单钳道内镜下金属夹联合尼龙绳的荷包缝合术
上缘发生食管?气管瘘三支架置入后２周 ３个月支架上或下缘因新生癌组织致食管再狭窄，余并发症同常规食管内支架置入术三
治疗组治疗后均顺利进食，１０例（４７ ６％）出现治疗后胸骨后疼痛，以隐痛为主，无需处理或口服止痛剂，３ ５ｄ改善或消失，９例（４２ ９％）于治疗后当日出现恶心二呕吐，予止吐对症处理后症状消失，无不能耐受者，无活动性出血二穿孔等严重并发症发生三治疗后１周复查血常规二肝功能二肾功能二心肌酶谱二心电图等，与治疗前对比无变化或明显变化三治疗期间无再狭窄，停止治疗后３ ４个月可再狭窄三３．随访结果：对照组２例失访，支架置入后１３例能在３
个月内进食普食（要求细嚼慢咽），３ ７个月内能进食半流质，生存期为１０ ２１个月，５例治疗后仅能进食半流质，其中４例生存期为３ ９个月，１例３周后发生瘘放弃继续治疗三对照组患者平均生存期１２ ６７个月三治疗组２例失访，１９例治疗后３个月内均能进食普食，１０个月内能进食半流质，生存期为１４ ２９个月，平均生存期１９ ９６个月三
讨论一食管癌手术切除长度应为距癌肿上下５ ８ｃｍ，可切除病变需距会厌超过５ｃｍ，食管上段癌尤其距门齿２０ｃｍ以内的病变往往手术不可切除；食管内支架置入患者胸痛二异物感明显甚至无法耐受［２?３］三而胃镜下ＡＰＣ联合局部注射化疗药物５?ＦＵ及顺铂治疗食管上段进展期癌，利用热疗对化疗的增敏作用，ＡＰＣ联合局部注射化疗药物５?ＦＵ及顺铂达到其协同治疗作用三
ＡＰＣ为一种新的可控制的非接触性电凝固技术，其利用
特殊装置通过氩气的离子化能量传递至组织，可控制电凝深度，达到精确的电凝效果，凝固深度具有自限性，一般不超过３ｍｍ，可避免脏器穿孔三其优势使ＡＰＣ已广泛应用于临床尤其内镜下治疗
［４］
三食管癌行ＡＰＣ治疗时局部组织凝固坏
死，其坏死组织脱落可进一步扩大食管癌狭窄的管腔；凝固时周围癌组织达到热疗作用，温热对蛋白质和ＤＮＡ有热变
性作用；肿瘤细胞比正常组织细胞对热更敏感，且正常组织和肿瘤组织在血管与微循环上存在一定差别，肿瘤组织散热
困难二热量蓄积三
中国‘食管癌规范化疗诊治指南“与‘ＮＣＣＮ指南“中５?ＦＵ＋顺铂为临床一线化疗方案，我们选择食管癌一线化疗用药，局部注射于食管癌，局部给药时器官的药物浓度较静
脉给药可高数倍三
在ＡＰＣ凝固治疗后即时局部注射化疗药５?ＦＵ及顺铂，此时肿瘤周边血液循环改善，局部注射抗癌药易进入细胞内，癌细胞组织内的药物浓度增大，有效杀灭活跃的癌细胞三利用热疗增加化疗药的细胞毒作用二促进化疗药诱导肿瘤细胞凋亡二对化疗的增敏作用，达到治疗食管上段进展期癌良好的效果［５?７］三
本研究显示氩气凝固联合局部注射化疗治疗食管上段进展期癌简便二易行二疗效肯定，无严重并发症三该治疗可重复性强，可有效缓解食管狭窄，持续改善进食三
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（收稿日期：２０１５?０６?２５）
（本文编辑：钱程）
一一ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７?５２３２．２０１５．１１．０１５作者单位：２１５２００江苏省苏州市，南通大学附属吴江第一人
民医院内镜中心
通信作者：汤金海，Ｅｍａｉｌ：ｎｊｚｘ２０１６＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
单钳道内镜下金属夹联合尼龙绳的荷包缝合术
凌鑫一朱虹一陈天宝一钱佳萍一沈冬梅一汤金海
一一随着内镜技术的发展，消化道早期肿瘤二癌前病变及黏膜下肿瘤（ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｔｕｍｏｒｓ，ＳＭＴ）采用内镜黏膜下剥离术（ｅｎ?
ｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｂｍｕｃｏｓａｌｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＳＤ）及内镜下全层切除术（ｅｎ?
ｄｏｓｃｏｐｉｃｆｕｌｌ?ｔｈｉｃｋｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ＥＦＲ）治疗已成为国内外常用的途
径［１］三目前国内外部分医院仍以单钳道胃肠镜为主要手术器
械，由于无双钳道内镜，使术后行荷包缝合术成为主要难题三我院自２０１２年初开始探索单钳道内镜下行消化道病损荷包缝合技术，通过不断改进，取得了满意疗效，报道如下三
一二临床资料
２０１３年１月至２０１４年１２月，我中心共计有１５６例患者
四临床报道四
行ＥＳＤ术，其中１６例行金属夹联合尼龙绳缝合术修补ＥＳＤ二ＥＦＲ治疗后胃壁缺损三此１６例患者术前均经超声内镜证实肿块均来源于胃壁固有肌层，并告知患者可获得的益处和风险并签署知情同意书三
二二方法
１．主要器械：日本ＯｌｙｍｐＵＳＵＭ?２Ｒ（１２ＭＨｚ）和ＵＭ?３Ｒ
（２０ＭＨｚ）微超声探头，ＥＵＭ２０００内镜超声系统，ＧＩＦ２６０Ｊ
冲水镜，透明帽（ＮＤ?２０１?１１８０２），ＩＴ刀（ＫＤ?６１１Ｌ），Ｈｏｏｋ刀（ＫＤ?６２０ＬＲ），注射针（ＮＭ?４Ｌ?１），异物钳（ＦＧ?８Ｕ?１），尼龙绳
（ＭＡＪ２５４二３４０）三圈套器（ＳＤ?２１０Ｕ?２５），止血夹（ＨＸ?６００?
