭火效率。

四、责任划分及处理意见

调查取证的事实表明，“12·16”特大火灾事故是一起特大责任事故。依照《刑法》、《刑事诉讼法》、《中国共产党纪律处分条例(试行)》、《行政监察法》、《中国人民解放军纪律条令》、《消防条例》等国家法律、法规和党纪政纪条规的有关规定，对“12·16”特大火灾事故责任划分及所涉及的责任人和责任单位提出如下处理意见：

1、梁红玉(59#—2门面店主)、苏月秋(59#—2门面店员)离店时未切断石英取暖器电源，因电暖器故障过热引起特大火灾，是事故的直接责任人，其行为构成失火罪，已由公安机关移送检察机关处理。

2、凌海武，锦云摩托车城法人代表。自市场开业以后，决定撤销市场保安夜间值班，对负1楼消火栓前加控制阀，室内消火栓箱内的水枪和水带被收存，以及对市场内违章使用电暖器、违章经营易燃易爆商品负有直接责任，这些均是“12·16”火灾的起火、扩大火灾和妨碍救火的直接原因，建议由公安机关依法处理。

3、周再明，企业国家干部(副科级)，株洲市郊区政府锦云大厦建设领导小组成员，湖南锦云实业股份有限公司副总经理，株洲锦云房产公司经理。对工程消防报建、施工各一套图纸和邓茂洪自行设计给排水图等负有主要领导责任；对摩托车城管理中消防违章、未经消防部门验收投入使用和消防工作不落实的问题负有重要领导责任。“12·16”火灾事故发生后，周再明能想方设法筹集资金，积极组织人力、物力救灾，作了大量善后工作，给予撤销其副科级职务处分。

4、肖才胜，株洲锦云摩托车城建设期间任锦云房产公司经理，主管全面工作，现任房产公司副经理。交待邓茂洪自行设计锦云摩托车工程给排水施工图；对工程消防报建一套图纸和施工另

一套图纸负有直接责任，建议由湖南锦云实业股份有限公司解聘其株洲锦云房产公司副经理职务。

5、黄根深，中共党员，国家干部(正科级)，株洲市郊区政府锦云大厦建设领导小组成员，湖南

锦云实业股份有限公司董事长兼总经理，株洲锦云房产公司法人代表。对锦云摩托车城建设、

管理中的消防违章问题和未经消防部门验收投入使用负有重要领导责任，给予其留党察看1年

和行政撤销正科级职务的处分。

6、帅卫红，中共党员，株洲市消防支队防火处建审参谋。在锦云摩托车城建审后，消防督促检查工作不到位；对该城变更1、2楼摊位布置图纸和室内装修提出了报审意见，但在建设方未报审的情况下，未采取措施督促报审；在知道锦云摩托车城未经验收开业后，既未向领导汇报，

也未采取处置措施，对未督促摩托车城消防验收和消防监督不到位负有直接责任，鉴于帅卫红

平时一贯表现和建审任务繁重等因素，建议湖南省消防总队从轻给予其党内严重警告和行政记

大过处分。

7、雷少华，中共党员，原任株洲市消防支队副支队长，现任株洲市消防支队政委。在知道锦云摩托车城工程存在违反建筑设计防火审核要求的问题后，没有主动采取措施督促整改。对锦云

摩托车城未验收投入使用的情况失察；作为分管防火监督的副支队长，对消防执法文书中存在

管理和使用上违背程序的问题未引起足够重视，致使消防监督不到位。对消防执法不严，负有

重要领导责任，建议湖南省消防总队给予其行政严重警告处分。

8、李自强，中共党员，株洲市消防支队后勤处处长，1996年10月至1997年9月为市消防支队防火处负责人，对锦云摩托车城未经验收投入使用的情况失察，对消防执法文书中存在管理和

