患者合法权益
六、患者的合法权益
评审标准评审要点评审方法
2．6．1 医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。
[ 查阅资料] （时限为1个年度）2．6．1．1
【Ｃ】
患者及其近亲属对病1．有保障患者合法权益的相关制度并得到1、医院制订的保障患者合法权益的相关制度。
情、诊断、医疗措施和落实。
2、医院制订的病情、诊断、医疗措施和医
医疗风险等具有知情选2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对
疗风险告知书文本。
3、职能部
门的检查记
录、工作总
结与整改
择的权利。医院有相关患者或其近亲属，授权委托人进行病情、
效果评估报
告。
制度保证医务人员履行诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，
[ ]
3访谈调查
询问名医
务人员
（医、护、
技
告知义务。（★重点）能提供不同的诊疗方案。各1人），了解其对患者权益、知情告知等
方面要求的知晓度，知晓率100%。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并[ 访谈调查] 随机在 2 个临床科室，共询问 4
1．患者或近亲属对医务人员的告知情况能
名患者或家属，了解其对病情、诊断、医
充分理解并在病历中体现。疗风险和医疗措施等方面的知晓度，知晓
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、率100%；
总结、反馈，有改进措施。[ 现场核查] 随机抽取 4 份住院10 天以上的
在架住院病历，查看相关告知是否落实，
病程记录中是否有相关告知内容记录，符
合率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并[ 跟踪核实] 医院提供案例说明，医院在保
持续改进有成效。障患者及家属对病情、诊断、医疗措施和
医疗风险等方面有知情权与选择权等方面
所做的工作，所取得的成效。
2．6．2 应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
[ 查阅资料] （时限为1个年度）
2．6．2．1
【Ｃ】
向患者或其近亲属说明1．医务人员在诊疗活动中应当向患者说明1、实施手术，特殊检查，特殊治疗的告知书（同意书）；
病情及治疗方式、特殊病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检
2、医院对相关告知程序，内容等方面所作治疗及处置，并获得其查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患出的规定与考评办法；
3、职能部门每半年对相关规定，制度执行同意，说明内容应有记者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，
情况的考核结果与处理意见。
录。并取得其书面同意；不宜向患者说明的，
应当向患者的近亲属说明，说明内容应有
记录，并取得其书面同意。
2．相关人员熟悉并遵循上述要求。
[ 跟踪核实] 从职能部门的检查记录中抽取【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。一个事件，评价职能部门的督查整改效果与成效评估。
【Ａ】符合“Ｂ”，并[ 跟踪核实] 医院提供案例说明，医院在知
持续改进有成效。情告知方面的工作效果，定期了解患者或
亲属对工作的满意度，采取的持续改进的
措施，使知情告知达到预期的效果。
[ 访谈调查] 随机在 2 个临床科室，共询问 4
名患者或家属，了解其对之前告知内容的
知晓。知晓率≥90%
2．6．3 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲
属沟通，并履行书面同意手续。
[ 查阅资料] （时限为1个年度）2．6．3．1
【Ｃ】
1、医院组织相关培训的资料。
对医务人员进行知情同1．对医务人员进行维护患者合法权益、知
2、高危诊疗操作、特殊诊疗（如此学治疗）意和告知方面的培训，情同意以及告知方面培训。
或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材
主管医师能够使用患者2．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂
等“书面知情同意书”。
易懂的方式、语言，与的方式进行医患沟通。
[ 现场核查] 随机抽查实施介入治疗、心脏
患者及其近亲属沟通，3．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特
换瓣手术、白血病化疗（或骨髓移植）的
并履行书面同意手续。殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、
