护理质量管理实施方案

2015年护理质量管理实施方案

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强护理管理，规范服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障医疗安全，提高患者满意度，依据《二级综合医院评审标准实施细则》，特制定本方案，以求正确、有效的实施标准的护理质量管理。

一、指导思想

1、全面实施质量管理和全程质量控制。

2、以护理质量评价标准为依据，并不断修订完善。

3、护理质量控制以“患者第一”、“全员参与”、“优质服务”、“全程控制”、“持续改进”为原则。

二、质量管理目标

1、基础护理合格率≥90%。

2、特一级护理合格率≥95%。（危重症）

3、各专科质量管理合格率≥90%。

4、护理人员专业理论考核合格率≥95%。（合格分80分）

5、护理人员专业技能考核合格率≥95%。（合格分90分）

6、护理文件书写合格率≥90%。（合格分80分）

7、急救物品完好率100%。

8、消毒灭菌合格率100%。

9、病区管理合格率达到95%。

10、年压疮发生率0（难免性压疮除外）。

11、健康教育覆盖率100%，病人知晓率95%。

12、年护理严重差错，护理事故发生次数为0。

13、病人对护理工作的满意率90%。

14、护理人员培训率达到95%。

15、年工作计划完成率95%。

三、质控组织结构

医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安全。

（一）医院护理质量管理委员会

人员组成：主任：王金秀（业务副院长）

副主任：张杰（护理部主任）

委员：韩青华李萍周童王秀勤卢小宁谭广霞

张玉萍翟丽萍董晓静张小文丁慧玲李小娟

王芳（妇）屈振菊王亚娟葛琴芳刘欣程红妮

郑凯利

下设办公室在护理部，由张杰兼办公室主任。

（二）医院护理质量监控组：下设7个小组

分工：1、护理管理质控组组长：张小文

组员：卢小宁周童

检查项目：护士长工作质量，护士长测评考核，病区管理，三基

知识

2、安全管理质控组组长：刘欣

组员：谭广霞葛琴芳

检查项目：护理安全管理、消毒隔离、换药室、抢救室质量标准、

仪器设备管理、应急预案、人员配置

3、护理效果质控组组长：王芳（妇）

组员：翟丽萍程红妮

检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理、特一级护理

4、护理文书质控组组长：卢小宁

组员：王秀勤丁慧玲

检查项目：护理文书、文件资料、护士长手册

5、优质护理质控组组长：张小文

组员：李萍王芳（妇）

检查项目：优质护理服务、护理带教、护士行为规范

6、满意度调查组组长：李小娟

组员：王亚娟

检查项目：各项满意度调查

7、护理培训及考核小组（分3个小组）

①内科组组长：周童

组员：李萍王秀勤卢小宁张玉萍李小娟

②外科组组长：董晓静

组员：翟丽萍张小文丁慧玲王芳屈振菊

③重点科室组长：刘欣

组员：程红妮谭广霞葛琴芳王亚娟

检查项目：护士操作培训考核

（三）科室质量控制小组

由护士长、主管护师或业务骨干等组成。

四、职责

（一）医院护理质量管理委员会职责

1、在分管院长的领导下，根据《陕西省护理质量标准》要求，结合我院实

际，制订和修改护理质量标准，建立质量控制组织，确立质量控制方法，坚持护理质量持续改进。

2、不断完善各项考核标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评

价体系。

3、定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，

认真总结并量化检查结果，对存在问题分析原因，提出整改，定时反馈，督促落实。

4、对临床护理设施及设备的更新提出建议。

5、对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。

6、每季度向医院质控办提交全程护理质量考核结果。

（二）护理质量监控小组职责

1、在医院护理质量管理委员会的指导下开展工作。

2、根据相应的护理质量考核标准，对医院所有科室进行护理质量的检查和

监控，并督促落实整改到位。

3、根据医院实际，对所在小组的考核标准定期进行修订和完善。

4、每月将检查结果上报至护理部。

（三）科室质量监控小组职责

1、按照全院《护理质量控制与持续改进方案》，结合科室实际特点，制订

相应的操作性强的科内质控方案。

2、定期组织科室护士学习质控标准、护理常规、操作规程等，强化质量意

识与安全意识。

3、严格执行各项护理工作程序，全面负责本科室各环节护理质量控制工作。

4、按护理质量标准及考评办法，每周对本科室护理质量分项进行考评一次，并做好记录，对存在问题及时反馈整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。

5、每月召开质控小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题，分析

原因以及整改措施是否有效，对改进情况进行评价。

6、每月向护理部上报本科室护理质量监控结果。

五、质量考评制度

1、实行院、科两级护理质量管理，配备专（兼）职人员负责质量管理工作，

两级考评，形成有考评结果，问题原因分析，整改措施的书面材料。2、院级护理质量控制小组负责全院各科室的环节及终末护理质量控制工

作，每季度对各科室护理质量进行全面检查、考评，每月分项目对各科室护理质量进行检查、考评，并将考核结果以护理质量改进反馈回复书的形式反馈给科室，各科室对存在的问题要认真分析原因，制定改进措施，护理部追踪检查整改效果。

