中国2型糖尿病自我管理处方专家共识

中国2型糖尿病自我管理处方专家共识

流行病学调查显示，我国成年人2型糖尿病患病率为9.7％~11.6％[1,2]，已成为全球糖尿病患者最多的国家。糖尿病作为慢性终身性疾病，患者生活质量的提高有赖于自身管理[3,4]。有效的糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self－management education/support，DSME/S）是协助糖尿病患者管理和维持自身健康行为的基础[5]。我国的糖尿病教育管理起步于20世纪90年代中期，最初是医护人员组织住院糖尿病患者进行授课，模式单一，患者学习比较被动。随着国外的成功经验不断引入，以专业人员小组授课、个体化自我管理技能培训及病友同伴教育相结合的DSME模式开始出现[6]。但目前我国糖尿病教育存在诸多问题：如内容单调（以书本知识为主）、讲者随意性强、缺少系统评估和随访、教育与行为改变脱节、脱离患者需求、缺乏个体化的教育和饮食、运动计划以及制定的DSME计划无法很好地落实等[7,8,9,10]。

研究显示，DSME处方可改善治疗质量[11]。为了指导广大医护工作者更加规范、科学地运用指南，结合个体化需求，选择合适时机，量化确定自我管理的内容、目标、预期效果，与患者一起制定实施计划，确定复诊时间，以提高患者生活质量，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组组织专家编写"中国2型糖尿病自我管理处方专家共识"。本共识将

从DSME处方的定义、理论依据、内容、形式、实践流程、应用时机、团B2∫持瘟频幕驹颍焊攀鲎苋攘靠刂啤⒑侠泶钆湟辰峁埂⑻逯毓芾怼⒑侠矸植汀⑹澄锒嘌⑴氲鞣绞健⑻鹞都恋取＃?）个性化食谱：需要考虑患者的饮食习惯制定个性化食谱。（3）食物量的衡量和估算：利用食物交换份、手掌法则、食物模型等方法和工具，帮助患者理解食物"份"的概念，学会并应用粗略估算食物大小的方法。（4）饮食技巧：根据患者的饮食行为问题及饮食管理的疑惑，教给患者实用的饮食技巧，如外出就餐技巧、食物选择技巧、认识食物标签、血糖生成指数及血糖负荷指数表、碳水化合物计算等。

4．运动管理：

运动锻炼在糖尿病患者的全面管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感。如有运动禁忌证，可能需要转诊至专业运动康复师咨询并获取专业建议。

自我管理运动处方包括：（1）个性化运动方案：运动方案设定原则为在保证安全的前提下，选择适合患者运动条件的运动形式，并尽量达到降糖或降脂的效果。设定运动目的：如增加机体糖代谢、脂代谢、增强骨骼肌力量、发展平衡能力等；确定运动时机：如餐后1小时；制定运动项

目、运动时长、运动强度、运动频率（如5天/周）、运动时有效心率等计划。提供工具帮助患者达到理想的运动效果，如不同运动能量消耗对照表、自觉疲劳程度（ratings of perceived exertion）量表等。（2）运动注意事项：说明运动前、中、后的注意事项，确保患者运动的安全性；明确应避免参加的运动项目；运动时自我观察的指标（血糖、血压等）以及当指标出现异常时运动终止的标准（如低血糖症状）等。

5．用药管理：

主要为糖尿病患者用药依从性管理。用药不依从可降低糖尿病治疗的达标率，对健康造成不良影响，浪费卫生资源，是糖尿病控制中的重要问题。通过用药依从性评估和个性化的指导教育，可以有效地提高糖尿病患者的用药依从性，延缓并发症的发生，提高患者生存质量[19]。

用药管理教育处方：制定合理的用药教育方案，如遵医嘱用药的重要性、药物的作用特点、为什么需要使用此用药方案，提醒用药的办法等。

6．胰岛素及其他注射药物管理：

胰岛素是目前糖尿病治疗最有效的药物之一，但据研究显示，我国即使在已经使用胰岛素的患者中，血糖达标率也只有37％[20]，而患者对胰

岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一。近年来，胰高血糖素样肽1类似物也开始广泛应用于临床，其不规范注射同样影响患者血糖达标情况。

