肠外营养护理常规修订稿

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肠外营养护理常规

一、定义

1.肠外营养（parenteralnutrition,PN）是指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食所需营养素经静脉途径提供时，称全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion ,TPN）。

2.肠外营养液的输注途径：

包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。

（1）经周围静脉肠外营养支持（PPN)技术操作简单、并发症较少，适用于PN时间＜2周、部分补充营养素的病人。

（2）经中心静脉肠外营养支持（CPN)包括锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管入上腔静脉途径，及经外周置入中心静脉途径。CPN需有严格的技术与物质条件。适用于PN时间＞10日、营养素需要量较多及营养液的渗透压较高的病人。

3.肠外营养的输注方式：

（1）全营养混合液（totalnutrientadmixture ,TNA )：即每天所需的营养物质（氨基酸＋脂肪＋葡萄糖＋各种营养素）在无菌环境（层流室和层流台）混入 3L输液袋中。

（2）单瓶输注：不具备以 TNA方式输注条件时，采用单瓶输注方式。

二、护理

（一）评估要点

1.局部：患者周围静脉显露是否良好，颈部和锁骨上区皮肤有无破损，有无气管切开或其他影响静脉穿刺（置管）的因素。

2.全身：患者的生命体征是否平稳，有无脱水或休克等征象。

3.辅助检查：根据患者的体重、血电解质、血生化和细胞免疫功能等检查结果，评估患者的营养状况及其对肠外营养支持的耐受程度。

4.心理和社会支持状况：患者及家属对肠外营养支持重要性和必要性的认知程度及对相关知识的了解程度，对肠外营养支持费用的承受能力。

（二）护理措施

1.合理输注，维持体液平衡。

（1）合理安排输液顺序和控制输注速度：TNA输注不超过200ml/h

（2）观察和记录：液体出入量；水、电解质、酸碱平衡

2.定期监测和评价。

PN 最初3日每日监测血清电解质、血糖水平，3 日后视稳定情况每周监测 1－2 次。每周称体重，有条件时进行氮平衡测定，以评价营养支持效果。

3.并发症观察和护理

（1）静脉穿刺置管时的并发症：

1）气胸：当患者于静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应怀疑气胸的发生；应立即通知医师并协助处理。

2）血管损伤：在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局部出血或血肿形成等，应立即退针并压局部。

3）胸导管损伤：多发生于左侧锁骨下静脉穿刺时。穿刺时若见清亮的淋巴液，应立即退针或拔除导管；

4）空气栓塞：大量空气进入可立即致死。故锁骨下静脉穿刺，应置患者于平卧位、屏气；置管成功后及时连接输液管道；牢固连接；输液结束应旋紧导管塞。一旦疑及空气进人，立即置患者于左侧卧位，以防空气栓塞。

（2）静脉置管后输液期间的并发症：

1）导管移位：临床表现为输液不畅或患者感觉颈、胸部酸胀不适、呼吸困难，X 线透视可明确导管位置。导管移位所致液体渗漏可使局部组织肿胀；一旦发生导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。

2）感染：长期深静脉置管和禁食、TPN，易引起导管性和肠源性感染，须加强观察和预防。①导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。若用 3M 透明胶布贴封导管穿刺处者，胶布表面应标明更换日期并按时予以更换。观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染征象。若患者发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导管性感染。应及时通知医师，协助拔除导管并作微生物培养和药物敏感试验。避免经导管抽血或输血；输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成和保持导管通畅。②营养液的配置和管理：营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在 24小时内输完；③尽早经口饮食或肠内营养：当患者胃肠功能恢

复或允许进食的情况下，鼓励患者经口饮食。

（3）代谢紊乱：

1）糖代谢紊乱：主要表现为血糖异常升高，严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，甚至昏迷。对此，护士应立即报告医师并协助处理：

停输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液；输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下降；另一种主要表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克；应立即协助医师积极处理，推注或输注葡萄糖溶液。故肠外营养支持时，葡萄糖的输人速度应小于 5mg/(kg．min)，当发现患者出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。

2）脂肪代谢紊乱：表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等。一旦发现类似症状，应立即停输脂肪乳剂。通常，20％的脂肪乳剂 250ml约需输注 4～5小时。

（4）血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。可见输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛，少有发热现象。一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。

4.促进病人舒适感

（1）体位：在妥善固定静脉穿刺针或深静脉导管的前提下，协助患者选择舒适体位。

（2）控制输液速度：合理控制输液速度，以免快速输注时导致患者因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不舒适。

（3）高热患者的护理：营养液输注过程中出现的发热，多因输液过快引起；在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热患者可根据医嘱予以物理降温或服用退热药。

（4）注意 TNA液的输注温度和保存时间：①TNA液配制后若暂时不输注，应以4℃保存于冰箱内；在输注前～1小时取出、置室温下复温后再输。②TNA液应在配置后 24小时内输完。

三、健康教育

相关知识：不能自行调节速度；告知保护静脉导管的方法，避免翻身、活动、更衣时导管脱出。

2.尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食情况下，鼓励病人经口或行肠内营养，以降低和防治 PN相关并发症。

3.出院饮食指导：制定饮食计划，指导均衡营养，定期到医院复诊。