3、科室质量管理小组，负责本科室的护理质量控制工作，每月对本科室护

理工作进行全面检查、考评。

4、护理部、科室护士长及质控人员，要利用深入科室或在平时工作中随时

注意发现问题，及时指出纠正。

5、质量控制应有文字记录，并由质量控制组织形成报告，定期逐级上报。

六、质量控制工作方法

1、完善标准。季度根据等级医院评审标准，修订完善护理质量评价标。季

度组织各科室质控组进行一次护理质量培训，学习质量考评标准，提高科质控组的工作能力。

2、调整分组。将院质控组细化分工，明确职责，采取定期、不定期的方式

每月对全院质量进行检查，查找工作中存在的不足，对薄弱环节进行分析，提出整改措施，并做好跟踪评价。

3、目标管理。各科室根据实际情况在护理部总体目标的前提下制定出分目

标，护理部做好指导、协助、监督工作，采取自我管理的方法，按照目标要求，调动各种积极因素，确保目标实现。

4、落实奖惩。按照目标管理要求，年终将目标考核结果与护士长的评先选

优、绩效奖金挂钩，对目标实现且质量考核前二名的护理单元进行奖励，后二名的护理单元酌情处罚。

七、护理质量管理持续改进方案

1、根据医院的总体规划，结合本部门、科室的特点及工作重点制定年度工

作计划、季度工作计划及周工作计划。

2、根据工作计划制定具体考核办法。

3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情

况。

4、由院护理质量控制组、科室护理质量管理小组共同完成临床护理工作质

量检查，将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

5、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将整改办法告知全院护理人

员。

6、护理质量检查结果作为科室护理质量进一步改进的参考，并作为护士长

管理考核的重点。

7、

8、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记，制定

相应护理常规，报护理部审批、备案。

八、质量控制要求

1、统一认识，加强领导。各科室贯彻“质量、安全、服务、管理、效益”的

管理理念，落实护理目标责任制，调动人员积极性，确保护理质量持续改

进。

2、

3、认真组织，扎实推进。各质控组要按照分工，实行组长负责制，突出重

点，按计划有步骤落实检查与考核，提出有效的整改措施，提升护理质

量，确保护理安全。

4、严格督导，注意实效。发挥质量管理追溯机制作用，各质控组每月汇总情

况，分析通报讲评，督促整改并实施效果评价，促进护理质量不断提升。附件：

一、《护理质量管理目标》

二、《护理质量考评计分方法及奖惩措施》

三、《护理质量控制办法》

四、《2015年月护理质量考评安排表》

五、各科护理质控小组人员名单

六、《优质护理示范科室考核标准》

七、《2015年专科护理查房计划》

八、2015年护士长值班表

金台医院护理部

二0一五年一月

护理质量管理与绩效考核方案

护理质量管理与绩效考核方案为了加强医院护理管理，进一步提升全院护理工作质量，保证医疗护理安全，根据**院医(2010)19号《******医院综合质量考核方案(试行)》，经护理质控委员会讨论决定，特修定护理质量管理与绩效考核办法如下：一.质量控制原则 1.严格遵守公平公证公开的原则，认真实施全院护理质量考核标准，不断完善各种护理规章制度和技术操作规程，履行岗位职责。 2.建立三级护理质控网络，成立护理质量控制组：护理部主任担任组长，科室护士长任组员；科室成立护理质控小组，护士长担任小组长，护理骨干任组员。 3.护理部要依法加强对各科室医务人员执业活动的监督管理，深入科室对质量督查。 4.考核标准以医院护理质量考核标准和考核方法及优质护理服务质量考核标准为主。 5.督查形式：采用定期和不定期检查方法，按月、季、年检查方法督查，坚持护士长夜查房，实行护理质量与安全的24小时监控。 6.每月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改进。 7.每月综合质量检查结果与绩效工资挂钩及奖惩情况，并进行

质量分析、整改、教育。二、护理质量考核小组职责（1）每月参加护理部组织的护理质量检查。（2）按照护理质量控制标准严格进行检查，结果汇总报护理部。（3）检查结果由护理部向各科室反馈，科室质量管理小组针对反馈的问题，及时制定改进措施。（4）对检查中出现的问题，护理部按照医护人员医疗、护理质量扣分考核办法执行，并及时再次检查科室措施落实情况，对出现的问题进行评价。（5）检查小组成员有责任向护理部提出护理质量持续改进的合理化建议。（6）每月召开一次护理质量评议会，采取PDCA循环管理方法不断改进工作。三、护理质量控制目标 1、护理文件书写合格率≥95％ 2、特护、一级护理合格率≥90％ 3、护理技术操作合格率=100％ 4、急救物品完好率=100％ 5、基础护理合格率≥95％ 6、危重患者护理合格率≥90％ 7、健康指导合格率≥90％ 8、优质护理服务措施实施合格率≥90％ 9、护理服务病人满意度≥96％ 11、护理严重差错、事故发生率≤0％四、质量考核奖惩办法 1、轻度缺陷：无不良后果的，指出存在的问题，批评教育，科室

