骨外科骨科疾病诊疗规范

骨二科骨科疾病诊疗规范

第一节一般常用技术

急救固定

【急救】

原则是处理及预防休克，防止伤口污染，固定患肢，避免神经、血管进一步损伤。

1. 对外伤患者首先判断有无休克及休克程度。如有休克，应首先救治。

2. 有活动性出血，须采取暂时性压迫包扎止血，必要时上止血带。如上止血带者，应标示时间，并应视情况每半小时～1小时放松一次。

3. 有开放性伤口，局部应先用无菌敷料或干净毛巾包扎，以减少污染。

4. 情况不详时，不要盲目整复，保持伤员原来姿势护送到医院。

【固定】

基本原则为固定损伤部位的上下关节。

1. 头颈部损伤时：用沙袋、米袋等物置于颈的两旁，作临时固定。严防头颈部前屈、后伸或左、右旋转。

2. 单纯锁骨骨折可用三角巾托住前臂悬吊于胸前。

3. 严重肩部损伤，在腋下先垫以软垫，然后将上臂固定于胸壁，再用三角巾悬吊在胸前。

4. 肱骨骨折，可用夹板放于前后两侧，再将其固定于胸前。

5. 前臂骨折，前后方用夹板固定，背侧板应超过腕关节，防止前臂旋转，然后用三角巾悬吊于胸前。

6. 脊柱骨折，保持伤后姿势置于硬板床上，在悬空位置放进软垫，搬运时严

防扭转或过屈、过伸腰部。

7. 骨盆骨折，病者仰卧位置于木板床，骨盆周围不应放置重物，尤其在腹部耻骨联合处，必要时在骨盆两侧放置较宽木板，作为临时骨盆兜，以起暂时保护作用。

8. 股骨骨折，用长木板，连同腰部平齐固定。

9. 胫腓骨骨折，用木板四块、在患肢四周放置后固定，或将患肢固定于健侧，搬运时可作适当牵引，减少疼痛。

踝、跖、趾骨折：局部绷带包扎，避免负重即可。

石膏绷带固定

【包扎前准备】

1. 物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40℃左右)、石膏刀、剪、针、?线、衬垫物、颜色笔。

2.患者的准备：

（1）向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。

（2）用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。

【固定时注意事项】

1. 先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。

2. 缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。

3. 在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。

4. 石膏包扎后应注明日期及诊断。

5. 石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。

6. 为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。

7. 石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观察。

8. 术后应密切观察，尤其最初六个小时。如有下列情况，应及时切开或拆除石膏：

（1）肢体明显肿胀或剧痛。

（2）肢体有循环障碍或神经受压。

（3）不明原因的高热。

9. 石膏松动、变软失效，应及时更换。

10. 应鼓励患者活动未固定的关节，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

牵引术

【适应证】

1. 长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。如股骨干大斜形骨折。

2. 骨折脱位，需要持续牵引方能复位。如颈椎骨折脱位。

3. 需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。

4. 软组织挛缩引起的畸形。

5. 某些腰痛、坐骨神经痛患者。

【牵引方法】

1. 骨牵引：小孩易损伤骨骺，应慎用。

（1）穿针部位:

1）尺骨鹰嘴：肘关节屈曲90°，在鹰嘴最突出部穿入，由内向外，注意勿损伤位于肱骨内上髁下方的尺神经。

2）胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点，由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。

3）跟骨：踝关节置于中立位，自内髁尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。

4）股骨髁上部位：内上髁内收肌结节上方一横指处进入，由内向外，注意勿损伤动脉。

（2）操作方法:

1）放好体位，划好标记，常规消毒，铺无菌巾。

2）手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。

3）手术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。

4）用酒精纱块保护针的进出口。

5）安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。床脚抬高。

2. 皮肤牵引。

（1）先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。（2）贴于肢体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分2～3块，

