医院防跌倒,压疮评估表

xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单

评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“√”，填写此表单报护理部。

2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。

xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单

□跌倒□坠床

填写此表单报护理部。2、高危患者每周至少评估一次，有病情变化及时评估。3、高位截瘫患者、深昏迷患者以及四肢肌力在三级以下等患者无法自主翻身的无须评估。

Xxx医院院外带入、院内发生压疮报告单

Xxx医院跌倒/坠床高风险患儿评估、护理记录单

1、评分≧5分，提示为跌倒、坠床高危患儿，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“√”填写跌倒/坠床高风险患儿申报表报护理部。

2、高危患者儿每周至少评估一次，有病情变化及时再评估，

3、住院期间如发生跌倒或坠床，请填写不良事件上报表报护理部、安全办。

4、高位截瘫患儿、深昏迷患儿以及四肢肌力在三级以下等患儿无法自主翻身的无须评估。

5、凡有下列情况之一即为高风险患者：双目失明、双眼手术术后24 以内。

6、住院天数的计算：每5天计1分、1—5天：计0分；6—10天：计1分；11—15天：计2分；16—20天：计3分；以此类推

xxx医院压疮高风险患者评估标准说明

压疮愈合评估表

压疮愈合评估表 ——PUSH 测评表姓名：性别：年龄：住院号： 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。例：项目评分及依据日期及各项目得分压疮面积长×宽（cm 2） 0 1 ＜0.3 2 0.3-0.6 3 0.7-1.0 4 1.1-2.0 5 2.1-3 6 3.1-4.0 7 4.1-8.0 8 8.1-12.0 9 12.1-24 10 ＞24 渗液量无 1 少量 2 中量 3 大量创面组织类型闭合 1 上皮组织 2 肉芽组织 3 腐肉 4 坏死组织总分评估者

2.评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。 4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5.创面组织类型： 4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。 3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。 2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。 1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。护理部

压疮风险评估表

南京大学医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（Branden评分法）总分：

注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。南京大学医院压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！

压疮风险评估与报告流程

压疮风险评估与报告流程；一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对；二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人；三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观；四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防；五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继；七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查；八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长压疮风险评估与报告流程一、患者入院后用Norton危险因素量化评估表对入院患者皮肤进行初次评估，评分≤25分的有压疮发生风险患者须将评分记录在患者入院首次护理记录单上，病情变化时随时评估，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项措施。二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人群评估∕不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评估申报表》），并向护士长报告；对已出现压疮的患者（包括院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评估申报表》，并在24小时内报告护理部。三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观察记录表》，护士长及时组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改措施。并将其纳入护理不良事件管理。

四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继续填写。六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改措施，并作出相应的效果评价。八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分。九、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

压疮发生高危人群评估表

压疮发生高危人群评估表科别：床号：患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断：压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身）： 1、中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因 2、骨盆骨折：□有□无 3、生命体征不平稳：□是□否 4、心力衰竭Ⅲo：□是□否 5、其他：压疮发生危险因素亮化评估（Braden评估表）：评分：分评分项目活动 (身体活动程度) 活动能力 (改变和控制体位能力) 摩擦力和剪切力感觉 (对压迫有关的不适感受能力) 潮湿 (皮肤暴露于潮湿的程度) 营养 (通常摄食状况) 评分标准经常步行偶尔步行局限于床上卧床不起不受限轻度受限严重受限完全不能无无明显问题有潜在危险有未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿良好适当不足极差分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 评分越少发生压疮的危险性越高：评分≤9分时为极高风险;9分<评分≤12分时为高风险；12分<评分≤14分时为中风险；14分<评分≤18分时为低风险；评分≤18分时提示易发生压疮，应采取预防压疮的措施。危险性：□极高风险□高风险□中风险□低风险□其他压疮类别：□入院前发生□院内发生压疮评估（部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮应填写发生日期）：压疮预防及治疗措施：（根据病人情况选择过补充） □保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换□局部涂抹赛肤润 □保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□局部贴透明贴 □定时翻身□局部创面贴压疮贴 □给予气垫床□局部伤口按外科换药处理 □给予减压用具□加强营养，采取适当的营养支持措施评估护士：护士长签名：报告日期：审核、指导意见：审核者签名：审核日期：

