小作坊申请书
附件2
太原市食品生产加工小作坊生产许可证
申请书
生产品种
申请人名称（签字）
生产地址
联系人
联系电话传真
申请日期年月日首次申请延续换证变更
太原市食品药品监督管理局监制
注意事项
1.填写要实事求是，不得弄虚作假。
2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。
3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4.申请生产食品品种类别及申证单元可参照28大类食品生产许可证审查细则的规定填写。
5.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
6.申请人提交本申请书一式2份。
7．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
1、申请人陈述
□1、本申请人小作坊名称已经预先核准、□登记注册。
2、本申请人已组成治理结构。
3、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规定，生产场所有权使用及乡镇、街办确认的生产场所用途合法使用证明材料。
4、本申请人已拥有必要的生产设备、设施。
5、本申请人已制定必要的食品安全管理制度。
6、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加工食品，并对产品质量负责。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
年月日
2、申请人基本条件和申请生产食品情况表
3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
小作坊申请表
附件3： 食品生产加工小作坊生产许可证 申请书 生产品种 申请人名称（签字） 生产地址 联系人 联系电话传真 申请日期年月日首次申请□延续换证□变更□
申请人基本条件和申请生产食品情况表
附件4： 食品生产许可申请受理决定书 （）受字[ ]第号 ： 你（单位）提出的申请和所提供（出示）的材料，符合该项目申请条件。根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理。 章 年月日
注：本决定书即时或者5日内作出，一式两份；一份送达申请人，一份存档（本注正式使用时不显示）。
食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查表 单位名称： 产品名称及品种： 生产地址： 核查日期: 年月日
使用说明 1．本核查表适用于对食品生产加工小作坊必备条件的现场核查评价。 2．本核查表分为场所、设备和设施，卫生防护管理，生产过程管理，从业人员管理等4个部分，共30个核查项目。核查项目的结论分为“符合”、“一般不符合”或“严重不符合”。 3．在30个核查项目中，有11项重点带*号项目不允许存在一般不符合的情况。 4．核查组依据本核查表对食品生产加工小作坊进行现场核查。核查工作结束后，核查组应当填写《食品生产加工小作坊必备条件现场核查报告》，核查结论分为“合格”或者“不合格”。当没有严重不符合项且一般不符合项不超过6项（含6项）的，核查结论为“合格”；当严重不符合项大于等于1项或者一般不符合项大于6项的，核查结论为“不合格”。 5．核查组应当将现场核查中发现的不符合项，填写到《食品生产加工小作坊不符合项改进表》中，并要求食品生产加工小作坊尽快进行纠正或采取纠正措施。
河北省食品小作坊登记申请书
附件10 食品小作坊登记中请书 □首次□变更□延续 申请人名称： 申请日期：年月日 (格式文本, 自行下裁, 接法律规定和后附注意事项填写)
声明 按照《中华人民共和国食品安全法》、《河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例》及《食品小作坊登记管理办法》要求,本申请人提出食品小作坊登记申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。
一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 食品小作坊登记证 (/临时登记证)编号（变更、延续申请时填写）营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住所 生产地址 联系人联系电话 传真电子邮件 变更事项 （变更、延续申请时填写）备注 二、食品安全管理及专业技术人员 序号姓名身份证号职务 文化程度、 专业 1 2 3 4 5 6
三、产品信息表 序号食品类别类别名称品种明细 1 2 3 4 注：具体填写参照《国家食品药品监督管理总局关于公布食品生产许可分类目录的公告》（2016年第23号）。 四、食品生产加工场所信息表 序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1 2 3 4 5 6 7 8 注: 本表所报工序必须覆盖产品生产工艺要求。
食品小作坊登记其他申请材料清单根据《河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例》等有关规定，申请食品小作坊登记, 申请人还需提交材料如下： 1. 开办者身份证明； 2. 从业人员健康证明； 3. 主要食品原辅料清单； 4. 执行的食品安全标准复印件或食品生产工艺流程图； 5. 食品生产加工场所及其周围环境平面图； 6. 食品生产加工场所各功能区间布局平面图； 7. 食品生产主要设备、设施清单； 8. 保证食品安全的规章制度清单； 9. 其他材料。