出院病历（各 2 例）（其中采取了输血、使贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意
用血液制品、贵重药品、高值耗材），核对手续。
履行书面知情同意的情况，符合率100%。
[ 跟踪核实] 从职能部门的检查记录中抽取
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总1个事件，评价督查整改情况与整改效果评估。
结、反馈，有改进措施。
[ 访谈调查] 现场听取 1 名主管医师对患者
进行诊疗措施的告知，评价其方法与技巧
是否规范，并对接受告知的患者或家属进
行沟通效果测评，患者满意率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并[ 跟踪核实] 医院提供案例说明，医院通过
持续改进有成效。加强对医务人员沟通能力与技巧的培训，
多数医务人员能使用患者易接受的方式、
易懂的语言，加强与患者及亲属的沟通，
构建了和谐的医患关系，取得了成效。2．6．4 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
[ 查阅资料] （时限为1个年度）2．6．4．1
【Ｃ】
1. 医院制订的实验性临床医疗管理办法；
开展实验性临床医疗应1．有开展实验性临床医疗管理的相关制
2、实验性临床医疗管理审核流程与考核办
严格遵守国家法律、法度。
法；
规及部门规章，有审核2．有开展实验性临床医疗的审核程序。
3、实验性临床医疗管理的资料，做到一案管理程序，并征得患者3．实验性临床医疗实行个案全程管理。
一档，有明确的康责任人，实行全程管理；书面同意。4．参与实验性临床医疗的患者均能签署知
4. 查看实验性临床医疗知情同意书；
情同意书。
5. 实验性临床项目评估报告（每年至少 1
次）、整改报告和整改效果评估报告。
[ 查阅资料] （时限为2个年度）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1. 明确实验性临床医疗专职监管机构的文
1．患者和近亲属充分参与诊疗决策。
件；
2．有独立的监督部门对相关的实验性临床
2. 职能部门全程监督检查的原始材料及阶
医疗进行全程监督，并有效履行职责。
段工作报告。
3、患者和近亲属签署的知晓同意书。
[ 现场核查] 抽查2例实验性临床医疗病历：
1. 核查相关告知、知情同意是否落实；
2. 病历记录中有无患者及亲属对相关告知
内容表达意见的记录；
3. 按规定需要进行伦理审查的，有无医院
伦理委员会的审核报告与过程监督意见
书。
【Ａ】符合“Ｂ”，并[ 现场核查] 核查相关档案资料，符合相关
实验性临床医疗项目档案资料完整，对监规定要求。
[ 跟踪核实] 医院提供案例说明，医院对实管情况有评价，有整改措施与持续改进。
验性临床医疗项目实行严格监管，对发现
的问题，落实整改措施，并持续改进相关
工作，取得了一定的成效。
2．6．5 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
[ 查阅资料] （时限为1个年度）
2．6．5．1
【Ｃ】
1. 医院制订的保护患者隐私权的相关制
保护患者的隐私权，尊1．有保护患者隐私权的相关制度和具体措
度。
重民族习惯和宗教信施。
2、医院对医务人员进行相关培训的资料。仰。2．有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度
3、职能部门的投诉记录本，无一起因泄露
和具体措施。
患者隐私而引发的投诉或纠纷。
3．医务人员熟悉相关制度，了解不同民
[ 访谈调查] 询问5 名医务人员（医、护、
族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同
技、管理、后勤各 1 名），了解其对相关制习惯。
度、措施的知晓度，知晓率100%。
4．医护人员自觉保守患者隐私，除法律规
定外未经本人同意不得向他人泄露患者情
况。
[ 查阅资料] （时限为2个年度）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1. 职能部门检查记录、年度总结报告；
1．能尽量满足患者合理的特殊需求。
2. 医院相关会议记录，对患者提出的合理
2．有完善的保护患者合法权益的协调处置
要求，进行专题研究，对能满足的, 限期落机制。
实解决；
3．有主管职能部门监督检查。
3. 医院建立保障患者合法权益的投诉处置
机制的文件、规定。
【Ａ】符合“Ｂ”，并[ 跟踪核实] 医院提供案例说明，医院在保
有监管情况分析评价，有整改措施与持续护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信
改进。仰方面所采取的措施，通过持续改进，工
作得到进一步落实。