住院病案首页汇总--精选.doc

医院（机构代码：）

住院病案首页

（病人存档及卫生统计用）

病案号：第次住院

姓名：性别：□ 1. 男 2. 女出生日期：年月日出生地：省（市）县籍贯：婚姻：□ 1. 未 2. 已 3. 离 4. 丧偶民族：国籍：身份证号：

职业：现住址：电话：邮编：

工作单位及地址：单位电话：邮编：

联系人姓名：关系：地址：电话：

入院途径： 1. 急诊□ 2. 门诊□ 3. 转入□ 4. 其他□，

入院日期：年月日时入院科别：病室转科科别：

出院日期：年月日时出院科别：病室患者住院天数 : 天

门（急）诊诊断：入院时病情：□ 1. 危 2. 急 3. 一般

入院诊断：入院诊断日期：年月日

住院期间是否告病危： 1. 是 2. 否

出院诊断

出院情况

ICD-10 1. 治愈 2. 好转 3. 未愈 4. 死亡 5. 其他

主要诊断：

其他诊断：

医院感染： 1. 无□ 2. 有□，

病理诊断：

损伤、中毒的外部原因：尸检： 1. 是□ 2. 否□

药物过敏：HBsAg □HCV-Ab □ HIV-Ab □梅毒抗体□ 0. 未做 1. 阴性 2. 阳性血型：□ 1.A 2.B 3.AB 4.O 5. 其它 6. 未做RH：□ 1. 阴 2. 阳

输血品种： 1. 红细胞单位 2. 血小板人份3. 血浆ml 4. 全血ml 5. 自体血回输ml 6. 其他 ml 输血反应：□ 1. 是 2. 否 3. 未输

输液反应：□ 1. 是 2. 否 3. 未输

出院去向： 1. 转院□，转入医院名称： 2. 回常驻地□ 3. 非医嘱离院□ 4. 死亡□

5. 转社区卫生服务机构□，转入社区卫生服务机构名称：

是否有出院31 天内再住院计划：1. 无□ 2. 有□，目的 :

随诊： 1. 是□ 2. 否□随诊期限：周月年

手术操作手术手术操作医师麻醉切口愈合

手术操作名称麻醉医师ICD-9-CM-3 日期类别术者Ⅰ助Ⅱ助方式等级

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手术、治疗、检查、诊断为本院第一例：1. 是□ 2. 否□

新生儿出生体重：克（ g）新生儿入院体重：克（ g）

医疗付款方式： 1. 城镇职工基本医疗保险□ 2. 城镇居民基本医疗保险□ 3. 新农合□ 4. 商业保险□ 5. 公费医疗□ 6. 自费医疗□ 7. 异地医疗保险□ 8. 其他□

住院费用（元）：总费用_ _

1. 医疗类：（ 1）一般治疗费：（ 2）特殊治疗费：（ 3）诊疗费：

（ 4）手术费：（ 5）麻醉费：（ 6）接生费：（ 7）婴儿费：

2. 辅助医疗类：（8）辅助医疗费：（ 9）输氧费：（ 10）呼吸机费：

（ 11）监护仪费：（ 12）调温费：

3. 检查检验类：（13）化验费：（ 14）放射费：（ 15）核素费：

（ 16）超声费：（ 17）病理费：（ 18）内镜检查费：（ 19）其他检查费：

4. 护理类：（ 20）护理费：（ 21）护理治疗费：

5. 西药类：（ 22）西药费：（抗菌药物费用：）

6. 中药类：（ 23）中成药费：（ 24）中草药费：

7. 耗材类：（ 25）手术用一次性医用材料费：（ 26）治疗用一次性医用材料费：

（ 27）检查用一次性医用材料费：

8.血液制品类：（28）输血费：

9. 床位类：（ 29）床位费：（30）陪床费：

10. 其他类：（ 31）其他费：

科主任或主（副主）任医师：主治医师：住院医师：实习医师：

责任护士：病案质量：□ 1. 甲 2. 乙 3. 丙质控医师：质检日期：

医院（机构代码：）住院病案附页

病案号：（医疗质量管理用）第次住院

患者诊断情况：

入院诊断主要诊断其他诊断诊断名称ICD-10 出院诊断

主要诊断

其他诊断

诊断名称ICD-10

本次住院患者手术操作情况：

填写项目手术操作 1 手术操作 2 手术操作 3 手术操作 4 手术操作名称

ICD-9-CM-编3码

择期手术 1. 是□ 2. 否□ 1. 是□ 2. 否□ 1. 是□ 2. 否□ 1. 是□ 2. 否□

年月日年月日年月日手术开始时间年月日时分

分时分时分

时

手术结束时间时分时分时分时分

术前预防性抗菌

时分时分时分时分

药物给药时间

麻醉开始时间时分时分时分时分

麻醉结束时间时分时分时分时分

麻醉方式

麻醉分级

切口部位

切口清洁程度

NNIS 分级

有无重返手术室

1. 无□

2. 有□1. 无□ 1. 无□ 1. 无□

手术计划 2. 有□ 2. 有□ 2. 有□

重返手术室目的

手术部位感染 1. 无□ 2. 有□ 1. 无□ 2. 有□ 1. 无□ 2. 有□ 1. 无□ 2. 有□

患者入住重症监护室（ ICU ）情况：

次数 ICU 类型

入住时间

转出时间

有无再次入住 ICU 计划及原因

1 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 无 □ 2. 有 □，原因：

2 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 无 □ 2. 有 □，原因：

3 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 无 □ 2. 有 □，原因：

4 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 无 □ 2. 有 □，原因：

5 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 无 □ 2. 有 □，原因： 6

年

月

日

时

分

月

日

时

分

1. 无 □

2. 有 □，原因：

患者入住重症监护室期间器械使用情况：

ICU 类型

使用器械类型

开始使用时间

结束使用时间

是否发生器械相关感染

年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 是 □ 2. 否 □ 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 是 □ 2. 否 □ 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 是 □ 2. 否 □ 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 是 □ 2. 否 □ 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 是 □ 2. 否 □ 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 是 □ 2. 否 □ 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 是 □ 2. 否 □ 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 是 □ 2. 否 □ 年 月 日 时 分 月 日 时 分 1. 是 □ 2. 否 □

