感染性休克护理查房

2017年肝胆外科5月份护理查房

时间：2017年5月25日

地点：

参加人员：

护士长：今天我们收治了一位腹痛原因待查并发感染性休克的患者，该患者是我们见过的比较少见的典型的感染性休克并发多器官功能

衰竭的病例。我们今天就这位患者进行护理查房。

责任护士范修秀汇报病例：

魏志芬，患者中年女性，49岁，因7天前无明显诱因的出现右上腹疼痛不适，呈持续性并有阵发性加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴间歇性发热，查体右上腹压痛，莫菲氏征阳性，门诊以“腹痛原因待查”收入我科。入院时体温36.8℃，血压测不到，脉搏细速，皮肤湿冷，有弥漫性花斑，给予心电监护，示窦性心动过速，120次/分。呼吸30次左右，血氧饱和100％。提示有感染性休克指证，迅速建立3条静脉通路，给予706代血浆及生理盐水静脉滴注，急查血常规提示白细胞32.23×10^9/L，丙氨酸氨基转移酶：259u/L（＜40）转氨酶671u/L（＜38），总胆红素（3.42~20.5）89.01mmol/L，间接胆红素62.7umol/L（＜6.84）肌酐566umol/L，凝血PT20.4s，D-二聚体82820ug/L。通过化验指标提示感染重，肝功受损，肾功能不全，凝血功能异常，给予抗感染抗休克维持水电解质平衡。随即给予快速输液，纠正休克，3小时内连续输注3500ml

液体后尿管无尿液引出，提示肾衰竭可能。邀请肾内科急会诊，根据病史初步诊断为肾前性肾衰？先后给予80mg速尿iv共引出黄色尿液650ml，急查肾功肌酐450umol/L。该患者病情比较典型，我们也未遇到过急性肾衰患者，所以今天就一起来学一下肾衰中的肾前性肾衰的护理。

定义：肾前性肾衰竭：指各种原因所导致循环血容量真正减少，使肾血流量减少，尿量缩减，肾功能发生一些相应的变化。若能及时除去病因，肾功能可迅速恢复，否则将发展为肾性肾功能衰竭，预后不佳。主要的致病原因是：

1. 急性血容量不足，

2.心排量减少

3.周围血管扩张

4.肾血管阻力增加

针对该患者主要考虑致病因素为. 急性血容量不足：常见于细胞外液丢失，如腹泻、呕吐、烧伤、肾上腺皮质功能不全、过度利尿等；细胞外液转移，如急性胰腺炎、晚期肝病、挤压伤、营养不良等。这也是该患者诱发肾衰的最重要因素，因为7天内患者几乎不能进食进水，造成细胞外液大量丢失，血容量绝对不足造成肾脏血液循环障碍，从而诱发肾衰。

临床表现：包括原发疾病、急性肾衰引起代谢紊乱和并发症等三个方面

一般分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段该患者因病情发展比较急所以只出现了少尿期症状。我们重点看一下少尿期的临床表现1.尿量减少成人尿量＜400ml/d或＜17ml/h，该患者入院3小时内无尿

液引出。2.体液过多，体液潴留，软组织水肿、脑水肿、肺水肿、心力衰竭该患者五小时内共滴入液体3540ml，而尿量只有600ml，剩余尿液潴留体内。3.进行性氮质血症血尿素氮和肌酐浓度升高

肌酐566umol/L 。 5.代谢性酸中毒正常人每日固定酸代谢产物为50～100mmol，其中，20％与碳酸氢根离子结合，80％由肾脏排泄。该患者查血PH值7.0mmol/L，表现为呼吸加深、加快以增加二氧化碳呼出量进行代偿。

责任护士刘田田讲治疗

原发病治疗: 败血症、严重创伤等为主要死因

透析治疗:防治肾功能衰竭引起的各种致命性并发症（如高血钾、肺水肿、脑水肿等）。透析时机要适当。

针对该患者重点看一下少尿期治疗：

1、严格限制液体摄入

2、尽量减少液体过多导致的并发症

原则上量入为出: 每天补充液体量=SL+IW － H2Ox－H2Opf

其中SL=显性失水=尿、粪、失血的总和；IW=不显性失水=皮肤、肺蒸发的水；H2Ox=氧化水；H2Opf=细胞释放水。

仅是理论上的计算，实际应用中还应考虑其他因素，包括患者分解代谢状况、组织有否水肿、血压是否正常、心率的快慢、颈静脉是否怒张、血钠和中心静脉压监测结果，通过以上结果综合判断体液过多还是不足。

纠正电解质紊乱

高钾的护理：①若患者同时有酸中毒，直接静脉注射5%碳酸氢钠100一250ml，不仅能纠正酸中毒，还能促使钾进入细胞.②静脉注射10％葡萄糖酸钙（或氯化钙）溶液10ml，增加细胞外液的钙离子，使细胞膜的兴奋性恢复正常，并诱使钾离子进入细胞，使钾恢复正常的跨细胞梯度