１３５）；德国ＥＲＢＥ（ＶＩＯ２００Ｓ）；ＣＯ２送气系统
三
图１一体外尼龙绳固定内镜方法一１Ａ：预松开尼龙绳圈；１Ｂ：尼龙绳环固定透明帽前端；１Ｃ：尼龙绳联同内镜一起进入病损处一一图２一单钳道内镜下金属夹联合尼龙绳荷包缝合术过程
２．操作方法：常规内镜操作准备，丙泊酚静脉麻醉下，采
用ＥＳＤ或ＥＦＲ完整切除病灶后，即进行单钳道内镜下荷包缝合技术，步骤如下：（１）安装尼龙绳环至推送器，保持手柄不动的情况下预松开尼龙绳环，并使其套紧透明帽前端（图１）；（２）手术医师握镜子及尼龙绳推送器一起进镜至病损处，助手保持尼龙绳手柄不动的前提下继续松开尼龙绳；（３）手术医师缓慢后退内镜，同时助手前送尼龙绳，直至尼龙绳环完全暴露于视野内；（４）调整金属夹角度，使其携持尼龙环至病损远端胃壁夹闭固定，尽量夹住病损边缘全层或肌层；（５）继续使用金属夹将尼龙绳夹持固定在缺损其他边缘的胃壁上，一般４ ６枚；（６）助手收手柄使得尼龙绳环缩小，将病损面闭合，退出尼龙绳推送器；（７）必要时追加金属夹将残余创面进一步闭合三对于气腹较为严重的患者，术中可应用腹腔穿刺针于右下腹穿刺排气（图２）三
３．术后处理：术后予以禁食二胃肠减压，半卧位，常规使
用质子泵抑制剂，止血，抗感染三观察有无腹痛二腹胀和腹膜炎体征及排便情况三无异常者，术后３ ５ｄ行胃管造影检查，无创面渗出则拔除引流管三术后３个月复查内镜，观察创面愈合情况；术后第６二１２个月复查看病灶有无复发三
三二结果
１．手术情况：１６名患者均在单钳道镜下成功完成金属
夹尼龙绳荷包缝合术，成功率１００％，瘤体大小１０ ３０ｍｍ，均完整剥离并顺利取出三平均缝合时间为（１０?２）ｍｉｎ，平均术后住院时间（５?１ ５）ｄ，无一例术中二术后转外科治疗，达到预期效果三
２．并发症情况：８例行ＥＦＲ患者中，其中５例术后上腹隐痛，并２例伴发热，加强质子泵抑制剂及抗感染２ｄ后，腹痛二发热缓解三其余患者均无黑便二恶心二呕吐等异常三３．随访情况：本组１６例患者均获术后随访（１００％），随访时间４ ２４个月三术后３个月复查创面已完全愈合三
讨论一ＥＭＲ及ＥＳＤ技术在国内各大医院已普遍开展，无论是人为的 主动穿孔 还是无预见性的 医源性穿孔 ，能行内镜下修补而不用转外科手术治疗已成为内镜医生迫切需求三ＯＴＳＣ二切割缝合器和人工修补材料的出现使得内镜下缝合技术更加便利，但医疗费用较高［２?３］三周平红等［４?５］报道用金属夹对胃肠道间质瘤ＥＦＲ术后病损面的修补中，由于受金属夹跨度影响，一般适合修补直径＜３ｃｍ左右的病灶，且对内镜医师技巧要求较高三也有研究表明双钳道内镜下，运用尼龙绳联合钛夹荷包缝合技术修补消化道内镜下黏膜切除术和内镜下全层切除术的术后穿孔，能有效夹闭病损，并能使得切口组织全层愈合［６?７］三
目前双钳道内镜下修补穿孔技术已得到了国内外专家的肯定，广泛运用于临床手术［８?９］三其主要分成２种缝合方
式：（１）直线式缝合：采用单个小号尼龙环和２个钛夹将圆形缺损近侧和远侧边缘直线拉拢闭合的方式，适用较小的缺损三（２）荷包式缝合：采用单个大号尼龙绳环和３个以上钛夹将圆形缺损周围的黏膜环周向中心拉拢聚集闭合的方式，适用于较大的黏膜缺损三
我院消化内镜中心自２０１２年初开始，在单钳道注水内
镜下开展类似荷包式缝合治疗，共修补ＥＳＤ二ＥＦＲ治疗后胃壁缺损的１６例患者，并取得了满意的效果三期间我们采用过多种方法，初期采用 胃管插入法 将安装好的尼龙绳环直接插入患者胃腔，镜子再进入胃腔，直视下打开尼龙绳环，在钛夹的勾拉引导下将尼龙绳环送至病灶处，行内镜下荷包缝合术三此插入法的缺点：（１）尼龙绳推送器头部较硬，盲插尼龙绳推送器易损伤患者咽喉，致术后患者咽喉不适；（２）进入胃腔打开尼龙绳环后，钛夹勾拉引导至病灶位置，需要术者精细操作及助手熟练配合；（３）病损部位暴露不佳需要倒镜操作时，到达病损处更加困难三
为了避免这些缺点，我们采用了与胃镜同步到达病损处的改良方案三尼龙绳环在预松开后套住透明帽头端，手术医师进镜时连同尼龙绳一起达到病损处，继续松开尼龙绳环，并由助手将尼龙绳环缓慢脱离透明帽，手术医师亦可以适度后退镜身，使尼龙环脱离透明帽直接覆盖至病损处三然后经钳道送入金属夹，夹牢尼龙绳环及远端病损，逐步行荷包缝合术三在本组１６例患者中，我们体会出以下几点：（１）患者准备一定要充分，术前保持胃腔清洁，减少腹腔感染机会；术中在保证视野清楚的情况下尽力多吸气，尤其是行全层切除术后修补，有条件尽量全程使用ＣＯ２送气，减少术后腹胀情况；术
后患者采用半卧位，保持引流管通畅，合理使用抗生素三（２）尼龙绳环放置病损上，钛夹与之垂直夹牢病损全层，由远侧到近侧，由上到下的顺序，分布均匀，钛夹数量不宜过多，一般２ ６枚即可，收拢后金属夹应处于直立状态三（３）术中发现病灶较深，与浆膜层粘连后，应果断行全层切除，避免手术剥离时间过长三若术中出血反复影响手术视野，缝合难度较大，效果不确切时，及时通知外科行双镜联合或手术治疗三
综上所述，我们认为单钳道内镜下进行金属夹联合尼龙绳荷包缝合术安全可行，经济简便，能够达到理想的效果三由于尼龙绳推送器与钛夹不在同一镜身中，达到病损处后金属夹与尼龙绳环相互配合的可操作空间更大，更容易行荷包缝合术，值得广泛推广及应用三
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ｄｏｓｃ，２０１４，２８（６）：１８４４?１８５１．
（收稿日期：２０１５?０６?０９）
（本文编辑：周昊）
一一ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７?５２３２．２０１５．１１．０１６作者单位：０１４０３０内蒙古包头市，包头医学院第二附属医院
消化科
通信作者：党彤，Ｅｍａｉｌ：ｄｔｏｎｇ９９９＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
胆总管结石成因指导经内镜逆行胰胆管造影和乳头括约肌切开术术后处理的临床意义
王晶一党彤一任丽梅一孟宪梅一贺静
一一经内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）和经内镜乳头括约肌切开术（ＥＳＴ）是目前治疗胆总管结石的主要方法之一
［１］
三
胆总管结石取石后复发为现在治疗后一大难题，如何能采用既简便，又有效的方法预防复发是现研究热点，本研究探讨了胆总管结石合并胆囊结石患者如何防止复发，并制定适合于自身的个性化方案做出相关研究三
一二资料与方法
１．临床资料：随机选取于２０１０年１１月至２０１３年５月
我院住院的１２６例胆总管结石合并胆囊结石患者，患者均影
四临床报道四
肥胖患者腹腔镜袖状胃切除术后麻醉恢复期的护理
肥胖患者腹腔镜袖状胃切除术后麻醉恢复期的护理 发表时间：2018-03-08T10:25:38.207Z 来源：《医药前沿》2018年2月第5期作者：朱儒红[导读] 在麻醉恢复期采取积极有效的护理措施，缩短患者在恢复室的停留时间，提高恢复质量。 （重庆医科大学附属第一医院麻醉科重庆 400016）【摘要】目的：探讨肥胖患者腹腔镜袖状胃切除术后麻醉恢复期的护理策略。方法：择期在全麻下行腹腔镜袖状胃切除手术的病态肥胖患者30例，男12例，女18例，年龄18～64岁，BMI≥40kg/m2，术前无心肺疾病病史，肝肾功能无异常，无低氧血症。术毕带气管导管送入麻醉后恢复室。做好心理护理，保持患者30°～45°头高脚低位。达到拔管指征后拔除气管导管，密切观察患者生命体征的变化、重视疼痛的管理、监测体温等护理策略。待患者达到出室标准后安全送回病房。结果：所有患者恢复顺利，恶心7例，呕吐1例，疼痛(VAS>4分)2例，经积极处理后症状缓解。结论：在麻醉恢复期采取积极有效的护理措施，缩短患者在恢复室的停留时间，提高恢复质量。