小作坊申请登记表
食品生产加工小作坊申请登记表
申请登记表填写说明 1．在填表前，申请人应当认真学习《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2．填表要实事求是，不得弄虚作假。 3．手工填写表格或签字时应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。表中带有“□”的选择项目，请在所选择项目前的“□”中打“√”。选择“其他”项目时，请在后面的括弧中注明具体内容。 4、申请登记表中的地址或地点信息明确到具体门牌号 5．提交的文件、证明为复印件的，应当使用A4纸，注明“与原件一致”并有申请人签名。 6．登记证号、登记卡号与登记证书、登记卡编号一致。
食品安全责任承诺书 为保证食品安全，保障公众身体健康和生命安全，我郑重承诺： 一、严格遵守食品安全法律法规规定，履行食品安全第一责任人的责任和义务，对所经营的食品安全负责。 二、保证从业人员持有效健康证明上岗，不患有法律规定的有碍食品安全的疾病，做好从业人员个人卫生，认真执行每日卫生检查制度。 三、保证具备保障食品安全的生产经营设施、环境卫生条件、杜绝食物中毒和食源性疾病的发生。 四、不超范围、超限量使用食品添加剂，不使用非食品原料生产的食品或者添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康物质的食品，不使用回收食品作为原料生产食品； 五、不使用无证产品和来源不明的原辅料、食品添加剂、食品相关产品，不使用未按规定进行检疫或者检疫不合格的肉类，或者未经检验或者检验不合格的肉类制品； 六、自觉接受社会和舆论的监督、主动接受监管部门对本摊位的食品安全监督检查，积极配合监管部门监督管理工作，不断提高法律意识和诚信意识，做到合法经营、诚信经营。 承诺人签字： 年月日
小作坊许可一般条件和申请程序
小作坊许可一般条件 一、小作坊生产加工场所周围不得有明显污染源，排污沟渠应当经常清理或密闭，不得散发出异味；应当距开放式厕所、倒粪池、化粪池、污水池、垃圾场（站）等有碍食品卫生的场所直线距离25米以上。 二、小作坊生产加工区应当保持良好的卫生状况，做到干净整洁，与生活区相对隔离。 （一）墙壁、棚面一般应当使用浅色无毒材料覆涂，不脱落、易清洗、无灰尘； （二）保证排水状况良好，污水能够及时处置； （三）有防蝇、防鼠、防虫等措施； （四）有相应的洗手、更衣等设施。 三、小作坊使用的设备或设施应当用无毒、无害、无异味的材料制成。 四、小作坊生产加工的食品应当符合食品安全标准的要求。 五、小作坊生产加工人员应当每年进行一次健康检查，持健康证上岗。 六、小作坊应当建立原辅材料、不合格食品、食品添加剂等台账，并及时记录。应当对采购的原辅材料及添加剂，
依年度索取营业执照、机构代码证、生产许可证等资质证明，按照进货批次索取检验报告。 七、小作坊禁止生产加工乳制品、酒类（自酿白酒除外）、饮料（市场外不以现场制售为主）、冷冻饮品、果冻、肉制品（市场外不以现场制售为主，酱卤类除外）、调味品（味精、鸡精）、特殊膳食食品等高风险食品。 小作坊许可证办理程序 申请人申请领取《食品小作坊生产加工许可证》，应当到许可机关提出申请，并提交下列材料: （一）《食品小作坊生产加工许可申请书》； （二）《名称预先核准通知书》复印件或营业执照复印件； （三）村（社区）组织提供的小作坊未污染环境、不影响附近居民的意见; （四）负责人身份证复印件、从业人员一览表及健康证复印件； （五）食品生产加工相关的生产设备、工具清单； （六）食品小作坊质量安全承诺书； （七）法律、法规规定应当提交的其他证明材料。 所提交的申请材料，应当真实、合法、有效。申请人应在材料上签字确认。
重庆市食品生产加工小作坊登记申请书
重庆市食品生产加工小作坊登记申请书 申请人名称（盖章） 产品类别及名称 申请类别：首次□变更□延续□ 申请日期年月日重庆市食品药品监督管理局制定
申请书填写要求 1．在填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国食品安全法》、《重庆市食品生产加工小作坊和食品摊贩管理条例》、《重庆市食品生产加工小作坊登记管理办法》和本申请书，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2．填表要实事求是，不得弄虚作假。 3．手工填写表格或签字时应使用黑色或蓝黑色钢笔或签字笔。表中带有“□”的选择项目，请在所选择项目前的“□”中打“√”。选择“其他”项目时，请在后面注明具体内容。人员、设备、原辅料表根据实际填写提供。 4．表中“申请人名称”、“法定代表人（负责人）”、“住所”根据营业执照填写。 5．生产经营项目按照《重庆市食品生产加工小作坊登记管理办法》第九条的规定，根据实际生产经营情况填写。 6．提交的文件、证明为复印件的，应当使用A4纸，注明“与原件一致”并有申请人签名。 7．申请书一式两份，一份申请人留存，一份食药监部门留存。