护理质量管理评价标准

山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理质量评价标准文件编号：制定日期：护理质量评价标准修订日期：第0次修订检查部门：检查日期：受检科室：病历号及检查结果项目质量标准分值结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身份识别与查对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录 3 医嘱执行用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1

2017年护理质量管理及持续改进方案 (2)

2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。二、质量管理宗旨提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%

4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。（一）护理部质量监控小组组长：刘宝侠成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞（二）护理部质量监控小组成员分工：一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组组长：刘宝侠成员：王亚妮王云刘艳红二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉成员：刘艳红

护理质量和安全管理工作计划及考核方案.doc

2014年护理质量和安全管理工作计划及考核方案1 2014年护理质量与安全管理工作计划及考核方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保护理质量与安全，杜绝护理不良事件的发生，促进护理技术水平，管理水平，不断发展。二、目标：护理质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的护理质量管理工作达到法制化、标准化，护理操作规范化，努力提高工作质量及效率。三、成立医疗质量和医疗安全管理小组。组长：=== 副院长副组长：=== 护理部主任成员：== == === == === === === == 工作职责： 1、负责制定，修改2014年全院护理质量管理目标及质量考核标准。

2、制定适合我院的护理工作制度，护理技术操作规程，对护理、教学、科研、护理病历质量实行全面管理。 3、负责制定与修改护理不良事件事故防范与处理预案，对护理缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。 4、负责制定、修改护理质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。四、健全和执行各项规章制度： 1、强调执行以“护理核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履护理岗位说明书，严格执行各种护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查 ⑴护理管理制度；⑵病房管理制度；⑶抢救工作制度；⑷分级护理制度；⑸护理查对制度；⑹健康教育制度；⑺患者身份识别制度和程序；⑻护理文书书写质量监管制度；⑼医嘱制度；⑽护理查房制度；⑾护理会诊制度；⑿护理病例讨论制度；⒀病房消毒隔离制度；⒁护理缺陷管理制度（护理安全（不良）事件主动报告制度、护理投诉管理制度）⒂护理制度、操作常规变更批准制度。 3、按照===区卫生局要求，建立健全《医疗安全责任及工作流程图》，确定以医院和科室的第一责任人，建立后全部上墙公示，护理部至少每周下科室监督检查1-2次，科室护士长每日对科室护理工作进行检查并记录。五、加强全面护理质量管理、教育，增强法律意识、质量意

护理质量安全管理关键流程

第一章护理质量安全管理关键流程一、病人出入院管理（一）病房接诊新病人流程（见图1—1） 1．病人持住院病历到护士站时，主班护士主动站立相迎并办理相应手续，核对病人信息后按规范佩戴腕带，根据病情及时安排床位。通知值班医生和责任护士。 2．责任护士护送病人到病房，根据病情进行安置。对病情轻的病人嘱休息，将随身携带物品妥善放置；对病情重的病人协助其卧床休息，遵医嘱及时进行治疗和护理。 3．责任护士为病人测体重、血压、脉搏、呼吸、体温，进行入院评估，并记录在体温单上。4．请病人及家属详细阅读《住院须知》，填好相应条款并分别签字。签字后《住院须知》由护士妥善保存。 5．帮助病人（重病人为其直系亲属代替）熟悉病室环境及讲解病房管理制度。责任护士应耐心回答病人及其家属提出的相关问题。 6．新病人如暂时不能安排床位，应耐心向病人讲明原因并给予妥善安置。 7．遵医嘱进行各种治疗。 8．加强巡视、重点交班。图1—1病房接诊新病人流程图

（二）、病人办理出院流程（见图1—2） 1．由主管医生根据病人病情决定出院时间。 2．医生开出院医嘱，并通知病人及其家属。 3．责任护士为病人再次做出院指导，去除腕带。 4．协助病人在病区内办理出院带药和费用结算手续。 5．指导病人及家属携住院押金单据，到住院处或农合办公室或医保办公室办理出院手续。6．协助病人整理病人物品，并送病人至电梯口。 7．床单位终末处理。图1—2病人办理出院流程（三）病人转出流程（见图1—3） 1．病房主管医生根据病人病情变化确定转出病人。 2．主班护士见到转出医嘱后，通知责任护士。 3．责任护士协助医生通知病人及其家属，并协助整理物品。 4．主班护士将转出病人所有病历按转出要求书写、整理，并通知转入病区，做好接待准备。5．转出前，责任护士评估病人的一般情况、生命体征，危重病人需由医生和护士同时护送，并备好转送途中所需的急救药物、器械及物品 6．转至新病室后，由医生交代病情，护士将病历及所用药物等与新病区护士交接。交代病人生命体征、神志、意识、皮肤、输液、引流、用药、护理记录等，危重病人需填写转科交接记录单并双签字。