压疮发生高危人群评估

压疮发生高危人群评估/报告表科别：姓名：床号：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素基本条件评估（申报难免压疮必须符合以下条件2项或2项以上者）： □1、强迫体位严格限制翻身□5、代谢紊乱□9、极度消瘦 □2、昏迷□6、脊椎或骨盆骨折□10、高度水肿 □3、心力衰竭□7、生命体征不稳定□11、大小便失禁 □4、呼吸衰竭□8、大于等于70岁□12、感觉障碍评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在10分以下提示极度危险。17分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤17分采取预防压疮的措施。难免压疮申报（评分10分以下）：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生压疮评估（部位、范围、分期及局部情况；院内发生压疮应填写发生日期；难免压疮应填写可能发生的主要部位）：压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充） □保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换□局部伤口按外科换药处理 □保持皮肤清洁、干燥，及时清洗□加强营养，采取适当的营养支持措施 □定时翻身，移动患者时禁止拖拉□局部贴透明贴 □给予气垫床□局部创面贴溃疡贴 □给予减压用具，保护受压部位□局部涂药(名称): 其它：评估护士签名：护士长签名：报告日期：护理部审核、指导意见：审核者签名：审核日期：说明（1）经管护士根据该表对压疮易患人群进行评估，易患人群包括：患神经系统疾病者；老年人；肥胖者；身体衰弱、营养不良者；水肿者；石膏固定病人；大小便失禁病人；发热病人；使用镇静剂的病人。若评分≤17分应填写高危人群压疮评估/报告表，在相应栏内填写分值；评分在10分以下应填写可能发生的主要部位,科室填写翻身记录本。如为院外带入压疮,在评分后要填写部位、范围、分期及局部情况；院内发生压疮应填写发生日期。根据病人的情况填写压疮预防及治疗措施。（2）经管护士评估后填写报告日期并签名，病区护士长复评后交护理部审核，表格一式两份，一份科室保存备查，一份交护理部审核并提出指导意见存档。

压疮愈合评估表

压疮愈合评估表 ——PUSH 测评表姓名：性别：年龄：住院号： 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确① ②③……所指部位，以防影项目评分及依据日期及各项目得分压疮面积长×宽（cm 2） 0 1 ＜0.3 2 0.3-0.6 3 0.7-1.0 4 1.1-2.0 5 2.1-3 6 3.1- 4.0 7 4.1-8.0 8 8.1-12.0 9 12.1-24 10 ＞24 渗液量无 1 少量 2 中量 3 大量创面组织类型闭合 1 上皮组织 2 肉芽组织 3 腐肉 4 坏死组织总分评估者

响评估准确性。例： 2.评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。 4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5.创面组织类型： 4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。 2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。 1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。护理部

压疮试卷

护理部业务培训考核试卷科室_____________ 姓名__________ 得分_________ 一、名词解释（10分/题，共计20分） 1.压疮：是指皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常在骨突出部位，一般由压力或压力联合剪切力引起。 2. 伤口感染：伤口组织培养结果显示细胞生物负荷≥105CFU/g和/或存在β溶血链球菌时，考虑诊断为伤口感染。二、单项选择题（6分/题，共计30分）1、压疮患者的评估不包括：（ B ） A.皮肤的评估 B.疮口的评估 C.营养的评估 D.心理社会评估2、压疮高危人群不包括：（ C ） A.手术患者 B.ICU患者 C.股骨骨折患者 D.营养不良患者3、用于压疮的风险评估量表不包括：（ D ）A.Braden量表 B.Norton 量表 C.Waterlow量表 D.Glasgow量表4、压疮护理中，目前主要的伤口清创方法有以下几种，除了：（ A ）Ａ．物理清创Ｂ．自溶性清创Ｃ．酶学清创Ｄ．生物清创５、选择及运用伤口敷料的目的有以下几点，除了：（ B ）A.预防伤口污染和损伤B.抑制细菌生长C.吸收渗液D.填塞腔隙三、问答题（10分/题，共50分）1、压疮的评估包括哪些内容？压疮的评估:伤口的位置；伤口的大小；伤口的深度；