注射技术自我管理处方包括：（1）注射技术教育：根据患者注射技术的问题实施个体化教育，需要考虑患者的经济能力、教育水平、年龄、影响操作的其他因素等。（2）胰岛素泵使用教育：胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，最大程度模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好控制血糖的一种胰岛素治疗方法。泵治疗适用于1型糖尿病患者、需要短期胰岛素强化治疗的2型糖尿病以及妊娠期糖尿病等。对于胰岛素泵治疗的教育内容包括：选择注射部位、胰岛素泵的安装、胰岛素泵报警的处理、意外血糖异常的原因排查（电池、泵故障、管路松动堵塞、储药器破裂、埋植部位硬结感染等）、胰岛素泵耗材使用及护理规范等。

7．糖尿病并发症的筛查与防治（自我管理处方）：

（1）预防和延缓并发症：对于尚未确诊糖尿病并发症的患者，自我管理处方需要包含预防和延缓糖尿病并发症的实用措施，如：糖尿病急慢性并发症的识别、糖尿病并发症筛查表（包括检查的项目、时间、频率、意义等）、并发症的预防措施等；

（2）并发症的自我管理与日常保健：对于已经患有糖尿病并发症的患者，根据患者的并发症类型提供自我管理处方，包括定期复查（包括复查项目、复查频次、在哪里复查、复查前注意事项等）、自我保健（如糖尿病足的日常护理、皮肤护理、牙齿护理等）、注意事项（如糖尿病肾病患者需要注意蛋白质的摄取、糖尿病视网膜病变的患者需要注意运动的强度等）。

（四）卫生资源支持

卫生资源支持包括：

1. 自我教育管理网站、应用程序（application，APP）及其他新媒体形式的学习资源推荐，如E糖书，掌控糖尿病等。

2. 教育课堂，如课堂讲座或小组座谈。

3. 急救联系方式等。

四、自我管理处方的形式

自我管理处方的形式可根据各医疗机构的条件选择使用电子式或非电子式。

1．非电子式：

将处方必须要素制成固定模板，制定时只需填写并打印。纸质处方最好患者和医务人员各保留一份，便于处方执行的跟踪和优化。

2．电子式：

借助网络智能糖尿病管理平台的患者信息收集模块、数据评估与智能分析模块、医务人员制定处方方案模块来实现处方制定。患者的信息记录和储存实现电子化，医务人员填写和制定处方的方案也能够被存储，供后期的修改和优化。智能化设计的软件系统可以辅助医务人员分析，智能生成相应的处方方案，节省医务人员处方制定时间等。

附录提供了2型糖尿病生活方式自我管理处方和胰岛素使用自我管理处方范例。

五、自我管理处方实施流程

国内外研究证明[21,22,23]，对患者进行糖尿病DSME，包括健康饮食、规律运动、正确服药、充足的社会支持等，能提高患者对饮食控制、血糖监测、检查足部的依从性，有效降低患者的体重、血糖、糖化血红蛋白，提高生活质量。中华医学会糖尿病学会等学术组织积极推动各级医疗机构普及糖尿病教育，有些地区糖尿病DSME/S现已被纳入到医疗门诊及社区卫生服务中心常规诊疗项目。

实施自我管理处方的关键是与患者及其家属建立伙伴关系，在充分评估的基础上，帮助患者认识自身的问题，制定一份适合患者的切实可行的目标、措施和行动计划，同时为患者提供可利用资源的长期支持。自我管理处方的实施流程如图1所示。首先，糖尿病教育者接受由其他医务人员转诊来的患者。其次，教育者全面评估患者相关的知识与技能。其三，为患者制定自我管理处方和行动计划[图2，为方便患者应用，本文单位均采取中文习惯用法，如分钟（不用min），天（不用d）等]。最后，根据个体需要进行跟踪随访，填写患者自我管理行动反馈表（图3）。按照每3个月访视一次，评估患者的行为改变情况。必要时调整行动目标和计划。

图1 自我管理处方的实施流程

图2 患者行动目标和计划

图3 自我管理随访患者反馈记录六、自我管理处方的时机

DSME/S是促进糖尿病自我保健知识、技能和能力的一个持续性过程。2015年发表的联合立场声明中强调了评估、实施、调整DSME/S的4个关键时机，包括：确诊时、年度教育、出现影响自我管理新的复杂影响因素时、管理方案发生改变时[24]。这4个关键时机也应该是自我管理处方的评估、制定和修改的重要标志，建议如下：