2015年护理质量管理实施方案

2015年护理质量管理实施方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强护理管理，规范服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障医疗安全，提高患者满意度，依据《二级综合医院评审标准实施细则》，特制定本方案，以求正确、有效的实施标准的护理质量管理。一、指导思想 1、全面实施质量管理和全程质量控制。 2、以护理质量评价标准为依据，并不断修订完善。 3、护理质量控制以“患者第一”、“全员参与”、“优质服务”、“全程控制”、“持续改进”为原则。二、质量管理目标 1、基础护理合格率≥90%。 2、特一级护理合格率≥95%。（危重症） 3、各专科质量管理合格率≥90%。 4、护理人员专业理论考核合格率≥95%。（合格分80分） 5、护理人员专业技能考核合格率≥95%。（合格分90分） 6、护理文件书写合格率≥90%。（合格分80分） 7、急救物品完好率100%。 8、消毒灭菌合格率100%。 9、病区管理合格率达到95%。 10、年压疮发生率0（难免性压疮除外）。 11、健康教育覆盖率100%，病人知晓率95%。 12、年护理严重差错，护理事故发生次数为0。 13、病人对护理工作的满意率90%。 14、护理人员培训率达到95%。

15、年工作计划完成率95%。三、质控组织结构医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安全。（一）医院护理质量管理委员会人员组成：主任：王金秀（业务副院长）副主任：张杰（护理部主任）委员：韩青华李萍周童王秀勤卢小宁谭广霞张玉萍翟丽萍董晓静张小文丁慧玲李小娟王芳（妇）屈振菊王亚娟葛琴芳刘欣程红妮郑凯利下设办公室在护理部，由张杰兼办公室主任。（二）医院护理质量监控组：下设7个小组分工：1、护理管理质控组组长：张小文组员：卢小宁周童检查项目：护士长工作质量，护士长测评考核，病区管理，三基知识 2、安全管理质控组组长：刘欣组员：谭广霞葛琴芳检查项目：护理安全管理、消毒隔离、换药室、抢救室质量标准、仪器设备管理、应急预案、人员配置 3、护理效果质控组组长：王芳（妇）组员：翟丽萍程红妮检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理、特一级护理 4、护理文书质控组组长：卢小宁组员：王秀勤丁慧玲检查项目：护理文书、文件资料、护士长手册

护理质量管理流程

护理质量控制管理流程一、护理质量管理的目的：是以满足病人的需求为宗旨，以提高护理效率为原则，通过规范护理人员的每一次行为，阻断和改变某些不良状态，进一步改进护理工作，为医院节省资金、降低成本、提高经济效益。二、护理质量管理的原则：以病人为中心的原则；预防为主的原则；标准化的原则；以人为本、全员参与的原则；实事求是的原则；质量持续改进的原则。三、建立健全护理质量管理体系在分管院长领导下，护理部建立三级质量控制体系。三级护理质量控制组织：组长：护理部主任副组长：分管护理质量的副主任组员：科护士长、部分护士长、骨干护士二级护理质量控制组织：组长：科护士长组员：本病区护士长一级护理质量控制组织：组长：病区护士长组员：护师或以上、护理骨干护理部（院质控组）、科护士长（专科质控组）、护士长（护理单元质控组）四、院质控组的工作职责：(护理部) 制定、修改各项护理工作流程、标准；制定质控工作年计划及每季度、每月考核内容；检查考核各项护理工作；汇总考核结果，定期进行质量评价、分析、反馈；提出整改措施，持

续提高护理质量。 1. 三级质控组组长负责安排每季质控人员名单和质控科室，并每季随机参加各组的三级质控检查。 2. 三级质控各组组长负责组织本组成员严格按照质量标准每季不定时进行质量控制。 3. 三级质控各组组长必须于下月5日前将上月质控结果上交护理部。 4. 护理部干事将各质控组具体情况输入计算机进行统计，护理部主任在护士长例会上将当月三级质控结果公布并组织进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护士长，每季召开全院护理质量讲评会。 5. 各病房护士长根据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析并提出整改措施后上交护理部。 6. 各科护士长每月追踪所在片区的质量反馈。 7. 每月按质控分数给予排名。年终对优秀的科护士长、护士长、护士及病房给予表彰及奖励。五、科室护理质量监控小组的职责：(科护士长) 科控是护理质量管理的中层质控组织，重点是病房各项护理工作完成的质量与效率达标情况，在科控环节中，科护士长重点检查各项护理工作运行机制是否畅通。 ①按护理质量考核办法和标准，对负责范围内护理单元定期进行考核和评价； ②按护士长工作职责对其进行考核与评价； ③定期讨论监控范围内的护理质量状况六、病区护理质量活动小组的职责：(护士长)

护理质量管理考核方案2013

护理质量管理考核方案为加强护理质量管理，使护理质量保持持续改进状态，必须不断规范临床护理行为，加强护理管理，充分调动护理人员工作积极性和主观能动性，在工作中不断思考、不断探索，不断改进，加强护理风险管理，保障患者的生命安全。特制订此护理质量考核方案。一、指导思想继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。二、组织机构（一）医疗、护理质量管理委员会（二）护理质量检查组（三）科室质控小组三、完善（修订）各项护理工作质量检查标准和重点部门医院感染控制对策。（一）护士长工作质量检查标准（二）病房管理质量检查标准（三）护理表格书写质量检查标准（四）产房质量管理检查标准（五）手术室质量管理检查标准（六）基础护理质量检查标准（七）供应室质量检查标准（八）医院感染控制检查标准（九）手术室医院感染控制对策（十）产房医院感染控制对策四、实施范围：全体护理人员五、具体要求与实施办法（一）坚持三级质控，每月护理部组织质量检查，检查中发现的问题做到及时反馈，提出整改并奖惩分明。每季度进行全所质量通报，体现护理人员绩效考核的公平公正。（二）护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检查安全工作，继续坚持护士长夜查房和节前安全检查。