【关键词】肥胖；腹腔镜袖状胃切除术；麻醉恢复室；护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）05-0328-02 Nursing care of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity in post anesthesia care unit Zhu Ruhong. Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, 400016 【Abstract】Objectives This study aimed at investigating the nursing care of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity in post anesthesia care unit (PACU). Methods The clinical dates of 30 patients with aparoscopic sleeve gastrectomy for obesity under general anesthesia were reviewed. Male 12 and female 18, aged 18 to 64 years old, BMI≥40kg /m2. And all the patients without heart and lung disease, liver or kidney disfunction, lung infection, hypoxemia. The patients sent to PACU with ?endotracheal tube were all cared by mental nursing, keeping anti-Trendelenburg position (head high-foot low) in 30°~45°. The patients were taken care with the vital signs, pain and temperature, then were back to ward. Results All patients were recovered successfully. 7 patients had nausea and 1 patient had vomiting. Two patients’ VAS scores were more than 2, the symptom were relieved with treatment. Conclusions The good nursing care of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity in post anesthesia care unit, can shorten the stay time and improve satisfaction. 【Key words】Obesity; Laparoscopic sleeve gastrectomy; Post anesthesia care unit; Nursing 伴随着经济发展和生活习惯的改变，病态性肥胖已经迅速成为严重的健康问题和社会问题。根据不完全统计，2008年中国病态性肥胖比例接近8%[1]。目前病态性肥胖的亚太地区标准（BMI指数）为：健康18.5～22.9kg/m2；超重23.0～24.9kg/m2；轻度肥胖25.0～29.9kg/m2；中度肥胖30.0～34.9kg/m2；重度肥胖＞35.0 kg/m2[2]。经过大量临床研究发现：病态性肥胖会导致心血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征等危及生命的并发症。腹腔镜下袖状胃切除是手术治疗病态肥胖的常用术式之一，近年来随着我国病态肥胖发病率的升高，该类手术逐年增加[3]。可能的术后并发症包括气道梗阻、呼吸衰竭、再次气管插管、低氧血症等。因此麻醉恢复室工作人员正在面临巨大挑战。本研究拟探讨肥胖患者腹腔镜袖状胃切除术后在麻醉恢复室的护理策略。 1.资料与方法 1.1 一般资料 择期在全麻下行腹腔镜袖状胃切除手术的病态肥胖患者30例，男12例，女18例，年龄18～64岁，BMI≥40kg/m2。术前无心肺疾病病史，肝肾功能无异常，无低氧血症。 1.2 方法 全部患者均在全身麻醉下实施腹腔镜袖状胃切除术。术前常规导尿，术中严密监测生命体征的变化。手术结束前连接镇痛泵。所有患者术毕带气管导管送入麻醉后恢复室。 1.2 结果 所有患者恢复顺利，恶心7例，呕吐1例，遵医嘱用托烷司琼2mg后恶心呕吐减轻。疼痛（VAS评分＞4分）2例，遵医嘱用特耐40mg，20分钟后疼痛减轻，VAS评分＜2分。 2.护理策略 2.1 主动做好心理护理 重视术前访视，向患者及家属讲解术中及术后可能出现的各种不适，帮助树立积极、乐观的心态，顺利度过围手术期。 2.2 体位 患者保持30°～45°头高脚低位。 2.3 机械通气的护理 根据患者体重调节呼吸机的参数，维持呼吸机的正常运转，保持呼吸道的通畅，吸痰时严格执行无菌操作。待患者达到拔管指征后拔除气管导管，雾化吸入。密切观察患者的生命体征、血氧饱和度的变化，发现异常情况及时汇报医生进行处理。 2.4 疼痛管理 关注术中阿片类药物应用情况，选用镇痛泵的患者，应注意背景输注量不应过大或直接停用。肥胖患者常伴OSAS及较低的呼吸功能储备，关注患者术后呼吸状况，及时调整用药[4]，减轻因疼痛导致的不适。 2.5 监测体温 根据患者体温及时实施保暖措施，盖好被子，输注加温液体，实施加温系统主动保温，使患者快速、安全度过苏醒期。 3.讨论 3.1 卧位对恢复期的影响 全麻气管插管后肺不张是术中及术后肺功能障碍的常见原因，肥胖患者肺和胸壁顺应性下降，功能残气量降低，围术期肺不张和低氧血症的发生率高于普通患者。因此，恢复期采用30°～45°头高脚低位体位，可使膈肌下移，增加胸腔容积，增加肺顺应性，有利于呼吸功能的恢复。 3.2 疼痛对患者康复的影响
缝合手法图文讲解汇总
缝合材料分为不可吸收性（Nonabsorbable）和可吸收性（Absorbable）。丝线、棉线、金属丝以及某些合成纤维（Nylon、Prolene等）属于不可吸收性；肠线（Catgut）和某些合成纤维（Dexon、Vicryl、PDS等）属于可吸收性。 以皮肤间断缝合为例说明缝合的基本步骤： （1）进针缝合时左手执有齿镊（toothed forceps），提起皮肤边缘，右手执已夹住针线的持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，注意针与被缝合组织垂直，经皮下从对侧切口皮缘穿出。 （2）拔针针体前半部穿出组织后，即可用有齿镊顺针前端顺针的弧度方向外拔，同时持针器从针后部顺势前推；还可由术者将已穿透组织的针体后半部松开，然后用持针钳夹住已穿透组织的前半部，拔出缝针，带出缝线。 （3）出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。 缝合的基本原则 （1）要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘边距及针间距必须均匀一致（一般腹部皮肤针距1cm、边距0.5cm，肠吻合针距0.3cm），这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。 （2）注意缝合处的张力。切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧过松。过紧造成卷曲、重叠甚至组织切割和缺血坏死；过松则遗留死腔，易形成血肿并招致感染。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。 （3）缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。