伤口的渗液；伤口颜色；伤口边缘及周围皮肤；伤口温度；伤口感染；伤口的潜行/窦道；伤口气味。2、压疮发生的危险因素有哪些？压疮发生的危险因素包括:压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管疾病。 3、进行压疮皮肤评估时主要需要注意什么？皮肤的评估（1）患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。（2）皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次/48h到一次/周。（3）皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如:骼骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如:梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。（4）皮肤评估时应注意以下问题:指压不褪色红斑，局部过热、水肿、硬结(硬度)、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量。4、压疮分哪几期及特殊情况？主要是根据局部解剖组织缺失量分为IV期：（1）I期压疮（2）II期压疮（3）III期压疮（4）IV期压疮；以及两种特殊

压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他护理专家会诊意见: 会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期高危人群压疮评估表表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄：住院号：诊断：入院日期：难免压疮发生评估压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□使用透明贴 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具□加强营养，采取适当的营养支持措施 □保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□经口进食□鼻饲 □其他评估护士签字：护士长签字：报告日期：护理部意见:

压疮风险评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。 4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。 6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。

7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 4、坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断： 1、瘀血红润期：淤血红润期又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

压疮评估报告／护理记录表精选文档

压疮评估报告／护理记录表精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表表:2 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期高危人群压疮评估表表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄：住院号：诊断：入院日期：难免压疮发生评估压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。 □强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂

压疮试题含答案

一、单项选择题：每题 2.5分 1. 压疮形成的主要原因：（D ） A全身营养不良B年老体弱C理化刺激D局部长期受压 2?下列哪项不是压疮发生的主要原因：（D） A力学因素B局部常受潮湿和排泄物的刺激C石膏绷带或夹板使用不当D肥胖的病人 3?仰卧位最易发生压疮的是：（B） A肩胛部B骶尾部C肘部D足跟部 4?预防压疮不正确的是：（C） A病人不能直接卧于橡胶单上B温水擦背 C骨隆突处用棉圈，可免去翻身D翻身时间不超过2小时 5?预防压疮的关键在于：（A） A消除诱因B合理安排治疗C高热量饮食D合理使用气垫床 6、Braden评分法评分13?14分提示（A ） A中度危险B轻度危险C高度危险D极度危险 7?压疮I期又称为（A） A淤血红润期B炎性侵润期 C浅度溃疡期D深度溃疡期 8.H期炎性侵润期已经侵犯皮肤到（A） A真皮层B表皮层C皮下脂肪层D肌肉 9?引起压疮的内源性因素不包括（C） A运动功能减退B低蛋白血症C压力D贫血 10.引起压疮的外源性因素不包括（ C ） A压力B剪切力C运动能能减退D摩擦力 11?下列哪个因素与压疮无关（B ） A局部组织长期受压B缺少运动 C血液循环障碍D局部持续缺血 12?皮肤层全层受伤已深到肌膜、肌肉属于（D）期 A淤血红润期B炎性侵润期 C浅度溃疡期D深度溃疡期 13?血清蛋白每下降lg,压疮发生率增加（B）倍 A2 B3 C4 D 5 14. 预防压疮翻身的最佳角度（A） A 30 ° 60 C90 D45 ° 15. 淤血红润期判断标准为解除对该部位的压力（B ）分钟后皮肤颜色仍未恢复正常 A 15分钟 B 30分钟 C 45分钟D60分钟 16. 当床头被抬高时（A）度会发生剪切力 A 50-60 B 30-40 C 10-20 D 20-30 17. 压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼，而最大压力出现在（D）, 四周压力逐渐减小