科护士长要加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类不良事件不得重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。（三）以严谨的态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即环节质量、基础质量、专科质量、终末质量，其中环节质量是重点。（四）科护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%。（五）科护士长带领质控小组依据护理质量考核细则，对本科室护理工作进行考核，通过工作量化考核促使护理人员观念转变，增强奉献意识，质量意识，安全意识，主动服务意识，从而促使护理质量的不断提高。（六）加强护士的职业教育，引导护士爱岗敬业，做到语言美、仪表美，倡导微笑服务。开展所、科两级满意度调查，针对病人及家属的合理化建议、意见，对护理工作进行整改提高。（七）坚持护理“三基”培训，实行所、科两级负责制，采取集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同时要重视护理技能考核，提高临床护理服务能力和技巧，减轻病人的痛苦，达到有效治疗。（八）在各科室护士数相对固定的前提下，以需求为导向，优化护理人力资源配置，合理利用现有的人力资源实行弹性调配，排班时考虑到年龄层次、学历及职称层次上的配备。对新调入护士、新毕业护士、有思想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重点跟班，及时了解情况和解决问题。（九）加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度，做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原则进行消毒处理。配合感控科做好卫生学监测工作，结果应达标。（十）加强重点部门（手术室、产房、门诊）的管理，室内卫生、物品摆放要符合要求，无菌包的保存及用后清洗要达标。按规定定期检查备用药品和一次性用品，充分保障临床应用。（十一）完成护理各项指标 1、基础护理合格率100% 2、一级护理合格率＞96%

2017年护理质量管理方案

2017年护理质量管理与持续改进方案护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制订本方案。一、指导思想继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。坚持“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”的护理质量管理原则。二、护理质量管理的目标通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目标。三、质控组织继续实行二级（护理部--护士长）监控，即护理部及护理质量管理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。（一）二级质控组织（护理部）的职责： 1.负责全院护理质量控制管理。 2.制定全院护理管理指标，制定、完善各项护理质量评价标准。 3.制定年、季、月、周质控计划。

4.按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准落实情况进行追踪评价，体现质量持续改进。 5.每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6.对重点问题进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7.按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。（二）一级质控组织（科室）的职责 1.负责科室的护理质量控制。 2.制定科室的护理质控计划。 3.按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。 4.科内存在问题及时反馈，提出改进措施。 5.每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。四、实施范围临床科室：肿瘤、神经外、泌尿外、泌尿内、心内、神内、儿科、重症、感染科、妇科、产科11个护理单元。特殊科室：输液站、产房、急诊、监护室、血透室、手术室、供应室7个护理单元。五、质控项目（一）护理组织管理：包括质控组织、目标管理、规章制度建设、护士长行政管理4个小项目。（二）护理人力资源管理：包括护士素质、护士资质管理、护士排班与人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、绩效考核7个小项目。（三）病区管理：包括病区环境、病区安全、物品仪器设备

护理质量考核内容

护理质量考核内容一．医院感染 1．严格执行各项无菌技术操作规程 2．治疗室及治疗室物品按要求清洁消毒并记录 3．血压计、听诊器、体温计等诊疗器具用后消毒 4．医疗废物按要求进行处置，并记录 5．使用中的消毒液、紫外线灯管定期进行监测，并记录 6．无菌物品与非无菌物品分开放置，使用中的各种一次性医疗用品、消毒液、包类等均在有效期二．急救药品 1.掌握各种抢救程序及操作规程 2.掌握各种急救药品及器械的使用方法、定期保养并记录 3.急救物品做到“四定”，处于备用状态，完好率100%三．不良事件 1.认真执行护理不良事件管理制度，熟悉医院临床护理不良事件标准 2.建立不良事件记录本，记录不良事件发生原因后果及分析处理结果 3.对发生的不良事件及时组织讨论，制定防范与改进措施 4.一般不良事件每月填报一次护理部，严重不良事件及时上报四．继续教育 1.按计划参加科内、院内护理业务学习与查房，做好记录

2.各级护理人员按要求完成年度各项护理理论，操作训练考核并达标五．护士长管理 1.熟悉医院护理质量考核标准并按要求开展科内护理质量检查 2.制定本科室护理工作计划及继续教育计划并组织实施 3.检查督促护理人员执行各项护理制度与护理常规 4.收集整理保存科内护理业务资料，做好记录 5.组织护理人员参加科内、院内外各项护理业务培训，督促完成全年继续教育计划 6.《护士长手册》填写完整 7.严格执行传染病管理及医院感染管理各项措施 8.加强护理人员职业暴露管理，减少职业伤害 9.每月召开一次患者及家属工休座谈会，调查患者满意度，有记录六．基础护理 1.坚持晨、午间护理，保持床单元清洁整齐 2.做好患者个人卫生护理，保持（头发、指甲、胡须、颜面、头发、口腔、手足、会阴、臀部、肛门、皮肤清洁） 3.做到六无（无褥疮、口腔炎、静脉炎、交叉感、坠床、烫伤） 4.按要求真实准确及时测量生命体征并记录