贲门失弛缓患者行经口内镜下肌切开术并发症的观察及护理
贲门失弛缓患者行经口内镜下肌切开术并发症的观察及护理 发表时间：2015-07-02T15:07:34.800Z 来源：《医药前沿》2015年第7期供稿作者：殷芹 [导读] 心理护理给患者更多的关爱，帮助其建立战胜疾病的信心。 殷芹 （南京大学附属鼓楼医院消化科江苏南京210008） 【摘要】目的：探讨贲门失弛缓（achalasiaofcardia，AC）患者行经口内镜下肌切开术(peroralendoscopicmyotomy，POEM)术常见并发症的观察及护理措施，提高手术成功率。方法：回顾性分析2013年5月到2014年5月住院的29例AC患者并发症的发生情况，总结观察及处理并发症的经验。结果：POEM术并发症有感染、气体相关并发症，隧道内出血、胸痛和食道粘膜安全瓣破裂伴胸腔积液等。结论：术前充分准备，术中密切配合，术后加强生命体征监测、出血的观察、患者体格的检查、基础护理等护理措施有利于并发症的早期发现和及时处理，提高手术成功率。 【关键词】经口内镜下食管环形肌切开术；贲门失弛缓；并发症；护理 【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0097-02 AC是一种病因未明的食管下段括约肌(loweresophagealsphincter，LES)运动功能障碍性疾病，其每年患病率约为10/100000,发病率约为1/100000［1,2］，主要特点为吞咽后LES松弛障碍，以致食物不能顺利进入胃内，产生滞留，从而出现一系列症状［3］，严重影响患者生命质量。AC常用治疗方法有肉毒素注射（botulinumtoxininjection，BTI）、球囊扩张（balloondilation，BD）和Heller肌切开（HM）。这些方法存在患者痛苦大，并发症多，费用高，不能有效长期缓解病情等缺点。2010年日本学者Inoue等[4]首次报道POEM成功治疗17例AC患者以来,POEM作为新兴的微创技术，短期术后疗效显著,适用人群广,损伤小,术后恢复时间少,死亡率低，并取得了令人满意的近期疗效。但是，POEM操作精细，对术者ESD技术水平要求高，术后存在出血、皮下气肿、粘膜破裂等并发症的问题，本文总结现29例AC患者行POEM术并发症的预防和护理进行总结，现报道如下： 1.临床资料 1.1一般资料 选取2013年5月～2014年5月29例住院AC行POEM术患者，男13例，女16例；年龄14～72岁；病程3月～32年，主诉均为不同程度的吞咽困难，伴有胸骨后不适18例，进食后呕吐11例，体重下降19例，反酸12例。食管钡餐可见“鸟嘴征”，胃镜检查排除了食管下段或者贲门部肿瘤引起的假性贲门失弛缓症，食管测压表现为食管体部蠕动减弱，下食管括约肌松弛障碍，手术时间35～65min。住院天数6～10天，1例患者并发食管粘膜安全瓣破裂伴胸腔积液住院40天。术后随访1～3月，所有患者治疗效果满意。 1.2手术方法 患者均行气管插管全身麻醉，二氧化碳气泵供气，胃镜前端加透明帽，进内镜观察贲门口距门齿的距离，距胃食管连接部近端8cm～13cm处用海博刀做一2cm宽的黏膜切口以显露黏膜下层，海博刀沿黏膜下层自上而下分离制造平行于食管的隧道。胃镜直视下，用海博刀在隧道口下方1cm～2cm自上而下纵行切开环形肌至贲门下方2cm～3cm，保留纵行肌完整，对于创面出血点随时电凝止血，完整切开环状肌后，将黏膜下“隧道”内和食管腔内液体吸尽，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管，退镜至黏膜层切口，多枚钛夹对缝黏膜层切口。 1.3结果 29例患者中，15例发生感染，17例主述胸痛，1例在术中隧道内大量出血，5发气体相关性并发症，其中明显见脸部肿胀2例，见阴囊肿胀1例，1例食管粘膜安全瓣破裂伴胸腔积液，经严密观察、及时采取相应措施及对症处理后均痊愈出院。 2.并发症的护理 2.1感染 （1）感染预防。①术前监测患者体温，查血常规，在正常范围内，方可手术。贲门失弛缓症患者内镜检查常见的表现是食道潴留，潴留物误吸易导致吸入性肺炎、潴留物发酵可导致内镜治疗创面感染［1］，故术前清除食道内残渣至关重要，嘱患者术前3天进流质，术前1天禁食并行胃管置入至食道（成人一般30～45cm），用温生理盐水反复行食道冲洗5～6次，1次/h，以清除食道内残渣，冲洗间隙期，胃管外接负压吸引器，观察引流液颜色，有无残渣引流出，以判断冲洗效果。术前30min拔出胃管。②术中严格进行无菌操作，食管黏膜裂口的创面严密夹闭，防止微小穿孔引起的食管黏膜下层感染。由于患者手术是在全麻下进行，手术过程中注意对患者加盖棉被，注意保暖，防止受凉。（2）感染的观察及护理。①术后密切观察体温变化，术后24小时抽取血常规观察血象情况，体温37.3～38.5℃予物理降温，大于38.5℃予药物治疗并抽取血培养检查。②禁食期间，做好患者口腔护理，预防二重感染。（3）本组患者14在术后2～3天体温恢复正常，1例患者由于出现食管胸膜瘘，在置入食管支架，胸腔闭式引流，抗生素治疗同时予碳酸氢钠漱口，术后10天体温恢复正常。 2.2胸痛 倾听患者的主诉，观察患者胸骨后疼痛程度，讲解疼痛与食管较长距离环形肌全层切开有关，轻者指导其放松心情，术后口服磷酸铝凝胶，中重度疼痛在可予镇痛药止痛，必要时行胸部CT检查排除急腹症和穿孔。本组17例患者胸痛持续1～2，在口服磷酸铝凝胶后，13例疼痛缓解，4例在予曲马多0.1g肌注后疼痛缓解。 2.3出血 （1）护士在术前详细询问患者有无服抗凝药物史，是否有出血倾向。对于平时服用降压药的患者，嘱其按麻醉师的指导服药使血压降至可控水平，减轻术中出血风险[5]。术中，术后进行心电监护监测生命体征，密切观察脉搏，血压情况，术后嘱患者绝对卧床休息2天，同时观察患者有无呕血、黑便，术后带入胃肠减压管的患者注意观察引流液的颜色，妥善固定引流管，防止脱落，详细讲解胃肠减压管的重要性。本组患者1例在术中出现隧道内大量出血，约600～800ml，患者出现血压下降，脉搏增快，予电凝充分止血后，出血停止，术后在胃镜下置入胃肠减压管一根，未见血液引流出，生命体征平稳。 2.4气体相关性并发症 气体相关性并发症有纵隔积气、气胸、腹腔积气和皮下气肿，皮下气肿大多症状通常较为隐匿，仅仅在体格检查时发现有握雪感而诊断，可自行缓解，少数气量较大，自身组织吸收困难，或者气体逸出量明显多于吸收量且气体进入皮下组织速度较快时，可存在一定的临床症状。通常可表现为颈部不适，或者胸闷憋气。气胸或者腹腔积气者需要引流处置，但均能很快缓解[6],术中、术后密切观察血氧饱和度的变化，护士进行体格检查触及颈部及锁骨下有无握雪感及捻发音，每班3～5次，观察气肿消退情况，并做好患者的心理护理，解释气肿原因，消除患者的紧张情绪。本组患者中5例出现颈部及锁骨下皮下气肿，1例出现阴囊皮下气肿，2例出现脸部肿胀，在双鼻式氧气5～ 8L/min吸入下1～3天气肿自行消失，4例出现腹腔积气，由于POEM术是二氧化碳气泵供气，胃肠腔吸收二氧化碳的速率是空气的100倍以上[7]，术后予半卧位休息，2～3天气腹消失。本组患者未出现纵隔积气、气胸。 2.5食管粘膜安全瓣破伴胸腔积液护理 本组1例患者出现，术后患者出现胸痛，高热不退，CT显示胸腔积液，胃镜发现食管粘膜缺损，置入食管覆膜金属支架，局麻下行胸腔闭式引流术引流胸水，见脓性液体引流出，患者在禁食4天后在X光引导下置入鼻空肠营养管进行肠内营养，同时进行血培养及胸水培养选择合适的抗生素抗感染治疗，术后29天，患者病情趋向稳定，体温正常，无胸痛主述，胸腔引流管未见液体引流出，拔出胸腔引流管，术后32天拔出食管支架，鼻肠管，予进食流质，过渡到半流，软饭，吞咽功能得到明显改善。术后35天痊愈出院。对于此类病人的护理，主要有（1）监测生命体征，预防感染性休克，禁食期间保证静脉补液量，观察出入量情况。（2）管道护理妥善固定管道，分别标示清楚，避免管路扭曲、打折、脱出，观察胸水引流的情况，引流管有无水柱波动，定期挤压胸腔引流管，防止堵塞，更换引流瓶注意无菌操作。（3）营养支持进行肠内营养时控制肠内营养的速度、量和温度，观察患者有无恶心呕吐症状，有无腹泻，此患者在肠内营养初期出现恶心呕吐，腹泻，在减慢肠内营养速度，鼻肠管内注入思密达后，症状得到缓解。（3）皮肤护理卧床期间协助患者翻身，翻身时防止引流管的脱落，鼓励患者下床活动，促进胸腔管的引流。（4）饮食指导根据饮食种类，床头挂饮食宣教牌，对患者具体可进食物进行举例，同时避免刺激、辛辣食物。（5）心理护理给患者更多的关爱，帮助其建立战胜疾病的信心。