食品安全责任承诺书 本申请人对于食药监部门告知的食品安全要求已清楚、全面了解，将认真履行被告知的义务，对所生产的食品安全负责，并作出如下承诺：1．在食品生产经营活动中，自觉遵守食品安全法律、法规、规章、规范性文件以及食品安全标准或食品质量规范要求。 2．不生产经营食品安全法律、法规、规章禁止生产经营的食品，不在食品中添加非食用物质，不滥用食品添加剂。 3．在核定的登记范围内生产经营，不擅自改变登记事项。 4．如违反了食品安全法律、法规、规章、标准（或食品质量规范）规定以及对消费者造成损害，本申请人将承担由此产生的法律责任。 申请人签字（单位盖章）： 承诺日期：年月日
食品生产加工小作坊许可申请书【模板】
食品生产加工小作坊许可 申请书 名称： 申请日期：
填报说明 1、本申请书内所称食品生产加工人员是直接从事食品生产加工等工作的人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指小作坊内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 2、名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。 3、填写生产经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。 4、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。 食品生产加工小作坊许可申请表
负责人情况登记表
食品生产加工安全技术人员、管理人员 情况登记表
指定（委托）书 兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向许可机关办理 （名称）的食品生产加工小作坊许可申请相关手续。 委托事项及权限 1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误； 4、□同意□不同意领取《食品生产加工小作坊许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 指定（委托）人签字或加盖公章： 年月日 注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意“，并在□中打√；第五项按授权内容自行填写。
食品生产加工小作坊登记办事指南
食品生产加工小作坊登记办事指南 （含发证、延续、变更、补发、注销） 区域：黄埔区 主管部门：广州市黄埔区食品药品监督管理局 受理机构：广州市黄埔区食品药品监督管理局 一、办理对象 黄埔区内从事食品生产加工的小作坊。食品生产加工小作坊（以下简称食品小作坊），是指有固定生产场所，从业人员较少、生产加工规模小、生产条件和工艺技术简单，生产加工传统、特色食品的个体工商户。 二、办理条件 申请食品生产加工小作坊登记证，应当具备下列条件： （一）具有与生产经营的食品品种、规模相适应的生产加工场所，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持安全距离； （二）具有相应的生产设备、设施以及卫生防护设施； （三）有食品安全管理人员和保证食品安全的规章制度； （四）具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。 三、所需材料 （一）登记证申请 1页
1.食品小作坊登记证申请书（见附件1）； 2.个体工商户营业执照复印件； 3.负责人身份证复印件、直接接触入口食品生产加工的从业人员健康证明复印件； 4.所生产食品的工艺流程图及生产场所平面图； 5.生产加工场所的产权证明、租用合同或村（社区）组织提供的允许作为生产场所使用的证明。 （二）登记证延续 登记证有效期为3年，有效期届满30日前向广州市黄埔区食品药品监管局提出延续申请；逾期提出延续申请的，按照新申请登记证办理。 1.食品小作坊登记证延续申请书（见附件2）； 2.食品小作坊登记证原件复印件； 3.个体工商户营业执照复印件; 4.负责人身份证复印件; 5.生产条件是否发生变化的声明; 6.与延续事项有关的其他证明材料。 （三）登记证变更 申请变更食品小作坊登记证的，应提交下列申请材料： 1.食品小作坊登记证变更申请书（见附件3）； 2.食品小作坊登记证原件及复印件； 2页
食品生产小作坊许可证细则
浙江省食品生产加工小作坊生产许可管理办法（试行） 第一章总则 第一条为规范食品生产加工小作坊生产许可活动，根据《浙江省实施<中华人民共和国食品安全法>办法》(以下简称"实施办法")第二十九条、第三十一条等规定，制定本办法。 第二条浙江省食品生产加工小作坊生产许可证的申请、受理、核发、延续、变更、补发、注销及证书管理，适用本办法。 第三条设区的市质量监督部门负责编制本辖区允许食品生产加工小作坊生产加工的食品目录,报同级人民政府批准后公布实施，并统一管理辖区内食品生产加工小作坊生产许可工作；县（市、区）质量监督部门负责管理辖区内食品生产加工小作坊生产许可工作。 第四条禁止食品生产加工小作坊生产加工"实施办法"第十八条、第三十一条规定禁止生产经营的食品，以及未列入所在地设区的市质量监督部门公布食品目录内的食品，县（市、区）质量监督部门不得对生产上述食品的食品生产加工小作坊实施生产许可。 第五条食品生产加工小作坊在同一生产加工场所只能申领1张生产许可证，不得分装、接受委托加工其他企业或食品生产加工小作坊的食品。 第二章设立条件 第六条个体生产者符合"实施办法"第七十条的规定，其生产加工的食品属于传统、低风险食品，且在所在地设区的市质量监督部门公布食品目录范围内。 第七条生产加工场所内外环境整洁，周围距离25米内不得有有害气体、烟尘、粉尘、放射性物质及其他扩散性污染源。 第八条具有与生产的食品品种、数量相适应的原料处理和加工、包装、贮存等专用固定场地，以及必要的采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放、垃圾存放等设施和工具容器洗刷消毒、人员更衣盥洗、废弃物暂存容器等卫生设施，并符合《浙江省食品生产加工小作坊生产场所及设施卫生防护指南》（见附件1）的规定。 第九条具有确保食品安全的传统工艺技术或者其他技术，相关工艺技术地方特色明显，技术成熟，在当地有一定的生产加工历史。