护理质量与安全管理组织及职责

2017护理质量与安全管理组织及职责 (整理者：l y l ) 分管领导：组长：组员：组织职责：（1）、指导各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审校科室护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握本科室护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。（4）、对重大护理质量问题进行分析、整改，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、定期向院部汇报护理质量检查情况。（6）、对院内有关护理管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，根据本科室的实际情况，制定相关要求。组长职责：在主管院长领导下，全面负责本病区的护理安全管理工作。副组长职责： 1.完善病区内的护理安全管理制度：各班次的岗位职责、服务规范、工作流程、质量标准、操作规范和疾病护理常规等，并严格执行。 2.加强安全教育，使本病区的护理人员能熟练掌握各类群体突发事件和应急意外事件的处理流程。 3.正确使用护理部统一制作下发的各种标识以及护理安全的警示标识。 4.对高危人群实施监控措施并定期将结果上报。

5.及时传达护理部组织的年度安全教育、季度质量讲评及每月护士长例会精神，组织落实本科室护理安全讨论，通过对典型实例的剖析，制定整改措施并进行跟踪检查，找出环节管理、流程管理上存在的问题，制定整改防范措施，不断完善护理安全管理制度。组员职责： 1.了解负责病人的病情，检查护理工作质量和效率，及时发现和指正环节质量中存在的问题。 2．参与科室危重病人护理质量、护理文件书写质量检查。 3．定期抽查科室危重病人基础护理工作。 4．定期对急救物品、病房管理、消毒隔离等情况进行全面检查，提出书面意见。 5．实地了解病人对护理工作的满意度，做到有记录、有反馈。 6．参与护士的“三基”理论及技能考核。 7．按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。 8．工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 9．认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。 10．遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗检查均需履行告知程序。 11．观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。 12．对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。 13．进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。 14．各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。 15．护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，指导护理人员熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。 16．负责其他事务和及临时性工作。 cn卫生院

护理安全管理质量考核表

护理安全管理质量考核表检查内容扣分标准 1.严格执行护理不良事件登记、报告制度，建立网上报告系统，鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记、每月有讨论分析，处理意见及防范措施（6分）一项不符合要求扣1分 2.认真执行“三查七对”制度，对患者施行两种以上识别方法，严格执行腕带标识制度，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行（8分）一项未落实扣2分 3.准确执行医嘱，保证临床用药安全。严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误（8分）一项未落实扣2分 4.各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施（8分）一项不符合扣1分。病人发生走失、坠床、跌倒、烫伤此项不得分 5.急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期；有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充（10分）一项不符合要求扣1.5分 6. 急救器材；如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率100%（10分）

一项不符合要求扣2分；备用氧气为零或氧气表已坏、吸引器无负压、呼吸囊漏气此项不得分 7.常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录（10分）一项不符合要求扣1分 8.口服药原始包装保存，无过期药品、物品；特殊药物、如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求；其他药按规范放置（10分）一项不符合要求扣1分 9.外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放；标签醒目；无过期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用（10分）一项不符合要求扣1分；发现药品混放、变质、过期此项不得分 10.特殊药品（如精神药品等）应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；10%氯化钾等高浓度药品应专柜存放，标识醒目（10分）无专人管理扣2分，一项不符合要求扣勤奋；无专柜专锁此项不得分 11.药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项（5分）不符合要求扣1分 12.学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行《护士条例》相关规定（5分）一位学生不符合要求扣2分护理安全管理质量考核表时间：考核人：科室

医院护理质量考核评分标准

医院护理质量考核评分标准护理安全管理质量评价标准科室：得分：检查人：检测时间：项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由.后果及当事人4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质.总结经验教训.制定防范措施（3分），记录完整（1分）6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1）5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5 严格执行查对制度6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度6 查现场环节管理47 药品过敏者病历.床旁.一览表有醒目标记（各1分）病人知晓4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号.姓名.药名.剂量.配置时间3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍.烦躁病人及特殊病人有安全保护措施2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报.记录.防范措施及效果评价4 查资料查

护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机.心电监护.除颤仪等）3 查现场查记录设备定时安全检查有记录3 无严重差错及事故5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求2 查现场护士工作中无自伤发生3 发生自伤不得分消防治安管理15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案3 抽问护士消防器械定位放置2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头2 开水锅炉使用安全2 病区内无财物遗失现象4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。病区管理质量考核评分标准检查项目考核标准值分评分标准扣分原因扣分得分服务规范 1.护士在班在岗，在班人员与排班表吻合，言行规范，仪表端庄，着装规范5 一人脱岗不得分，一人不合格扣3分 2.实行首接.首问负责制，主动巡视病房，及时解决问题，提供便民措施。 5 一人次做不到扣3分制度建设 1.护理人员职责及工作制度齐全，各班熟悉岗位责任制度及工作程序。 5 少一项扣3分，不熟练扣2分