腹腔镜袖状胃切除术操作指南(完整版)
腹腔镜袖状胃切除术操作指南（完整版） 一、背景 中国肥胖症患病率逐年增加，肥胖症可以引发2型糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症、多囊卵巢综合征及睡眠呼吸暂停综合征等一系列代谢紊乱性疾病[1,2]。饮食控制、体育锻炼与药物治疗等方法对部分肥胖症的治疗效果并不理想，越来越多的临床证据表明，腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomyLSG）可以明显减轻肥胖症患者的体重以及改善肥胖相关代谢综合征[3-5]。其手术方式是通过沿胃小弯侧制作一个袖状或管状胃，利用其容量限制作用和胃的内分泌调节机制达到减重、缓解或治疗肥胖相关合并症的效果。腹腔镜袖状胃切除术最先是胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS）的一部分，作为BPD-DS的一期手术以降低手术风险。后临床证据表明，大部分患者无需二期手术，也能达到良好的减重和缓解合并症的效果，且袖状胃切除术操作简单、手术时间短、并发症少等一系列优点，逐渐发展成为一种独立的减重术式[6]。我国大陆地区腹腔镜袖状胃切除术于2006年底至2007年初陆续开展[7-10]，目前开展腹腔镜袖状胃切除术的医院逐年增加，例数也逐年增多，目前例数已超过腹腔镜胃旁，占国内减重手术总量的60%左右，但仍缺少相应的规范手术操作指南[11]。因此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会
（Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery，CSMBS）于2018年9月组织编写首版《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018版）》，旨在对国内减重代谢领域的腹腔镜袖状胃手术操作进行规范化和标准化，为该领域的临床医生们提供标准规范手术操作步骤。 二、腹腔镜袖状胃切除术步骤 第一步：体位布局、套管穿刺 体位布局：患者仰卧，根据医生习惯，可采取分腿位或并腿仰卧位，术者站在相应不同的位置。如果采用分腿“大字位”，术者站立于患者两腿之间，扶镜手站立于患者右侧，另一助手站立于患者左侧，器械护士位于左下肢外前方，主监视器置于患者头侧，另一监视器置于患者右侧（非必备）。如果采用并腿仰卧位，术者站立于患者右侧，助手和扶镜手站立于患者左侧，为符合人体工程学，建议至少两台监视器，均置于患者头侧，一台偏左侧供主刀术者用，另一台偏右侧供助手及扶镜手用。摆好体位后，双下肢使用间歇加压泵或者弹力袜/弹力绷带加压包扎，预防双下肢静脉血栓（图1）。 套管穿刺：根据患者实际情况，包括身高、腹壁厚度、术者站位和操作习惯等情况、腹腔镜管的长度等，可在脐部用尖刀切开一1 cm纵切口，两位助手用两把巾钳在切口两侧提起腹壁，穿刺置入气腹针，确保气腹针
《外科手术缝合方法图解》
《外科手术缝合方法图解》版
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《外科手术缝合方法图解》2012版 缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。 缝合的基本步骤以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤： ⑴、进针：缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳（执法见前面章节），用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。 ⑵、拔针：可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推； ⑶、出针、夹针：当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速 转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。 一、缝合步骤（1）进针；（2）拔针；（3）出针；（4）夹针 二、外科缝合法分类（6类10种缝合法） 1、单纯间断缝合法 ①一针一线缝合：用于缝合皮肤、筋膜、皮下组织、胃肠道。 ②8字缝合：分为外8字、内8字；两针交叉的间断缝合，适用于腱膜、肌腱和张力较大的组织及创面上较大出血点的缝合止血。 2、单纯连续缝合法 ①单纯连续缝合：缝线顺着伤口连续缝合，用于腹膜、大的裂口缝合 ②连续锁边缝合：连续缝合过程中每缝合一针均将线绕过针尖部的缝合，呈锁边拉紧。用于胃肠吻合、甲状腺切除后伤缘缝合，起对合及止血作用。 3、间断外翻缝合：缝合后使创缘外翻，用于皮肤、血管、输尿管吻合 ①横褥式缝合 ②直褥式缝合 4、连续外翻缝合：用于血管吻合。 5、间断内翻缝合：缝合后创缘呈内翻对合。 6、连续内翻缝合：从一切缘外面选针，同侧内面出针，越至对侧从外面进针，内面出针；一般用于胃肠吻合 ①连续内翻 ②荷包缝合
腹腔镜胃缩小(LSG)微创手术
腹腔镜胃缩小(LSG)微创手术 腹腔镜胃缩小(LSG)微创手术又名袖状胃切除手术(Laparoscopic Sleeve Gastrectomy)，适用于肥胖症患者。胃缩小微创手术是以腹腔镜手术以将胃大弯袖状切除，保留约100c.c.的胃容量。经由食量减少与限制来达到减重效果。它的优点在于胃部切除后可降低胃荷尔蒙(ghrelin)的分泌，而减少饥饿感。而且安全性较高且并发症比例较低，手术后饮食品质较胃绕道好，不易发生倾倒症候群。根据国外研究结果显示，在BMI<40的病人其减重效果不亚于胃绕道手术，是非常适合东方人的减重手术。 缩胃手术在减肥外科医学界是相当热门的话题，而且其受欢迎的程度有明显的增加。因为手术会把切掉8成的胃体积，除了会降低食量外，还会减少刺激食欲的荷尔蒙Ghrelin 分泌量，因此食欲也会降低。术后两年内约可减去10-15个BMI 或七成多余的体重。 腹腔镜胃缩小(LSG)微创手术优点 1、减肥效果和胃绕道手术类似，高于胃束带 2、没有植入外来物，没有破裂泄漏磨伤的风险 3、不须调节 4、进食质量高于束胃带 5、xx高于胃绕道手术 6、不影响维他命、矿物质吸收 7、长期副作用较少 8、手术复原较快 腹腔镜胃缩小(LSG)微创手术注意事项 虽然腹腔镜胃缩小微创手术的安全性十分高，但亦要注要某些事项。首先病人术后饮食习惯会有很大改变，如果进食量过多或者进食过快，可能引起恶