护理措施：

一）、少尿期护理

1、密切观察病情

2、保持体液平衡1. 严格控制补液量“量出为入，宁少勿多”。

3、准确记录24小时出入量。

二）预防及纠正高血钾

1. 禁止摄入含钾高的食物

2. 纠正缺氧，酸中毒

3. 密切观察心律的改变、备好心电图机，以便随时记录是否有高钾图形出现。

4. 备好碱性药物

5. 高血钾紧急处理

三）预防感染（感染为急性肾功能衰竭最常见的并发症与致死原因之一，发生率可高达90％）

1、尽量将病人安置在单人病房，保持病房清洁

2、加强皮肤护理，保持皮肤清洁

3、每日清洁会阴，留置导尿，应严格无菌操作，防止泌尿系统感染。

4、做好口腔护理。

5、预防呼吸道感染。

责任护士尹翠：

病人于14：30出现胸闷憋喘，心电监护显示心率120次/分，呼吸45次/分，立即请心内科会诊，抽血BNP＞35000ng/L，诊断心衰，给予西地兰0.2mg加管，速尿20mg iv，同时静滴碳酸氢钠纠正酸中毒，病情暂无缓解。针对心衰简单说一下主要的护理措施为

气体交换受损：

1、取端坐位，为病人提供安静舒适的环境。

2、高流量氧气吸入，安慰病人。

3、按医嘱应用强心，利尿，扩血管及中枢镇静剂，密切观察药物的疗效及副作用。

4、密切监测生命体征及病情的变化，严格控制输液的速度及输入量。心输出量减少

1、严密观察病人的生命体征和心电图的变化。

2、观察病人末梢循环、肢体温度，限制钠盐的摄入。

3、补充液体时速度不宜过快，准确记录24小时出入量。

4、向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。

体液过多

1、限制病人液体入量，详细记录出入液量。

2、按医嘱使用利尿剂

责任护士范修秀：

于16:20行床旁肝胆胰脾彩超提示肝内8.2cm*3.2cm的低回声，高度怀疑肝脓肿，初步诊断肝脓肿诱发脓毒血症，感染性休克。针对该患者我们来学习一下感染性休克的护理

感染性休克：亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。

不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制的参与。大多数感染性休克患者在早期或整个过程中，出现高动力型或低动力型的血流动力学状态，其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。将近50%的患者最终会出现心肌抑制、DIC及器官功能衰竭导致死亡。

表现：

休克早期：多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足

温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。

休克期：随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于30ml/h。

休克晚期：可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡

治疗原则尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合症。

责任护士赵晓：我现在来说说休克的治疗措施，也是护士在抢救过程中与大夫密切配合执行的医嘱。

一般紧急治疗---安置休克卧位，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。

补充血容量---是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。-----基本措施（遵循输液原则输液）

处理原发病---在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病。-----根本措施

纠正酸中毒---根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给与碱性药物（碳酸氢钠200ml静滴）

应用血管活性药物---感染性休克病人，提高血压是应用血管活性药物的首要目标。血管活性药物的选择应结合病情，为兼顾重要脏器灌注水平，临床常将血管收缩药与扩张药联合应用（多巴胺静推、静滴）应用抗菌药---感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染，（应用泰能）

应用糖皮质激素---特别适用于感染性休克较严重的休克，该患者分别于13:00和14:00给予地塞米松10mg静脉推注。

治疗DIC改善循环--休克发展到DIC阶段，须应用肝素抗凝治疗，用量为1.0mg/kg，每6小时次

主要的护理措施：

体液不足与高热、禁食、呕吐等有关。

组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。

气体交换受损与肺萎缩、通气/血流比例失调、DＩC等有关。

体温过高与感染、毒素吸收等有关。

营养失调：低于机体需要量与禁食、感染后分解代谢增强有关。一、体液不足与高热、禁食、呕吐等有关

护理措施：补充血容量是抗休克的关键。

1．建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。

2．合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量，为后续治疗提供依据。

3．观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。

4.准确记录出入量，尤其尿量的变化，能直观提示组织灌注情况。

二、组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关

护理措施：1.安置休克卧位：中凹卧位

2.快速足量及时补充血容量

3．应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察

三、气体交换受损与急性左心衰、DＩC等有关。

护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。

2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型。

监测血氧饱和度和动脉血气变化。

3.心理护理

4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，（该患者行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸。在使用呼吸气囊时要保证捏球的时间要和患者的自主呼吸相一致，否则会增加呼吸困难的现象）机械通气，行机械吸痰

5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。

四、体温过高与感染、毒素吸收等有关。

护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。

2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。

3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现

责任护士范修秀：

以上就是对该患者的护理查房，最终患者诊断为：脓毒血症

感染性休克多器官衰竭 DIC，经我们积极治疗后转急诊行高级生命支持。

护士长：通过以上学习让我们加强了对感染性休克并发MODS患者的认识和学习