压疮评估表

昆明城南老年病医院护理部住院病人压疮评估表科室床号姓名住院号诊断护士长签字：上报时间：备注： 1、当前采取的预防措施包括： ①告知压疮危险因素 ②使用翻身计划表，1—2小时翻身 ③鼓励病人尽量下床活动 ④加强营养支持 ⑤保护易受摩擦的部位 ⑥患者卧床时使用床面减压设备（气垫床、波浪床） ⑦维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥 ⑧给予健康教育，防治皮肤进一步受损 ⑨给予心理疏导 ⑩清创处理 11 其他措施 2、有压疮危险的患者需建立《压疮评估表》，同时应用“防压疮”标识，填写压疮告知书并采取相应压疮预防措施，必要时申请护理会诊； 3、患者初次入院评估后，有危险患者每周评估一次，高度危险患者每3天评估一次，极高度危险患者、危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者每天进行评估，患者病情变化随时进行评估； 4、住院期间患者如发生压疮，请及时进行压疮上报； 5、患者转科时，此表随病历一并移交新科室继续填写，出院（或死亡）后由最后科室于每月5日上交护理部； 6、此表共两联，第一联交护理部，第二联科室保留。评分标准：压疮发生危险因素评估——BRADEN 评分表病人目前存在的可能导致压疮发生的危险因素：行动不便皮肤潮湿营养缺乏长期卧床年龄较大肿瘤恶液质其他压疮发生危险因素评分情况 BRADEN 评分（记录形式：1+1+1+1+1+1=6）评估日期评分分值（用编号标示）当前采取的预防措施（填写编号）评估人员签名结果：未发生发生（好转加重愈合） Braden 评分：分（压疮危险性评估）感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力 1 完全丧失 1 一直潮湿 1 卧床 1 完全受限 1 极差 1 已存在问题 2 极度丧失 2 潮湿 2 轮椅 2 极度受限 2 差 2 潜在问题 3 轻度丧失 3 很少潮湿 3 很少行走 3 轻度受限 3 良好 3 没有明显问题 4 没有改变 4 没有潮湿 4 经常行走 4 没有改变 4 极佳 15～18分有危险 13～14分中度危险 10～12分高度危险 ≤9分极高度危险