心呕吐。某些病人需要较长时间改变饮食习惯。术后二星期内饮食应以流质为主，二至四星期以软餐为主及后可慢慢加入固体食物。有时可能要3-6个月才习惯。 有轻微呕吐及气胀是常见的。食量在6个月后会慢慢增加。约一年时间，进食半份三文治及半杯饮料，便有饱腹感。要知道，进度是因人而异。进食份量宜少及慢，进餐时请把食物及饮料尽量分开。另外约有人术后或会产生胃酸倒流，或需药物治疗。一般此情况在6-12月会慢慢消退。术后半年内应接受营养师长期辅导饮食，避免发生营养不良。
外科缝合与打结(图解)
外科缝合与打结（详图） 缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。 标签：打结外科缝合 缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器，消化道吻合器，闭合器等。 缝合的基本步骤以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤： 缝合步骤（1）进针；（2）拔针；（3）出针；（4）夹针 （1）、进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳（执法见前面章节），用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。 （2）、拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推； （3）、出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1／3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。 缝合的基本原则 （1）、要保证缝合创面或伤口的良好对合。缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致，这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝合严密，不致于发生泄漏。
（2）、注意缝合处的张力。结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，换言之，切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。 （3）、缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。 缝合的分类及常用的缝合方法介绍缝合的方法很多，医学教.育网搜集目前尚无统一的分类方法按组织的对合关系分为单纯缝合、外翻缝合、内翻缝合三类；每一类中又按缝合时缝线的连续与否分为间断和连续缝合两种；按缝线与缝合时组织间的位置关系分为水平缝合、垂直缝合；有时则将上述几种情况结合取名。按缝合时的形态分为荷包缝合、半荷包缝合、U字缝合、8字缝合、T字缝合、Y形缝合等。另外还有用于特别目的所做的缝合，如减张缝合、皮内缝合、缝合止血等。 常见缝合方法简介： 1、单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。 （1）、单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。 单纯间断缝合 （2）、连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。
几种常见的外科缝合方法
几种常见的外科缝合方法 常见缝合方法简介： 1.单纯缝合法：使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法，如皮肤缝合。 ⑴、单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合，尤其适用于有感染的创口缝合。 单纯间断缝合 ⑵、连续缝合法：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。 连续缝合法 ⑶、连续锁边缝合法：操作省时，止血效果好，缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。 连续锁边缝合法 ⑷、8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，如筋膜的缝合。 两种8字缝合法 ⑸、贯穿缝合法：也称缝扎法或缝合止血法，此法多用于钳夹的组织较多，单纯结扎有困难或线结容易脱落时。 2.内翻缝合法：使创缘部分组织内翻，外面保持平滑。如胃肠道吻合和膀胱的缝合。 ⑴、间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特（Lembert）缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。 间断垂直褥式内翻缝合法
⑵、间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。 间断水平褥式内翻缝合法 ⑶、连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（Cushing）缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法 ⑷。连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。 连续水平褥式全层内翻缝合法 ⑸、荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。 荷包缝合 ⑹、半荷包缝合法：常用于十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等。 半荷包缝合（十二指肠残端下角包埋） 3.外翻缝合法：使创缘外翻，被缝合或吻合的空腔之内面保持光滑，如血管的缝合或吻合。 ⑴、间断垂直褥式外翻缝合法：如松驰皮肤的缝合。 间断垂直褥式外翻缝合法 ⑵、间断水平褥式外翻缝合法：如皮肤缝合。
手术器械用于腹腔下袖状胃切除手术用名称规格数量
附件： 2、手术器械 用于腹腔下袖状胃切除手术用。 3、担架推车 用于胃肠血管外科代谢病人的转运。 1）规格：全长1930mm、全宽663mm误差±5mm。 2）、背部升降0～70°气压弹簧无级操作；高低升降510～850mm手摇柄操作，手摇柄不用时可收纳； 3）、床框架为部分钢制、部分为铝合金制造。 4）、床板采用PP树脂成型制品。 5)、侧护板：推车两侧都应安装树脂材料制成的护板，可以水平固定，带有安全设置。 6)、侧护板上设有角度显示，可显示背板升起的角度，设有凹形槽，预防输液管、引流管滑落。 7)、滚轮：中控锁双面轮，四个直径≥150毫米原装进口滚轮，推车四角都要安装中控锁踏杆。 8)、独立的中心第五轮系统：应装备独立的中心第五轮系统，推车两侧都安装操作踏杆。 9)、具有一个含碳可导电脚轮。 10)、转运床垫：面料防水加工，四角装有拉链，外部面料可水洗，在布料中导电性的线，可有效消除转运过程的静电产生。 11)、病床两侧设引流袋挂钩位置共计10个，可悬挂药剂袋、引流袋及污物袋。标配4个挂钩。 12)、输液架插孔：在推车四角各有一个输液架插孔，输液架可以被固定在插孔中。标配输液架，有输液架收藏孔。 13)、床体底部配置两段式托盘，并设置漏水孔。 4、电动直立床 1、用途：适用于偏瘫、截瘫及脑外伤等障碍者进行恢复性站立训脚踏板角度可调节，也可用于踝关节的矫正训练。 2、质量层次：国产 3、参数：外形尺寸/cm：192（L）×80(W)×106(H)(平放) 191（L）×80(W)×196(H)(直立) 床面高度/cm：53 床面宽度/cm：60 床面角度转动范围：0°~ 85°
史上最全：手术缝合操作技术大总结!