年

月 日

时

分

月

日

时

分

1. 是 □

2. 否 □

医院感染情况： 1. 有 □ 2. 无 □

细菌名称： 1.

2.

3.

4.

患者护理相关情况：

是否发生压疮： 1. 是 □ 2.

否 □ 是否住院期间发生 1. 是 □ 2. 否 □

压疮分期： 1 期 □ 2 期□ 3 期 □ 4 期 □

住院期间是否发生跌倒或坠床： 1. 是 □ 2. 否 □

住院期间跌倒或坠床的伤害程度： 1. 一级 □ 2.

二级 □ 3. 三级 □ 4. 未造成伤害 □

跌倒或坠床的原因： 1. 健康原因

□ 2. 治疗、药物、麻醉原因 □ 3. 环境因素 □ 4. 其他原因 □

住院期间身体约束： 1. 有 □ 2. 无 □

次数 身体约束方式

约束使用工具

身体约束原因

1 □ □ □ 身体约束方式： 1. 一处 2. 两处 3. 三处 4. 其他

1. 软式管

2. 硬式管

3.

2 □ □ □ 约束使用工具： 背心

4. 老人椅

5. 约束带

6. 其他

3 □ □ □

身体约束原因： 1. 认知障碍 2. 可能跌倒 3. 行为

4

□

□

□ 紊乱 4. 治疗需要

5. 躁动

6. 医疗限制

7. 其他

5 □ □

□

《住院病案首页》部分项目说明

一、住院费用

住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之

和。共分为以下10 个费用类型：

（一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。

1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。

2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析

治疗等项目费用。

3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。

4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。

5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。

6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项

目的收费。

7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费

项目。

（二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。

1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。

2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。

3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。

4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。

5.调温费：包括取暖费、空调费等。

（三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。

1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。

2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、 CT、磁共振检查等影像学检查费用。

3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。

4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括 B 型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。

5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。

6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用

7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。

（四）护理类：发生在临床科室的护理及护理治疗项目。

1.护理费：患者住院期间等级护理费用。

2.护理治疗费：皮下注射、静脉注射、导尿、灌肠等由护士进行的治疗项目费用。

（五）西药类：包括有机化学药品，无机化学药品和生物制品。

1.西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。

2.抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用。

（六）中药类：

1.中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。

2.中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。

（七）耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费项目。

1.手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术所使用的一次性医用材料费用（如冠脉支架、人工关节等）。

2.治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用（如一次性血液透析管路、人工肝脏等）。

3.检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用（如一次性窥器）。

（八）血液制品类：

输血费：患者住院期间使用血液制品所产生的费用。

（九）床位类：

1.床位费：患者住院期间床位费用总和。

2.陪床费：患者住院期间陪护人员床位费用总和。

（十）其他类：

其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。

二、重返手术室

患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行第二次或两次以上手术的情况。

三、麻醉分级

根据患者的临床症状将麻醉分为 6 级：

（1）P1 ：正常的患者；

（2）P2 ：患者有轻微的临床症状；

（3）P3 ：患者有明显的系统临床症状；

（4）P4 ：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；

（5）P5 ：如果不手术患者将不能存活；

（6）P6 ：脑死亡的患者。

四、手术风险分级（ NNIS 分级）：

手术风险分为 4 级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加（见下表），总分0分为手术风险指数 0 级， 1 分为手术风险指数1 级、 2 分为手术风险指数2 级， 3 分为手术风险指数 3 级。

手术风险分值分配表

分值手术切口麻醉分级手术持续时间

0 分I 类切口、 II 类切口P1 、P2 未超出标准时间

1 分III 类切口、 IV 类切口P3 、P4、P5 超出标准时间

五、重症监护室（ ICU）类型

包括 CCU 、NICU 、PICU 、SICU 、综合 ICU 等 ICU 单元。

六、 ICU 中使用器械类型

主要包括：呼吸机、中心静脉导管、PICC 、导尿管、持续肾脏替代治疗（ CRRT ）、体外氧合膜肺支持（ECMO ）、人工心脏等。

七、压疮分期

采用美国压疮学会的分期方法：

1期压疮：具有红斑，但皮肤完整；

2期压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面；

3期压疮：损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面；

4期压疮：损害广泛涉及肌肉、骨骼或结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）。

八、跌倒或坠床造成伤害的严重程度

跌倒或坠床造成伤害的严重程度分为三级：

（1）伤害严重程度为一级：不需或者只需要轻微处理的伤害，如轻微的擦伤、挫伤，不需要包扎、缝合；

（2）伤害严重程度为二级：需要处理的较为严重的伤害，如大的擦伤、挫伤，皮肤撕裂伤需要包扎、缝合的；

（3）伤害严重程度为三级：需要处理的严重伤害，如骨折、意识丧失、严重的组织的伤害或功能的损害。