设置医疗机构申请书(范本)

篇一：设置医疗机构申请书

设置医疗机构

被申请机关: 渠县卫生局

设置单位（人）：蒋任元（章）

20xx年5月27日

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；

11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

篇二：设置医疗机构申请书附表1

附表1

设置医疗机构申请书

设置单位（人）：（章）

年月日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

资信证明

注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。

医疗机构法定代表人任职证明

___________________卫生局：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定

的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任

职务，是该医疗机构的法定代表人，

按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

______________________医疗机构法定代表人签字表

篇三：设置医疗机构申请书(样表)

设置医疗机构申请书（样表）

被申请机关: 肃州区卫生局

填写说明

1.被申请机关：填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：填写申请的医疗机构名称；

6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构法定代表人签字表

医疗机构名称申请审核核定表

医疗机构法定代表人任职证明

肃州区卫生局：

兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：

622102xxxx ，具备完全民事行为能

力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在 xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室

长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。兼任其他职务情况：

特此证明

医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日

注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。