史上最全：手术缝合操作技术大总结！ 缝合（suture）是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本 条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的 组织器官需采用不同的方式方法进行缝合。缝合可以用持针 钳进行，也可徒手直接拿直针进行，此外还有皮肤钉合器， 消化道吻合器，闭合器等。合适的缝线对于减少创伤、对合 切缘、精确吻合和避免死腔形成起到重要作用；损伤部位及 组织纤维的排列方式也是决定缝线取舍的重要因素。缝合材 料分为不可吸收性（ Nonabsorbable）和可吸收性 （Absorbable ）。丝线、棉线、金属丝以及某些合成纤维（Nylon 、 Prolene 等）属于不可吸收性；肠线（Catgut）和某些合成纤维（Dexon、 Vicryl 、 PDS 等）属于可吸收性。 1以皮肤间断缝合为例说明缝合的基本步骤： （1）进针缝合时左手执有齿镊（ toothed forceps），提起皮 肤边缘，右手执已夹住针线的持针钳，用腕臂力由外旋进， 顺针的弧度剌入皮肤，注意针与被缝合组织垂直，经皮下从 对侧切口皮缘穿出。 （2）拔针针体前半部穿出组织后，即可用有齿镊顺针前端 顺针的弧度方向外拔，同时持针器从针后部顺势前推；还可 由术者将已穿透组织的针体后半部松开，然后用持针钳夹住
已穿透组织的前半部，拔出缝针，带出缝线。 （3）出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开 持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后 1/3 弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。 2 缝合的基本原则（1）要保证缝合创面或伤口的良好对合。 缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次 严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、 积血及感染。缝合的创缘边距及针间距必须均匀一致（一般 腹部皮肤针距 1 cm、边距 0.5 cm，肠吻合针距 0.3 cm），这样看起来美观，更重要的是，受力及分担的张力一致并且缝 合严密，不致于发生泄漏。（ 2）注意缝合处的张力。切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比，结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧过松。过紧造成卷曲、重叠甚至组织切割和缺血坏死；过松则遗留死腔，易形成血肿并招致感染。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。 （3）缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻 的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染 严重的伤口可选用可吸收缝线，血管的吻合应选择相应型号 的无损伤针线。 3缝合的分类及常用的缝合方法介绍缝合的方法很多，各类
经口内镜下肌切开术
经口内镜下肌切开术 导读经口内镜下肌切开术（POEM）是内窥镜相当于外科肌切开术和治疗贲门失弛缓症的新技术。POEM利用粘膜下内镜检查的原理将食道和近端胃粘膜下层转化为隧道，通过柔性内窥镜进行食管和胃肌切开术。因为POEM是在胸部或腹部没有任何切口的情况下进行的，所以它是一种自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES）。 失弛缓症是由食管壁肌间神经丛中神经节细胞的进行性退化引起的。其特征在于食管下括约肌（LES）不能有效松弛松弛，通常伴有食管远端蠕动的丧失。贲门失弛缓症的治疗旨在降低LES中的静息压力以允许摄入的物质通过。 可以通过气动扩张，肉毒杆菌毒素注射或外科肌切开术治疗失弛缓症。腹腔镜Heller肌切开术是最常进行的外科肌切开术。 经口内镜下肌切开术（POEM）是内窥镜相当于外科肌切开术和治疗贲门失弛缓症的新技术。POEM利用粘膜下内镜检查的原理将食道和近端胃粘膜下层转化为隧道，通过柔性内窥镜进行食管和胃肌切开术。因为POEM是在胸部或腹部没有任何切口的情况下进行的，所以它是一种自然孔口经腔内窥镜手术（NOTES）。 适应症 POEM可以在大多数有症状，经过实验证实的原发性特发性贲门失弛缓症患者中进行。此外，POEM已经适用于在胃中进行（称为胃或G-POEM），用于治疗在选定患者中对药物治疗难以治愈的严重胃轻瘫。 禁忌症 患有下列情况之一的患者不应接受POEM：严重糜烂性食管炎，显著的凝血功能障碍，肝硬化伴门静脉高压症，可能损害食道粘膜完整性或导致粘膜下纤维化的先前治疗（例如，放射，
内镜下粘膜切除或射频消融） 先前用于贲门失弛缓症的疗法，例如气动球囊扩张，肉毒杆菌毒素注射或外科肌切开术，不是POEM的禁忌症，尽管在这种情况下，在粘膜下剥离期间可能会遇到炎性纤维化。仍然可以使用此种治疗方式。 术前准备 所有患者在POEM手术前进行一至两天的液体饮食，以确保内窥镜检查清晰，并避免麻醉诱导期间的误吸。除了用于心血管疾病的乙酰水杨酸外，应在手术前停止使用抗凝血或抗血小板药物。在手术前给予广谱静脉注射抗生素，例如第二代头孢菌素。POEM可以在手术室或内窥镜检查室中进行。我们在内窥镜检查套件中执行POEM。患者仰卧，腹部暴露。在任何粘膜切口之前，用水或抗生素溶液彻底清洁食道腔。存在于食道粘膜上的任何粘附残留物可以使用帽或抽吸除去。 POEM手术分四步进行 步骤1：粘膜切口进入粘膜下层，进行粘膜切口以允许胃镜进入粘膜下层空间以形成粘膜下隧道。粘膜切口的位置由食管胃交界处（EGJ）的水平和所需的粘膜下隧道的长度决定。所需的粘膜下隧道的长度进一步由所需的肌切开术的长度决定。在患有贲门失弛缓症亚型I或II 的患者中，进行6至8cm的食管肌切开术。 步骤2：创建粘膜下隧道，使用类似于内窥镜粘膜下剥离的技术形成粘膜下隧道。在几乎位于固有肌层表面的平面中，使用50瓦特（ERBE）的喷雾凝固模式，使用非接触技术解剖粘膜下层。每当解剖平面变得不清楚时，重复喷射注射相同的肾上腺素，靛蓝胭脂红和盐水的混合物以增强粘膜下层和固有肌层之间的分界。当胃镜前进通过粘膜下隧道时，胃镜必须正确定向，以保持粘膜层的完整性。 步骤3：肌切开术，在粘膜切口远端2cm处开始进行内环肌束的选择性肌切开术。通过刀的
常用的缝合方法
1. 间断缝合（interrupted suture）: 最常用，一般组织均可用此法（图3-32（1））。 2. 连续缝合（continuous suture）：常用于缝合腹膜及胃肠道等，较快，并有一定止血作用，但一处断开则可造成缝线松脱（图3-32（2））。 3. 毯边（锁边）缝合（lockstitch）: 是一种连续缝合，每针交锁，切缘对合整齐，有一定止血作用，常用于皮片移植缝合、胃肠缝合时吻合后壁全层等（图3-32（3））。 （1）间断缝合（图70）（2）连续缝合（图75）（3）毯边缝合（原图3-31（3）） 图3-32缝合方法 4. 褥式缝合（Mattress suture）：有垂直和水平式两种缝合方法，水平褥式缝合除作间断缝合外还可 作连续褥式缝合。作褥式缝合时，根据需要可使切缘内翻或外翻，如胃肠道用内翻缝合(图3-33(1))，吻合血管用外翻缝合；如缝合皮下组织较少的松弛皮肤，用间断垂直褥式缝合，可避免切缘内卷（图3-33(3)）。