使用上违背程序的问题，未及时纠正，致使消防监督不到位。对消防执法不严，对“12·16”火灾

事故负有重要领导责任。鉴于李自强在防火处负责时间不长，火灾发生时已调离防火处等因素，建议湖南省消防总队给予其行政警告处分。

9、唐宇林，中共党员，株洲市芦凇区政府副区长，1997年8月1日前任原郊区政府副区长，是郊区政府锦云大厦建设领导小组牵头人。对锦云海托车城建设中的消防违章问题失察和对锦云

摩托车城未经消防验收投入使用负有重要领导责任，给予其行政记大过处分。

10、管万宝，中共党员，株洲市天元区人大常委会副主任，1997年8月1日前任原郊区政府副

区长，分管消防安全工作。对锦云摩托车城1997年4月28日正式开业后到1997年7月31日

郊区政府撤销期间，未对锦云摩托车城作消防检查，也未能督促有关部门对其进行消防安全检查，对“12·16”火灾事故负有重要领导责任，给予其党内警告处分。

11、刘建中，中共党员，1997年10月起任株洲市芦凇区政府常务副区长，分管消防安全工作。对区划调整后划入本行政区域的锦云摩托车城未进行过消防检查，也未督促有关部门对其进行

消防安全检查，对“12·16”火灾事故负有重要领导责任，给予其行政记过处分。

12、侯希文，中共党员，株洲市消防支队消防器材公司经理，1997年6月前任原郊区消防大队

大队长。明知锦云摩托车城未验收就投入使用，既不督促建设单位申办工程竣工消防验收手续，又不报告上级主管机关。责成写出深刻检讨，全市通报，不追究其纪律责任。

13、刘铁强，中共党员，株洲市芦凇区政府区长。对区划调整后划入本行政区域的锦云摩托车

城的消防监督检查不力负有一定的领导责任。鉴于其认错态度较好，责成写出深刻检讨，全市

通报批评。

14、乐永明，中共党员，株洲市天元区政府区长，1997年7月31日前任株洲市原郊区政府区长，对锦云摩托车城建设中的消防违章和未经消防部门验收投入使用失察，对“12·16”火灾事故负有

一定的领导责任。鉴于其认错态度较好，责成写出深刻检讨，全市通报批评。

15、廖铁生，中共党员，株洲市政府副市长，1998年l月份以前分管消防安全工作。对消防安

全责任制抓落实不够，对消防安全监督检查督促不够。鉴于其一贯表现和认错态度好，本人已

写出深刻检讨，不再追究其纪律责任。

16、株洲市政府和芦凇区政府应认真吸取“12·16”事故的教训，向省委、省政府写出深刻检查，

并针对工作中的薄弱环节制订切实有效的整改措施，防范和杜绝类似事故的再度发生。

锦云房产公司、云图建筑公司、锦云摩托车城物业管理办聘用人员周立新，邓茂洪、付绍全、张玉晶、叶丙炎、贺国纯、王小仕、周文武等8人在锦云摩托车城建设施工过程中和管理上违反消防法规的问题已由公安部门依法作出处理。

五、整改意见

“12·16”特大火灾事故是我省一次特大火灾事故，虽属梁红玉等人违章使用电暖器引起，但它暴露了我省消防安全工作中存在的严重问题，教训十分深刻。为了吸取近两年来我省几起特大火灾事故的惨痛教训，防止和杜绝类似事故的再次发生，确保人民生命财产安全和社会稳定，为改革开放和经济建设创造良好的安全生产环境，我省将在近年来不断加强消防安全工作、多次开展消防安全大检查、落实消防安全措施的基础上，继续做好以下整改工作。

1、进一步提高认识，切实加强对安全生产工作的领导。各级各部门和企事业单位要结合实际，进一步认真学习江泽民同志对安全生产工作的重要指示，充分认识加强安全生产工作的重要意义，进一步增强搞好安全生产的责任感和紧迫感，以对党和人民高度负责的精神，从改革、发展、稳定的大局出发；树立安全第一的思想，切实加强对安全生产工作的领导。在机构改革和企业改组、改制过程中，安全生产工作只能加强，不能削弱，要正确处理安全与生产、安全与效益、安全与稳定、安全与发展的关系，努力抓好安全生产管理和各项法规、制度及措施的落实，使“安全第一，预防为主”的方针落到实处。