以使牵引力均匀分布在患肢上。

（3）在骨隆起处用纱块或棉垫保护，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。

（4）再用绷带缠绕二层，但胶布近端留1厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。

（5）牵引端用宽窄适宜的扩张板。

（6）放置牵引架，加上适当重量。下肢牵引时要抬高床尾。

【持续牵引的注意事项】

1. 注意胶布有无松脱，扩张板是否在适合角度，有否折断。

2. 经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。

3. 注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。重锤应离地面26厘米左右。

4. 注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用75%酒精滴在纱布上，以防感染。

5. 患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。

6. 注意肢体皮温、色泽，有否血循环不良或神经受压现象。

7. 骨折或脱位病例，除上述各项外，还应注意：

（1）每天测量、并记录肢体长度变化情况。

（2）应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。

（3）视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。

（4）按术前或术后要求，及时调整牵引角度。

小夹板固定术

【适应证】

1. 四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。

2. 四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。

【注意事项】

1. 所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径五分之四。

2. 应合理放置固定垫，并且位置要准确。

3. 应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。

4. 缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。

5. 有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。

第二节骨折

闭合性骨折

【诊断要点】

1. 病史：外伤史。

2. 体征：具有骨折专有体征：异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。

3. X线照片。

【治疗原则】

1. 凡疑有骨折者，一律按骨折处理。

2. 有休克者须先抗休克；有内脏损伤者，先处理内脏损伤，然后再处理骨折。

3. 疼痛剧烈，可给予镇痛药物。

4. 在恰当的麻醉下，早期手法复位。复位时要按X线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔。

5. 不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。

6. 切开复位时机按具体情况决定。局部肿胀严重、伤后超过48小时者，可消肿后手术。

7. 四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。

8. 复位后及时进行X线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。

9. 早期指导病人作主动性功能锻炼。

10. 骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：锁骨4～8周，肱骨干5～6周，尺桡骨干6～8周，股骨7～9周，胫腓骨8～10周。颈椎4～6周，胸椎6～8周，?腰椎10～12周。

11. 去除外固定前，必须摄X线片，确定骨折愈合为止。

锁骨骨折

【病史采集】

1. 及时完成病史的采集，24小时内完成病历。

2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。

【检查】

1. 接诊后必须及时完成体格检查。

2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。

3. 应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。

4. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。

【诊断】

1. 有明确的外伤史。

2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。

3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。

【治疗原则】

1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。

2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。也可根据患者的要求施行手术。

【疗效标准】

1. 骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。

2. 延迟愈合：4～8个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。

3. 不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。

肩胛骨骨折

【病史采集】

包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。

【检查】

1. 接诊后必须及时完成体格检查，注意是否合并胸腔脏器损伤。

2. 应拍摄肩胛骨X线片，了解是否骨折及移位情况。注意是否合并肋骨骨折。

3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。

【诊断】

1. 明确的外伤史。

2. 肩胛区出现疼痛、肿胀、皮下瘀血，压痛，骨擦感阴性不能排除肩胛骨骨折。患侧肩关节及上肢活动功能受限。

3. 肩胛骨X线片可显示其骨折部位及移位情况。

【治疗原则】

1. 对无移位或移位不明显的肩胛骨骨折，可用三角巾或颈腕吊带将患肢制动保护1～2周；或将上臂用胶布或绷带固定于胸壁上则可。

2. 对移位明显的肩胛骨骨折，尤其是肩胛冈骨折移位，在手法复位仍不理想时可考虑手术切开复位内固定。

【疗效标准】

1. 治愈：X线片示肩胛骨骨折线消失。

2. 基本治愈：严重的肩胛骨骨折，可遗留不同程度的患肩关节功能受限。

【出院标准】

症状改善，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

肱骨骨折

【病史采集】

包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。

【检查】

1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3?骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。

2. X线检查：对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。

3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1. 明确的外伤史。

2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。

3. 有神经血管损伤则有相应表现。

4. 摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。

【治疗原则】

1. 肱骨解剖颈或外科颈骨折：

（1）无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定，或用外展架固定4～6周。

（2）有移位骨折，可在局麻下手法复位，用超肩关节或外展架固定，或用

甩肩疗法。

（3）若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，可行手术切开复位内固定。

2．肱骨干骨折：

（1）无移位的骨折，用小夹板或石膏固定6～8周。

（2）有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。

（3）对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位内固定。

3. 肱骨远端骨折：

（1）无移位的肱骨髁上骨折、内外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。

（2）对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位内固定。

【疗效标准】

1. 骨折愈合：4个月内愈合。

2. 延迟愈合：4～8个月。

3. 不愈合：超过8个月骨折线仍清晰。

（1）肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。

（2）肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。

（3）肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。

【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。

尺桡骨骨折

【病史采集】

1. 及时完成病史采集。24小时内完成病历。

2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。

【检查】

1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。

2. 应拍摄尺桡骨正侧位X线片，尽可能地包括肘、腕关节。?若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。

3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。

【诊断】

1. 明确的外伤史。

2. 前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。

3. 摄尺桡骨X线片可确诊。

【治疗原则】