医院抗菌药物分级管理制度(医务科核心制度)

邢台医专第二附属医院

抗菌药物分级管理制度

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，保证临床用药的安全、有效、经济，避免和减少细菌耐药性，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、卫办医政发［2009］38号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和冀卫医〔2008〕49号文件《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》等有关精神，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、抗菌药物分级原则

根据抗菌药物的作用特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及本地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为“非限制使用”、“限制使用”与“特殊使用”三类进行分级管理。

1、“非限制使用”药物（即首选药物、一线抗菌药物）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、“限制使用”药物（即次选药物、二线抗菌药物）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3、“特殊使用”药物（即三线抗菌药物）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。在此基础上，河北省卫生厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（冀卫医〔2008〕49号）明确规定，将以下抗菌药物作为“特殊使用”的抗菌药物进行管理：（1）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；（2）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；（3）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；（4）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；（5）抗真菌药物：卡

泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。

二、抗菌药物分级使用原则与方法

（一）总原则：严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

（二）具体使用方法：

1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药品价格等因素加以综合分析考虑，参照《抗菌药物临床应用指导原则》中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的有关要求合理选择。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

2、“非限制使用”（一线）抗菌药物：所有临床医师均可根据诊断和病情需要选用。

3、“限制使用”（二线）抗菌药物：应根据病情需要，由具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意签名方可使用。

4、“特殊使用”（三线）抗菌药物：应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗菌药物管理工作组指定的3名专业技术人员会诊，特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任，会诊确需使用临床科室须填写《特殊使用级抗菌药物申请表》，由会诊专家签名，由具有高级专业技术职务任职资格医师开具处方和医嘱方可使用。抢救生命垂危患者等紧急情况下，未经会诊同意或需越级使用抗菌药物的，处方量不得超过1日用量，医师应做好相关病历记录，并于24小时内补办越级使用手续、完善会诊审批程序。

5、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于24小时用量。

6、选用限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物及更换抗菌药物必须在病历中做好相关记录。

7、门诊患者因病情需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择非限制使用抗菌药物；如因病情需要使用限制使用抗菌药物治疗的，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；严禁在门诊治疗中应用特殊使用抗菌药物。

8、严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。

（1）除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

（2）经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染。

（3）其它感染性疾病应参照药敏试验结果或医院菌耐药监测结果。

三、监督、检查与考核

（一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。

（三）检查、考核办法：定期对门（急）诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。

1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:

患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。

2、住院病人抗菌药物检查考核要点：

（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；

（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；

（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；

（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。

（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。

四、加强人员培训

各科室要进一步提高对抗菌药物临床合理应用重要性的认识，组织好《抗菌药物临床应用管理办法》和我院《抗菌药物分级管理目录》的学习和贯彻落实工作，加强对医师和药师抗菌药物临床应用知识、规范化管理培训和考核，经考核合格的，方可授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。抗菌药物临床应用知识、规范化管理培训和考核内容包括：（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。

附件1 邢台医专第二附属医院抗菌药物分级管理目录(2017.9)

附件2：

邢台医专第二附属医院（2017.9）

特殊使用级抗菌药物会诊人员名单

唐立真柴瑞丽侯永利郑慧霄王力军高东美甄庆丰薛文西顾春秋刘荣格刘文利（检验）