改良BRADEN压疮预测量表在压疮危险因素评估中的作用

改良BRADEN压疮预测量表在压疮危险因素评估中的作用发表时间：2011-02-17T11:37:04.250Z 来源：《中外健康文摘》2010年第35期供稿作者：马艳春[导读] 护理人员及时采取了不同的预防措施，并有效的分配资源，使100例易患压疮病人没有一例发生压疮。马艳春（黑龙江省鹤岗市人民医院 154101）【中图分类号】R632.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)35-0226-01 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。长期卧床的病人皮肤出现的最严重的问题就是压疮。那么，压疮危险因素评估也是非常重要的，它是护理人员在临床工作中预防压疮的重要方法。我院自2009年1月—2009年12月，将压疮危险因素作了进一步的探讨与分析，并将压疮预测量表进行了改良，并采用改良BRADEN压疮预测量表对100例易患压疮病人进行压疮危险因素评估，收到了良好的效果，现报告如下：一、压疮发生的因素 1、患者个体因素：认知功能损害是压疮发生的重要危险因素，因此，老年病人是压疮发生的高危人群。 2、年老、瘫痪、大小便失禁、营养不良等是压疮发生的主要因素，此外，入院时局部组织已存在不可逆性损伤，24—48小时就可以发生压疮，严重负氮平衡的恶液质患者，因软组织损耗、失去营养及循环不良，也难以防止压疮的发生。 3、引起压疮的因素还有4种因素，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿。引起压疮的主要因素是压力，并与持续的时间长短有关。在临床工作中，无论采取何种姿势、体位都应注意经常变换体位，翻身实质上是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施，剪切力是引起压疮的第二位因素，比垂直方向的压力更危险。如仰卧时，床头抬高或斜坐时骶部所受剪切力加大。摩擦力是机械力作用于上皮组织能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。床铺皱褶不平或搬动时拖、拉、扯病人均产生较大摩擦力。潮湿是另一原因。大小便失禁及出汗引起潮湿刺激导致皮肤潮湿、松软，易为剪切力、摩擦等力所伤。全身营养障碍、皮肤干燥、弹性差者输入大量液体导致体温下降，增加了受压部位形成压疮的机会，据报道在硬膜外麻醉下5小时和术后14小时可发生压疮。社会心理因素也影响压疮的发生，因缺乏自我护理理念而易发生。对病人护理、指导不充分也是压疮的易发因素。二、临床资料 1、2009年1月—2009年12月，我院对100例男66例；女32例，平均年龄62岁，肝硬化、腹水伴肝昏迷19例；脑血管疾病病人55例；截瘫病人5例；颅脑损伤病人31例。 2、评估方法：护理人员准确地鉴别有压疮危险的病人，并采取了每24小时—48小时评估一次，随时变化随时评估，对于评估分值≤28分的患者，则表明病人有易发生压疮的危险，因此，通过对100例易患压疮病人进行评估分值均28分，护理人员及时采取了不同的预防措施，并有效的分配资源，使100例易患压疮病人没有一例发生压疮。三、预防措施 1、首先减少和消除对皮肤组织的压力，翻身及姿势、平卧、侧卧，每2小时变换一次，俯卧位每6—8小时变换姿势一次，给病人变换姿势时，一定要有效地更新分配重力使其减轻负荷，也可给病人使用海绵垫，海绵垫必须超过2.5厘米以上，否则没有作用。 2、避免摩擦力及剪力，给病人变换姿势时，一定要注意技巧，不要硬拉避免一切物理因素刺激。 3、营养补充:要给病人增加营养，提供热量。 4、处理好大小便失禁病人，保护好皮肤，用温水及清洁剂冲洗，干燥时用润肤霜。 5、协助病人翻身侧卧时，身体和床呈30度，足跟要用保护垫。 6、护士及家属一起对病人评估，帮助他们懂得压疮与皮肤护理的关系，把最基本的知识教给家属，让家属变被动为主动，进行操作时，避免给皮肤施加额外的压力，对于高危人群，可在受压部位贴保护膜，但边不要卷起。四、讨论 1、压疮危险因素评估是预防压疮最关键的方法，通过临床护理实践，认为患者的年龄、首演部位皮肤的颜色、外界环境、床上用物、也是发生压疮的主要因素，而这些因素在BRADEN压疮预测量表中，并未列为评估内容，因而使护理人员在评估中，由于评估不到位，收集不全评估内容。因而，是护理人员在评估中，由于评估不到位，导致评分不准确，而使个别患者由于预防工作不到位、护理不周而发生压疮。 2、多年来的护理实践，是我们掌握了较多的临床护理经验及知识，根据临床实际情况，在使用BRADEN压疮预测量表的基础上设计了符合临床护士需要，操作可行性强的压疮危险因素评估表，并对使用BRADEN压疮预测量表100例患者和使用改良后压疮危险因素评估表100例进行对比及综合分析，前者有4位患者因评估不到位，预防不周发生了不同程度的压疮，而后者发生压疮次数位零。 3、改良后的压疮危险因素评估表的特点是内容实际、项目细致、评估到位，能及时收集有效资料、评分准确、易被护理人员掌握，评分≤28分，则表明病人有发生压疮的危险，分值越低，危险系数越高，护理人员要及时制定压疮预防管理。（见改良BRADEN压疮预测量表）。总之，改良后的压疮危险因素评估表，使疮生次数为零，减少了病人的痛苦，是一种符合临床需要，具有良好实用价值并为护理人员找到了对易压疮病人进行压疮险因素评估的一种准确工具，更为压疮护理质量的管理提供了依据。参考文献 [1]张长患.采用评分法针对危险因素预防压疮《国外医学护理分册》1996 15 （5） 203. [2]郝建春，张石开，秦丽芬.褥疮防治现状《中华护理杂志》1999 3（11）44.

压疮风险评估及报告制度

压疮风险评估及报告制度一、压疮危险因素评估患者入院或入科后由责任护士对其进行压疮危险因素的评估，依据Barden压疮危险因素评估表，从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力等方面进行评估，以确定患者是否属于压疮高危人群，评估方法见《压疮危险因素评估表》。二、对压疮高危患者采取有效预防措施 1、若压疮评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，应积极采取预防措施； 2、若压疮评分≤12分，提示患者为压疮高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，请造瘘治疗师会诊，依据造瘘治疗师提出的指导性意见实施预防措施。三、皮肤压疮报告制度 1、护士发现患者发生皮肤压疮时，无论是院内发生还是院外带来，应立即报告护士长； 2、依据护理会诊制度，填写《皮肤压疮会诊单》提请皮肤会诊； 3、造瘘治疗师接到会诊单后4小时内评估患者、提出指导性意见； 4、病区护士填写《皮肤压伤观察表》，落实会诊意见、积极采取措施，密切观察皮肤变化,并及时准确记录； 5、在压疮发生24小时内，同时填写《皮肤压疮护理报告单》上