护理质量与安全管理持续改进实施方案

天愿医院2015年护理质量与安全管理持续改进实施方案护理质量与安全管理是医院管理的重要组成部分，护理质量与安全直接关系到医疗质量与安全。为保障医疗质量与安全，提高护理质量与管理水平，以病人为中心，以“三好一满意”为工作目标，以开展优质护理活动为主题，促使护理质量与安全管理工作持续改进，特制订本实施方案。一、护理质控组织及管理措施 1、个人护理质量控制：每位护理人员是护理质量与安全重要的保障，护理人员工作质量自我控制是提高护理质量的关键。实施护理人员自我质量控制，树立正确的质量管理理念，切实履行岗位职责，确保护理质量整体提高。护理人员自我质量控制措施：严格执行医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规和规范，严格执行各项制度，重点是护理核心制度，认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作规程（流程），按照护理质量标准做好自我质量控制，特别是环节质量控制，注重自查自纠，不断提高自身护理质量，使各项工作符合质量标准规定。 2、科室（护理单元）护理质量与安全管理质量控制：（1）成立科室护理质控组织。由护士长任组长。科内高年资护士以上的护理人员（3—5人）为成员组成科室护理质控小组。（2）护理质控小组主要职责：根据护理工作质量标准和护理部制定的《天愿医院护理质量与安全管理持续改进考核评价标准》结合本科护理工作实际，制定本科切实可行的病区管理制度、措施、工作指引，以及科室护理质量控制措施，定期不定期组织科室护理质控小组成员对本科的护理质量进行检查和考评，及时发现并消除安全隐患，改进护理流程，对存在问题进行及时纠正。做好日常检查考核记录，每月对检查考核资料进行汇总、分析，制度整改措施并落实，每月定期召开科室护理质量评价通报会，通报本月考核情况，下月质量控制持续改进措施。（3）科室护理质量管理检查考核情况，每月汇总在护理质量持续改进记录本上被查。 3、成立医院护理质控组：由护理部主任及各科室质控成员担任，有主管护理工作的副院长任组长，护理部主任任副组长。主要职责：负责修订完善《天愿医院护理质量与安全管理持续改进考核评价标准》和《护理质量与安全管理持续改进实施方案》，全院护理质量检查及护理质量控制，并追踪监督实施效果，促进全院护理质量提高。二、护理质量与安全目标 1、基础护理合格率≥100%（合格标准80分）。 2、特、一级护理合格率≥90%（合格标准为80分）。 3、急救物品完好率达100%。 4、护理文件书写合格率≥90%（合格标准为80分） 5、护理“三基”理论考核合格率≥95%（合格标准为80分） 6、护理技术操作考核合格率≥95%（合格标准80分） 7、常规器械消毒灭菌合格率≥100% 8、病人满意率≥90% 9、一人一针一管一用灭菌合格率达100%

2017年护理质量管理方案

护理质量管理考核标准

护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准（ 100 分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务，起查看护理会议记录本，缺一次扣 1 分；无记录此项不得分；提问护执行力 5 分到上传下达的作用。士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不全扣 1 分；不知道此项不得分。病区实行规范化管理，病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、实地查看，及检查资料 10 分污洗间等设施齐全，各种物品定点、规范放置，帐物相符，无账目本项不得分，清点不及时扣 1 分；物品放置混乱一处扣 1 分；管理定期清点；各种资料统一、规范。资料未按规定整理、放置扣 1 分。管理 10 分管理制度、操作规范健全，能够根据病区特点制定适合病区查看资料，及落实情况。制度的制度、管理办法，及时更新且落实到位。制度不健全扣 2 分；更新不及时扣 2 分；落实不到位每项扣 2 分。护士长记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时查看记录资料。 5 分落实各项工作，及时总结。护士长月报表每月 5 号前上报护记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5 分；计划未落实扣 1 分；手册理部。月报表不及时上报每次扣 1 分检查 10 分有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并有记实地查看，及抽查护士知晓记录录。缺一次扣 1 分；记录不真实一次扣 1 分；无记录不得分。周计划 5 分有周计划，安排合理，落实到位。无计划不得分；落实不好一项扣一分。落实了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员查看资料及提问 10 分工作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者六查房落实不到位扣 3 分，对病区内患者动态及危重患者病情不了六查房的抢救和治疗。解扣 2分。岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；岗位职责与实际岗位 10 分超范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排工作是否相符。职责班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理每项扣2分。

护理质量与安全管理小组工作制度及职责

护理质量与安全管理小组工作制度及职责 1、有健全的护理质量管理体系。护理质量管理小组是在护理部领导下，由护士长牵头并独立行使护理质量管理职责；全科护理人员积极参与并认真开展日常工作。 2、护理质量管理小组的主要任务是：每年年底负责根据护理部有关审定、修改和完善医院护理质量管理方案、医院护理管理制度、护理质量标准及评价标准、工作流程、考核办法和持续改进方案对科室进行整改。 3、负责督导各项护理管理方案、规章制度落实，定期抽查。 4、遵照护理部每年护理人员质量管理、业务知识及安全教育方案，努力提高全科护理人员的综合素质。 5、认真调查研究，建立质量可追溯机制，每月召开一次护士会，传达护理部关于各项规章制度、护理质量标准及评价标准、工作流程等执行情况，针对护理质量上存在的问题和隐患及时处理，并采取改进措施。 6、对护理单元的护理质量，考核情况进行定期或不定期抽查，并作出评价。