图3-33褥式缝合（原图3-32） 5. 荷包缝合（Purse-string suture）: 常用于缝合胃肠道小穿孔及包埋阑尾残端等（图3-34（1））。 6.“8”字形缝合（Figure of“8”suture）: 常用缝合筋膜、腱膜、肌肉等（图3-34（2））。 （1）荷包缝合（图89）（2）“8”字形缝合(原图3-33) 图3-34荷包缝合及“8”字形缝合 7. 减张缝合（Relaxation suture）(图3-35)：对组织张力较大或全身情况较差的伤病员除分层缝合外，可加用减张缝合，防止伤口裂开。如在腹部作减张缝合，一般在缝合好腹膜后，用粗丝线或不锈钢丝，距离创缘2-2.5厘米外进针，经腹直肌后鞘与腹膜之间，或者经过后鞘与肌肉之间，再由对侧相应出穿出，两端可用止血钳夹住防止脱掉。缝线间距离3-4厘米。所缝合的腹直肌鞘（或筋膜）应较皮肤稍宽，使其承受大部分的伤口张力。结扎时可将缝线穿过一段细橡皮管后再作结扎，防止皮肤被割裂。结扎勿过紧，以免影响血液循环。
痔上黏膜环行切除术两种荷包缝合法的疗效对比
痔上黏膜环行切除术两种荷包缝合法的疗 效对比 【关键词】黏膜环形切除术缝合技术治疗结果 自1998年Longo等［1］首先开展痔上黏膜环行切除术（PPH）以来，对于以内痔脱垂为主的皿、W度痔，米用PPH手术已为大家所认同［2］, 但不同的手术方法的近、远期疗效存在差别，对100例皿、W 度痔患者施行PPH手术，采用两种不同荷包缝合方法，比较近期疗效及随访1年后的临床资料，现报道如下。 1临床资料 1.1对象参照中华医学会外科分会肛肠学组制定的《痔诊治暂行标准》分类法，选择皿、W度患者100例。随机分为双荷包组和单荷包组，各50例。双荷包组：男26例，女24例，年龄25?64岁，中位年龄40岁；皿度30例，W度20例。单荷包组：男25例，女25 例, 年龄23?67岁，中位年龄42岁；皿度32例，W度18例。经统计学分析，两组病例在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义，P0.05。1.2器械采用美国强生公司的痔疮环切吻合器（PPH103），包括33
mm吻合器（HCS33）、肛管扩张器（CAD33）肛镜缝扎器（PSA33）和带线器（ST100），均为PPH手术特制。 1.3手术方法术晨清洁灌肠，采用硬膜外麻醉或腰麻，患者取截石位，暴露肛门，常规PVP会阴皮肤及直肠腔内消毒（女性患者阴道内消毒），常规直肠指检及肛门镜检查，肛管扩张器内芯缓慢扩肛，放人CAD 33取出内芯。双荷包组：在齿线上3?4 cm处用7号丝线自（膝胸位）3点处开始顺时针沿直肠黏膜下层做1个荷包缝合，然后在第1个荷包下方1?2 cm自（膝胸位）9点处顺时针做第2个荷包缝合；对脱垂不对称的患者，第2个荷包位置可适当向下，将部分脱垂严重的痔核上部包括在内。单荷包组：在齿状线上方 3 cm处作荷包缝合，经CAD 33将张开到最大限度的PPH吻合器（HCS 33）头端插人到荷包缝合线的上方，收紧缝线并打结，用持线器（ST100）经吻 合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵引结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织进人吻合器套管内，收紧吻合器至安全仓，打开保 险装置并击发，压迫20 s ;将吻合器逆时针方向打开取出，仔细检查吻合部位，如有活动性出血用1号丝线缝扎止血，并在膝胸位 3,7,11点处常规“ 8”字缝扎1针。术后予抗炎、对症治疗及半流质饮食。 1.4观察内容（1）近期疗效指标：手术时间、术中出血、痔核回缩、肛缘水肿、术后应用止痛药例数及术后出血。（2）术后随访资料：术后1年门诊随访，进行肛门指诊及肛门镜检查，同时记录患者的临床症
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识
经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识 aa 发布时间：2012-11-15 16:09:29 内镜治疗专家协作组 (发表于本刊2012年第15卷第11期第1197-1200页) 贲门失弛缓症(esophageal achalasia)又称贲门痉挛或巨食管,是由于食管胃交界部(esophagogastric junction,EGJ)神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病?其主要特征是食管缺乏蠕动,食管下端括约肌(lower esophageal sphincter,LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱?临床表现为吞咽困难?胸骨后疼痛?食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽?肺部感染等症状[1]?贲门失弛缓症在我国缺乏流行病学资料,该病在欧美等西方国家的发生率每年约为1/10万,男女发病比例为1.00∶1.15?病因迄今不明,一般认为是神经肌肉功能障碍所致,发病与食管肌层内Auerbach神经节细胞变性?减少或缺乏以及副交感神经分布缺陷有关,神经节细胞退变的同时,常伴有淋巴细胞浸润的炎性表现;病因也可能与感染?免疫等因素有关[2]?治疗目的在于降低食管下括约肌压力,使食管下段松弛,从而解除功能性梗阻,食物顺利进入胃内?治疗方式主要包括药物治疗?内镜治疗及手术治疗3方面? 经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy,POEM)是一种通过隧道内镜技术进行肌切开的内镜微创新技术,2008年首次应用于贲门失弛缓症临床治疗[3-5]?我国起步于2010年,经过两年的迅速发展,目前已成为开展POEM手术治疗最多的国家[6-8]?为规范POEM的操作,为各级医院提供一个适合我国国情的初步规范,由上海复旦大学附属中山医院内镜中心牵头,于2012年8月18日在厦门,集合了我国31位相关领域的专家,遵照循证医学的原则,参考了大量现有的国内外文献及专家经验,起草了我国POEM手术治疗贲门失弛缓症专家共识意见?由于目前国内外可供参考的高质量循证医学证据十分有限,远不足以形成一个有充足证据支持的规范性文件或指南,该意见将随着POEM技术的发展和远期疗效的随访观察而不断更新完善? 一?贲门失弛缓症的诊断 1. 临床症状:吞咽困难?反流?胸骨后疼痛和体质量减轻是贲门失弛缓症的四大主要症状?推荐采用Eckardt评分系统用于贲门失弛缓症患者的诊断和分级[9-10]? 吞咽困难是本病最常见和最早出现的症状,占80%~95%以上;病初时有时无?时轻时重,后期则转为持续性?食物反流和呕吐发生率可高达90%?呕吐多在进食后20~30 min内发生,可将前一餐或隔夜食物呕出?在并发食管炎或食管溃疡时,反流物可含有血液?患者可因食物反流?误吸而引起反复发作的肺炎和气管炎甚至支气管扩张?肺脓肿或呼吸衰竭?40%~90%的患者有疼痛的症状,疼痛部位多在胸骨后及中上腹?体质量减轻与吞咽困难影响食物的摄取有关?病程长久者体质量减轻?营养不良和维生素缺乏等表现明显,极少数呈恶病质表现?疾病后期,极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳?气急?紫绀和声音嘶哑等? 2. 影像学检查:上消化道钡餐X线造影检查见不同程度的食管扩张,食管蠕动减弱,食管末端狭窄呈“鸟嘴”状,狭窄部黏膜光滑,是贲门失弛缓症患者的典型表现?Henderson等将食管扩张分为3级:Ⅰ级(轻度),食管直径小于4 cm;Ⅱ级(中度),直径4~6 cm;Ⅲ级(重度),直径大于6 cm,甚至弯曲呈S形(乙状结肠型)?实时吞钡检查尚可定量评估食管排空能力,是一种简单而易于重复的疗效评价工具? CT?MRI及EUS等其他影像学检查可作为上消化道钡餐的补充,用于排除炎性或肿瘤等器质性疾病导致的假性失弛缓症? 3. 食管动力学检测:食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金标准,通常表现为食管平滑肌蠕动消失,LES松弛不全以及往往存在的LES压力显著增高?依据高分辨率食管测压(high-resolution manometry,HRM)结果,贲门失弛缓症可分为3型:Ⅰ型为经典的失弛缓症,表