类风湿性关节炎(尪痹)疑难病例讨论记录模版

姓名：姚老也性别：女年龄：40岁床号：14 病历号：995

入院时间：2013年08月09日08:30

讨论时间：2013年08月27日08:30

主持人姓名及专业技术职务：

朱媛科主任

参加人员姓名及专业技术职务：

朱媛副主任医师金贵春主治医师杨宗清住院医师

冯巍住院医师潘紫云住院医师李园园住院医师

陈光玲护士长王娟护师潘雨护士顾启慧护士

郭荣芳护士邓程莉护士杨艳护士

讨论记录：

冯巍住院医师汇报病史：

患者因“反复全身大小关节疼痛3+年，复发加重2+周”入院。

患者诉3+年前无明诱因出现全身大小关节热痛，各大小关节肿胀，以双肩关节，双膝及双踝关节为甚，肢体活动明显受限，无头晕、头胀痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，在外自行口服药物（具体不详）后，上述症状稍好转，2+周前患者上述症状加重，口服药物（具体不详）后，上述症状未好转，现为求中西医系统治疗，就诊于我科住院治疗。

入院症见：全身大小关节疼痛，各大小关节肿胀，以双肩关节，双膝及双踝关节为甚，双膝关节活动明显受限，不能伸直，不能行走，四肢关节无明显变形，无杵状指，四肢肌力5级，肌肉无萎缩，病来精神纳眠差，二便调，体重有所减轻，舌质鲜红，苔薄黄，脉细数。

病程中偶见全身低热，精神、睡眠、食纳差，二便尚可；体重有所减轻，常感乏力。

既往无其他特殊病史，家族成员无类似病史。

入院查体：T：37℃R：20次/分P：104次/分BP：105/60mmHg，发育正常，营养中等，形体适中，神清合作，搀扶病房，舌质鲜红，苔薄黄，脉细数。全身皮肤、黏膜无黄染、出血点，全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官大小无畸形，口唇无紫绀，

巩膜无黄染，结膜无充血，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，双瞳孔对光反射灵敏。咽部无充血，扁桃体不大，颈静脉无充盈，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，可闻及少量干湿性啰音。心界不大，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见静脉曲张、胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，双肾区无压痛和叩击痛，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常4次/分。前后二阴未查。脊柱、四肢见专科情况，双下肢无水肿。神经系统检查见专科检查。

专科检查：全身大小关节疼痛，各大小关节肿胀，以双肩关节，双膝及双踝关节为甚，双膝关节活动明显受限，不能伸直，不能行走，四肢关节无明显变形，无杵状指，四肢肌力5级，肌肉无萎缩，颈椎生理曲度变直，未见侧弯及滑脱，腰椎生理曲度存在，未见侧弯及滑脱，棘突旁压痛（—），直腿抬高试验（—），加强试验（—），4字试验右（—）左（—），挺腹试验（—），膝反射存在，末梢循环正常，四肢肌力正常。

辅助检查：入院行骨密度测定示：骨质密度测定正常；随机血糖：4.7mmol/L；血Rt:HGB93g/L生化：GGT122U/L类风湿因子++++，血脂、肝肾功能、电解质无明显异常。

目前情况：目前治疗上以口服中药汤剂补肾祛寒治尫汤，补肾祛寒、益气通络、强筋健骨，配合针刺、拔罐、火针、灸法温经通络等治疗，患者四肢关节肿痛症状有所减轻，精神、睡眠状态较前改善。

讨论目的：分析病情，引起重视，优化治疗与护理方案。

李园园住院医师：本病诊断缺少特异性方法，因此主要依靠临床经验。目前多参照美国风湿病学会1987年的类风湿关节炎修正的诊断标准：1) 晨僵至少持续l小时（每天），病程≥6周；2) 3个或3个以上的关节肿，病程≥6周；3) 手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程≥6周；4) 对称性关节肿，病程≥6周；5) 皮下结节（即类风湿结节）；6) 手X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；7) 血清类风湿因子含量升高。其7条中具备4条且其中首4项持续6星期以上即可诊断为本病。根据此项标准所作诊断常为典型晚期病例。因此对无其他原因所致多关节滑膜炎(以小关节为主)，如