1．确诊时：

为新确诊的糖尿病患者制定自我管理处方之前应进行全面的自我管理能力及其影响因素（如文化因素、健康信仰、经济状况、读写能力等）的评估，关注并解答糖尿病诊断相关问题并给予情感支持。自我管理处方内容包括：个性化自我管理方案、治疗及自我管理的目标、突发情况的解决方法（如用药安全相关、低血糖处理等）、教育和支持的资源获取建议（如饮食指南、糖尿病学习网站、糖尿病论坛、医院的就诊和科室信息等）。

2．年度评估时：

对患者的自我管理、解决问题的能力进行审查与评估，关注和解决患者所面临的问题，积极根据患者的需要调整治疗方案。内容包括：回顾再评估糖尿病知识、技能及行为、体重的变化和管理、调整或强化自我管理的目标、增加并发症及生活质量改善相关的教育指导。

3．出现影响自我管理新的复杂因素时：

指出现新的健康状况如肾脏疾病、卒中及需要复杂药物；出现身体机能受限如视力受损、移动受限；出现情感因素如焦虑和抑郁；出现基本生活需求如食物获取和经济能力有限时。需要及时调整自我管理处方，调整内容包括：个性化的行为改变及健康应对的策略、增加所需要的特殊自我护理技能，以延缓糖尿病并发症进展及预防新的并发症发生，必要时提供和抑郁相关的情感支持。

4．管理方案发生改变时：

生活环境改变如住院患者出院、年龄相关因素变化如出现认知功能和自我管理障碍等问题。此时在建立新的管理方案之前，自我管理处方需要包含：与糖尿病管理团队中的其他成员沟通，为患者制定糖尿病管理方案过渡计划，后期再制定新的管理方案和教育支持计划。

七、自我管理处方的多方团队与技术

糖尿病自我管理指患者为应对病情所采取的行动和选择,包括使用一系列技能、知识和应对策略。自我管理的任务包括[25]：

（1）医疗或行为管理：照顾自己的健康问题、定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用仪器。

（2）角色管理：建立和保持在社会、工作、家庭和朋友中的角色，从而正常参加工作、与人相处。

（3）情绪管理：处理和应对疾病带来的情绪障碍。

通常，教育团队由内分泌科医师、营养师、糖尿病专科护士组成，共同为患者提供DSME。不同成员的角色分工不同，美国糖尿病学会建议所有糖尿病患者都需要做以下三个方面的评估和转诊：（1）营养教育：由注册营养师提供医学营养评估与治疗；（2）糖尿病教育：在4个关键时机由糖尿病教育护士对患者进行评估、提供和调整DSME/S；（3）心理健康咨询：必要情况下转诊至专业心理医师。此外，患者可能需要康复治疗和运动管理专家的指导。

随着信息化技术和互联网技术的发展，智能化的远程教育服务应用广泛[26]。基于指南及专家共识构建知识库，设置健康评估提醒功能，智能化辅助识别潜在危险因素，在多学科管理患者的同时，将自我管理处方加入大数据和人工智能技术，实现线上线下、院内居家闭环管理的智能化处方系统应运而生。美国移动医疗公司Well Doc研发了首个获美国食品药

品监督管理局批准的可帮助医师优化开具处方的手机应用BlueStar。在一项随机对照试验中，验证了其对糖化血红蛋白的降低效果达2.03％[27]。So等[28]开发了交互式虚拟网络平台[亚洲糖尿病联合评估（Joint Asia Diabetes Evaluation，JADE）]，并证实亚洲不同国家和地区使用JADE 平台的可行性和有效性。随着国内互联网技术的进步及大数据时代的快速发展，智能化处方系统（掌控糖尿病智能管理网络终端、APP端、微信端）也已在多家医院投入使用，且该系统通过与中国疾病预防控制中心等机构临床研究证实其有助于提高糖尿病患者血糖监测、有效运动及规律服药等行为的依从性，血糖控制效果明显[29]。

目前，糖尿病自我管理处方的智能平台已经实现多种功能：储存患者健康信息、通过人工智能技术快速辅助分析患者自我管理行为问题、智能生成个性化糖尿病自我管理方案、配合远程糖尿病教育和复诊评估、评估后智能优化自我管理处方，为患者提供连续的DSME/S。不久的将来，通过大数据和云平台，可以将智能硬件（如血糖仪和可穿戴设备）自动连接，甚至可与居民健康档案系统对接，形成区域性疾病管理云平台，最大程度地提升糖尿病教育管理的效益。