食品生产小作坊许可证细则
浙江省食品生产加工小作坊生产许可管理办法（试行）第一章总则 第一条为规范食品生产加工小作坊生产许可活动，根据《》(以下简称"实施办法") 第二十九条、第三十一条等规定，制定本办法。 第二条浙江省食品生产加工小作坊生产许可证的申请、受理、核发、延续、变更、补发、注销及证书管理，适用本办法。 第三条设区的市质量监督部门负责编制本辖区允许食品生产加工小作坊生产加工的 食品目录,报同级人民政府批准后公布实施，并统一管理辖区内食品生产加工小作坊生产许可工作；县（市、区）质量监督部门负责管理辖区内食品生产加工小作坊生产许可工作。 第四条禁止食品生产加工小作坊生产加工"实施办法"第十八条、第三十一条规定禁止生产经营的食品，以及未列入所在地设区的市质量监督部门公布食品目录内的食品，县（市、区）质量监督部门不得对生产上述食品的食品生产加工小作坊实施生产许可。 第五条食品生产加工小作坊在同一生产加工场所只能申领1张生产许可证，不得分装、接受委托加工其他企业或食品生产加工小作坊的食品。 第二章设立条件 第六条个体生产者符合"实施办法"第七十条的规定，其生产加工的食品属于传统、低风险食品，且在所在地设区的市质量监督部门公布食品目录范围内。 第七条生产加工场所内外环境整洁，周围距离25米内不得有有害气体、烟尘、粉尘、放射性物质及其他扩散性污染源。
第八条具有与生产的食品品种、数量相适应的原料处理和加工、包装、贮存等专用固定场地，以及必要的采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放、垃圾存放等设施和工具容器洗刷消毒、人员更衣盥洗、废弃物暂存容器等卫生设施，并符合《浙江省食品生产加工小作坊生产场所及设施卫生防护指南》（见附件1）的规定。 第九条具有确保食品安全的传统工艺技术或者其他技术，相关工艺技术地方特色明显，技术成熟，在当地有一定的生产加工历史。 第十条具有保证食品安全的管理规范，有关原辅材料采购、生产工艺管理、食品安全和卫生管理等均符合保障食品安全的要求。 第十一条食品从业人员应当按照规定取得有效健康证明，使用统一的工作衣帽，并配备具有一定食品安全知识的人员对食品感官、净含量及标签等项目进行检测。 第三章发证程序 第十二条申请食品生产加工小作坊生产许可证，申请人应当向所在地县（市、区）质量监督部门提供下列资料，并对材料的真实性负责： （一）申请书（见附件2）； （二）申请人身份证明文件； （三）工商行政管理部门核发的《名称预先核准通知书》； （四）生产场所合法使用证明； （五）生产场所及其周围环境平面图、各功能区间设备布局图； （六）产品名称、配方和标签；
山西食品生产加工小作坊生产许可证
山西省食品生产加工小作坊生产许可证 申请书 申请生产品种 申请人名称 生产地址 联系人 联系电话传真 申请日期年月日 首次申请□延续换证□变更□
注意事项 1.填写要实事求是，不得弄虚作假。 2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4.申请生产食品品种按照所在地设区市治理监督部门公布的允许食品生产加工小作坊生产加工的食品目录及品种规定填写。 5.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 6.申请人提交本申请书一式2份。 7．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
食品生产加工小作坊生产许可证申请书 目录 1、申请人陈述 2、申请人基本条件和申请生产食品情况表 3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 5、申请人在岗的从业人员一览表 6、申请人各项食品安全管理制度清单 1、申请人陈述 1、本申请人小作坊名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书或营业执照复印件2份。 2、本申请人已组成治理结构。 3、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规定，附生产场所及其周围环境平面图、生产场所有权使用证明材料各2份。 4、本申请人功能布局及工艺流程符合相关规定，附各功能区间设备布局图2份。 5、本申请人已拥有必要的生产和检验设备、设施。 6、本申请人已制定必要的食品安全管理制度，附各项制度文本2份。 7、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生
产加工食品，附有关产品配方、标签和主要食品安全指标合格证明各2份。 8、本申请人自愿签署并履行《浙江省食品生产加工小作坊质量安全承诺书》，附承诺书2份。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 年月日