报护理部； 6、护理部质控老师于24至48小时到科室核查。

压疮危险因素评估一、患者信息病区________ 床号________ 病案号_____ ___ 年龄________ 姓名________ 性别________ 入院日期诊断________ 二、评估条件（必须符合以下2项或2项以上，请在相应条目前打钩） □被迫体位严格限制翻身□生命体征不稳定□昏迷 □高龄≥70岁□心力衰竭 □营养缺乏 □呼吸衰竭 □极度消瘦 □偏瘫 □高度水肿 □代谢紊乱 □大、小便失禁 □骨盆骨折 □感觉障碍三、评估表 * 评分≤12分，提示患者为高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，并请专科会诊四、预防措施

(完整版)压疮评估监控表一(压疮危险评估表)

上犹县人民医院科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身） 1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因 2. 骨盆骨折：□有□无 3. 生命体征不稳定：□是□否 4. 心力衰竭：□是□否 5. 其他：压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：评分： A +B +C +D +E +F = 分参数A感觉B潮湿C活动情况D行动能力E营养 F摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制重度不良不良中等良好有有潜在危险无分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取难免压疮报告：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生压疮评估（入院前发生用红笔注明部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期） 1 枕部 2 耳部 3 肩胛部 4 棘突 5 肩峰 6 手肘 7 髂嵴 8 骶尾部 9坐骨结节 10 髋部 11 膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾评估护士签名：评估日期：年月日时护士长签名：日期：年月日时注：评估得分小于12分必须报告护士长，护士长组织科内压疮小组进行会诊。

压疮愈合评估表

精选文档压疮愈合评估表 ——PUSH测评表姓名：_______________ 性别：____________ 年龄：________ 住院号：______________________ 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。例：

2. 评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少 1 次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3. 压疮面积（长X宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长x宽以估计伤口的面积（单位cm i ）。 4. 渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5. 创面组织类型： 4 分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。 2 分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0 分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。护理部（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

压疮伤口评估算

①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头 ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。（三）压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线

图5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量脚 2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊 4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。 ③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。图

压疮风险评估表完整版

压疮风险评估表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

曹县中医医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（Branden评分法）总分：注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。曹县中医医院皮肤压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：

我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时科

压疮伤口评估算

第五章压疮伤口护理的指引一、压疮伤口的评估（一）伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比里的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。例如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描述为“基底50%红色，50%黄色”。全部黑色描述为“基底100%黑色”。（见图5-1、5-2）图5-1基底50%红色，50%黄色图5-2基底100%黑色（二）压疮伤口渗液的评估 1.渗液量的评估：用干燥、湿润、潮湿、浸透、漏出表示。 ①干燥：没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍； ②湿润：可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍；头 ③潮湿：可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍； ④饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料； ⑤漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。 2.渗液颜色的评估： ①肉芽组织的渗液是清澈； ②黄白色的混浊、黏稠渗液显示炎症或感染； ③脓性渗液显示内有白细胞及细菌；图5-3 二维测量 ④绿色渗液显示绿脓杆菌感染； ⑤粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管损伤。

（三）压疮伤口测量 1.测量频率由伤口的类型决定： ①慢性伤口1次/1~2周 ②急性伤口1次/2~4小时或每次换敷料时 ③测量压疮伤口最长和最宽的径线图5-4 三维测量 ④不规则的伤口需多样测量脚 2.二维测量面积（见图5-3）：长×宽：结痂的伤口先除去上面的结痂才可测得深度使用测量尺拍照。 3.三维面积的测量（见图5-4）：长×宽×深深：垂直于皮肤表面的深度测量工具：探针、棉棒、换药钳/镊 4.窦道、瘘管、潜行的描述（见图5-5）： ①窦道：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部/盲端。 ②瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。 ③潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。图5-5 .窦道、瘘管、潜行 5.使用测量工具或参照物（见5-6~图5-8）：