住院病历及出院病案归档存放顺序 Microsoft Word 文档

住院病历及出院病案归档存放顺序 Microsoft Word 文档关于住院(出院)病历排列顺序要求

为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院(出院)病历按以下顺序排列: 一、住院病历(按以下顺序排)

(一)、体温单(逆序)

逆序) (二)、长期医嘱单(

(三)、临时医嘱单(逆序)

(四)、入院记录(再入院或多次入院记录)。

(五)、病程记录(顺序(日期)排)

1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出(入)记录、阶段小结、交(接)班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。

2、手术记录或产科的产时、产后记录表。

3、?术前讨论记录表;?麻醉术前访视记录;?麻醉记录;?麻醉术

后访视记录;?手术安全核查记录;?手术用物清点记录;

4、会诊记录:会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。 (六)、同意书(按下列顺序依次排列)

1(手术患者):?手术同意书;?麻醉同意书;?一次性医用高值耗材使

用知情同意书。

2(输血患者):?输血治疗同意书;?输血记录单;?输血不良反应单。(顺序)。

3、特殊检查(治疗)同意书、特殊治疗记录单。

注:各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不

用管，将在使用的医用文书依次排列就行。

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4、病危(重)通知书。

5、其他知情同意书。

(七)、辅助检查报告单(顺序排):

1、病理报告单。

2、医学影像检查报告(包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单)。

3、化验报告单:?三大常规报告单(逆序);?血液生化报告粘贴单(按

日期逆序)。

(八)、临床护理记录单(顺序排):

1、危重患者护理记录单;

2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排);

3、护理病历或护理计划书(顺序);

4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表; (九)、告知书(顺序排):

1、患者入院告知书;

2、患者授权委托书;

3、常规医患沟通书;

4、入住急救室告知书;

5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。

6、入院住院病人病情评估表。

(十)、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。(十一)、1、(重整前的、三页以上的)长期医嘱单、临时医嘱单(顺序);

2、(三周以上的)体温单(顺序);

3、(重整前的、三页以上的)医嘱执行单;

4、手术收费单(顺序)。

注:各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。

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(十二)、其他(按以下顺序排):

1、医院感染调查表;

2、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍;

3、病历首页、住院病历质量评定表(病历附页)

4、住院证;

5、工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤

医疗告知书,旧伤复发治疗申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表

等)(顺序)。

(十三)行政文件(外单位来信、来函)等

注:门诊病历由经治医生自行保管或放置在病历的最后

二、转科病历

转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。其他各项按住院病历排列。

注:各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。

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三、出院(归档)病历排序

(一)、病案首页、住院病历质量评定表(病历附页)。

(二)、住院证。

(三)、出院记录(含入院记录、死亡记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式)。

(四)、入院记录(含入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录表格式病历)。

(五)、病程记录(按日期顺序排列):

1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出(入)

记录、阶段小结、交(接)班记录、围产期检查记录、分娩记录、术

前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记

录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。

2、手术记录或产科的产时、产后记录表。

3、?术前讨论记录表;?麻醉术前访视记录;?麻醉记录;?麻醉术后

访视记录;?手术安全核查记录;?手术用物清点记录;

4、会诊记录:会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)

5、死亡病历讨论记录。

(六)、同意书(按下列顺序依次排列):

1(手术患者):?手术同意书;?麻醉同意书;?一次性医用高值耗材使

用知情同意书。?精神药品使用同意书。

2(输血患者):?输血治疗同意书;?输血记录单;?输血不良反应单。注:各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。

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(顺序)。

3、特殊检查(治疗)同意书、特殊治疗记录单。

4、病危(重)通知书。

5、其他知情同意书。

(七)、辅助检查报告单(顺序排):

1、病理报告单。

2、医学影像检查报告(包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单)。

3、化验报告单:?三大常规报告单;?血液生化报告粘贴单。 (八)、医嘱单(顺序排):

1、长期医嘱单

2、临时医嘱单

(九)、体温单(按日期顺序)

(十)、临床护理记录单(顺序排):

1、危重患者护理记录单;

2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单);

3、护理病历或护理计划书;

4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表; (十一)、告知书(顺序排):

1、患者入院告知书;

2、患者授权委托书;

3、常规医患沟通书;

4、入住急救室告知书;

5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。注:各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。

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6、?入院病情评估表;?病情再评估表。

(十二)、住院病人外出请假申请单;拒绝医疗同意书;自动出院或转院同意书;.

死亡病人的门诊病历;尸检意见书;工伤社保或医保相关文书(包括

工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗

申请表，各类审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。 (十三)、行政文件(外单位来信、来函)等。

(十四)、门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍;

注:各科室按照本科室的性能，根据本要求顺序排列，本科室没有用的文书不用管，将在使用的医用文书依次排列就行。

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