7、定期召开护理质量管理人员会议，总结布署，对质量难点进行指导，对考核的总体情况作出评价。 8、抓好环节质量控制，每周对基础护理质量、特一级护理、护理文件书写、病房管理质量进行自查，将存在问题及时考核、整改。并对科室存在的护理疑难问题及时上报，以得到对护理工作最大的支持。护理质量与安全管理领导小组为加强我院护理质量与安全管理工作，特成立三角城乡卫生院护理质量与安全管理领导小组，由护士长牵头并独立行使护理质量管理职责；护理人员积极参与并认真开展日常工作。组长：张小燕护士长负责全院护理质量及安全工作成员：张香香负责护理安全工作梁晓旭负责医疗垃圾分类工作张海梅负责护理文书审核工作张彦青负责病房管理邴丽丽负责治疗室安全及消毒管理工作

护理部考核方案

XX医院护理绩效考核方案为了进一步规范护理行为，加强护理队伍建设，持续改进护理质量，结合医院绩效考核办法的精神要求，特制订医院护理绩效考核方案，具体如下：一、考核目的进一步提高护理质量，保障护理安全，规范护理管理，深入推进优质护理工作，实现护理管理科学化制度化、标准化、规范化。二、考核组织组长:XX 副组长：XX 成员：XX 三、考核对象各临床病区、手术室、消毒供应室、血透室、急诊科、护理支持中心的护理工作。四、考核时间及上报（一）每月根据考核标准对各科进行不定期检查，结果与绩效挂钩。（二）每月初5个工作日内完成绩效考核汇总，并对汇总的检查情况与考核结果进行网上公示2天。（三）每月初8个工作日内，将公示后、经分管院领导审核的检查情况汇总表及绩效考核结果的电子版交质控办汇总。同时向质控办上交电子版的考核结果分析报告。纸质版绩效考核结果经分管院领导签字后交财务科留存。五、考核标准（一）护理管理质量考核标准：参照各相关科室《护理管理质量考核标准》执行，标准值≧90%为合格。（二）护理质量指标和评价方法

(二）考核细则 1.护理管理质量考核细则，在标准值基础上每下降一个百分点扣1分； 2.各临床科室的护理质量考核细则，每项护理质量指标在标准值基础上，每下降一个百分点扣1分； 3.综合科室的护理质量考核细则，每项护理质量指标在标准值基础上，每下降一个百分点扣2分； 4.不良事件年报告（件）在标准基础上每少于一件扣2分； 5.本考核结果每扣1分,扣罚科室绩效50元。年度目标考核根据医院年终考核办法执行。（三）护理缺陷考核细则 1、未经护士长同意者私自换班、不服从工作安排者，发现一次扣1分。 2、不严格执行交接班制度，未造成不良后果的，扣交接班者各1分；造成不良后果的，按照医院相关规定处理。交班时间已到，接班者未到，交班者不许离开，否则扣交班者1分。接班者未接清，发生后果一律由

护理质量安全管理制度

护理质量安全管理制度一、护理质量持续改进方案 (3) 二、护理质量管理制度 (3) 三、护理风险防范措施 (4) 四、护理安全管理与监控措施 (5) 五、重要护理操作告知制度 (8) 六、病人身份识别程序 (8) 七、患者身份查对制度 (9) 八、护理危急值报告流程 (11) 九、患者意外跌倒应急预案 (12) 十、住院患者约束带使用规范 (12) 十一、患者坠床防范制度 (13) 十二、跌倒的防范管理制度 (14) 十三、跌倒与坠床上报及处理流程 (15) 十四、跌倒事件报告 (16) 十五、手术安全检查制度 (17)

十六、手术部位确认标识制度与规范 (18) 十七、使用监护仪的管理办法 (19) 十八、使用输液泵、注射泵的管理制度 (19) 十九、标本采集核对制度 (20) 二十、皮肤压伤登记报告制度 (20) 二十一、皮肤压伤管理制度 (22) 二十二、住院患者压疮处理流程 (23) 二十三、压疮报告单 (24) 二十四、住院患者转运流程 (25) 二十五、护理不良事件报告及管理制度 (26) 二十六、护理投诉管理制度 (27) 二十七、护理差错事故管理制度 (28) 二十八、护理差错事故防范措施 (29) 二十九、护理差错事故登记报告制度 (30) 一、护理质量持续改进法案 1.根据医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。

2.根据工作计划制定具体考核办法。 3.按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。 4.由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 5.将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。 6.针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。 8.对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。二、护理质量管理制度 1.成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2.负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3.质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4.实行护理部、护士长二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录。 5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6.科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。