2、认真吸取教训，全面落实安全生产责任制。各级各部门和企事业单位要严格按照《国务院办公厅转发劳动部关于认真落实安全生产责任制意见的通知》(国办发[1N7]36号)、《湖南省人民政府关于进一步加强安全生产工作的通知》(湘政发[1997]36号)和《湖南省人民政府关于切实做好城市和城镇消防工作的通知》(湘政发[1997]31号)的要求，把落实安全生产责任制作为一项重要工作列入议事日程，全面实行安全生产领导责任制和严格的目标管理，使各级领导特别是行政首长和企业法定代表人真正负起对安全生产的领导责任。各级综合管理生产的部门和行业主管部门在管生产的同时必须管安全，加强对所属企业安全生产工作的指导和监督，督促企业确保对安全生产的资金投入，帮助企业建立健全安全生产的激励和制约机制，解决安全生产方面的实际问题，支持、指导企业搞好安全生产。企事业单位要努力克服安全生产中的薄弱环节，认真解决安全生产中的各种问题。

3、进一步采取强有力措施，加大火险隐患整改力度。严格按要求规范消防安全工作，各地区、各部门、各单位要按照省委、省政府的部署，把公共娱乐场所、集贸市场、大型商场、宾馆、

饭店、人员密集的车站和码头、重要物资仓库、易燃易爆化学物品生产储存场所等重点单位和

部位作为安全监督检查的重点，认真督促这些单位切实落实各项防范措施，明确标准，责任到人。对查出的火险隐患，要坚决进行整改。对那些存在重大火险隐患一时难以整改，有可能发

生群死群伤恶性事故的单位和部位，消防监督部门要立即报告政府，由政府牵头，采取断然措施，坚决查封或停业整顿，决不能养患成灾。

4、多方设法，努力增加消防设施。各级政府要严格按照国家有关规定，将城市公共消防设施纳入城市建设规划，保证必需的资金，尽快按国家规范配置公共消火栓等消防安全设施。株洲市

政府必须落实政府对社会的承诺，在1998年安装300个城市消火栓。全省其他城市过去未按标准配置消防设施的，必须制定规划尽快达到标准。

5、公安消防等安全监督部门要进一步认真履行监管职责，认真执行新建、改建、扩建工程的消防安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时验收并投入使用的规定，杜绝新建工程

带隐患运行。凡未按规定报建、招标、审查的建筑装饰工程和消防工程不准开工，凡未经消防

监督部门验收的消防工程和建筑装饰工程不准交付使用，坚决防止带有安全隐患的建筑物投入

使用。未经验收投入使用而造成事故的，既要依法追究业主的责任，还要追究批淮者的责任。

同时各级政府和部门要认真解决消防监督队伍警力与城市建设不相适应的矛盾，适当增加消防

警力，提高消防监督人员素质，使消防监督工作真正落到实处。

6、进一步加强安全生产宣传教育，努力增强全民安全意识。各新闻媒介要加强安全生产必要性和重要性的宣传，在全社会形成重视安全生产工作的氛围。各有关部门和单位要将安全生产宣

传教育活动和安全培训经常化、制度化，并不断引向深入。特别是要加强对“三资”企业、民营

企业、乡镇企业干部和从业人员的教育和培训，努力提高管理干部和从业人员的安全家质。

7、加强执法监督，严肃查处事故。对企事业单位发生伤亡事故，要严格按照国家和省有关规定，坚持“三不放过”的原则，认真做好事故调查处理工作。做到有法必依、执法必严、违法必究。

事故发生后，必须立即严肃认真地查处，对因玩忽职守、失职渎职而酿成重特大事故的；要依

法依纪进行严肃处理，决不姑息迁就。