时间持续超过6星期者，应注意识别，以期及早诊断。该患者目前诊断明确。

潘紫云住院医师：该患者证候表现为关节疼痛、肿胀，痛发骨内，入夜尤甚，关节变形，晨起关节僵硬，屈伸不能，畏寒喜暖，易疲不耐劳，腰膝酸软，舌质鲜红，苔薄黄，脉细数。中年女患，久病体虚，正气不足，气血虚弱，肌表腠理疏空，复感风寒湿之邪，寒湿偏胜，内合肝肾二脏，筋骨同病，其人尫羸。RA整个发病过程中的病机特点是本虚标实，气血亏虚则易受风寒湿邪而发病，随病情的发展，病邪的深入，又进一步损伤肝肾精血，扶正补益肝肾应贯穿于治疗的全过程，但疾病进程中的每一阶段又有其主要矛盾。祛风除湿、活血通络之法是治疗的基本法则；不同病理时期治疗用药各有侧重。祛邪扶正相辅相成，祛邪不忘扶正，以防止病情的反复发作及恶化。

杨宗清住院医师：外治法在类风湿性关节炎的治疗过程中具有重要的意义和不可替代的作用，在内服药物之外运用针灸、中药外敷、洗浴、熏蒸、注射等方法，能改善患者局部血液循环、疏通经络、消肿止痛，具有疗效明显、作用迅速、使用方便、经济实用等特点，为治疗该病不可缺少的有效方法，建议患者积极配合治疗。

金贵春主治医师：针刀医学认为，类风湿性关节炎发病的原因是人体有关部位电生理路线功能紊乱，造成关节耐受潮湿、寒冷的能力下降。而在发病的过程中由于关节软骨周围软组织的慢性损伤，引起关节内炎性反应，产生大量渗出液，关节囊及周围软组织由此遭到破坏，造成严重的微循环障碍，又由于渗出液不断增加而不能及时排出关节，使关节内承受巨大的张力。随着病情发展，引起关节周围的肌腱、韧带起止点的粘连、瘢痕，由于关节前面、后面、内侧面、外侧面的肌腱、韧带起止点广泛粘连，将影响到这些肌腱与相连的肌腹部及肌肉的另一端也代偿性地发生粘连和瘢痕，从而另一个关节也出现代偿性的粘连、瘢痕，这就是类风湿性关节炎多关节损伤的原因所在。针刀一方面通过调节相关的电生理线路，增强人体的抵抗力；另一方面，对受损关节进行整体松解，从而达到治疗目的。目前患者双膝关节伸直、屈曲功能严重受限，建议行双肩、双膝、双踝部针刀松解治疗以改善关节功能活动。

顾启慧护士：向病人解释遵医嘱服药的重要性及用药的注意事项，指导药物的服用

方法及注意事项，正确服用非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药等。用各种药物治疗的疗程均较长，且有一定的副作用，不能随意停药、换药、增加药物用量，注意观察药物的副作用，及时反馈病情。

潘雨护士：类风湿性关节炎患者平素应注意防寒保暖，避免湿冷环境，积极从事适宜的体育锻炼，如打太极拳、气功、温泉浴等。无力活动者，指导家属做被动伸展和屈曲运动，以减轻或避免关节挛缩、僵直和废用性肌肉萎缩或硬化。如病情反复或加重随时复诊。

郭荣芳护士：过逸少动，则气机不畅，阳气不振，脏腑功能衰退，从而加重正气虚弱，但过劳则可耗伤脾肺或心脾之气。因此嘱病人劳逸适度，与病人一起制定活动计划，合理调节休息与活动，视个体体质情况循序渐进增加活动量。

王娟护师：患病之后，患者容易产生紧张、恐惧、焦急等情绪，意乱则气乱，气乱可致气滞血瘀，对治疗和康复十分不利，甚至加重病情。因此，告知病人情绪对疾病的影响，经常与其谈心，使其了解自己疾病的发生发展规律，分析治疗中的有利因素，交流同种疾病治疗的有效信息，使其正确对待疾病，增强治疗信心，保持心情舒畅。

陈光玲护士长：根据“食药同源”的原理和“食药同治”的逻辑关系，类风湿性关节炎患者的饮食宜高蛋白，高维生素，易消化，以健脾补肾，壮骨补养气血为主，可食用猪、牛蹄筋、骨头汤、黄豆、瘦肉加胡椒和生姜，既补蛋白又补钙，还温补脾肾，活血通络，祛风湿痹痛。多吃提高免疫力的食物，如香菇、黑木耳、海参、甲鱼。健脾利湿的食物如薏米仁、豆腐、扁豆、芹菜、山药、云苓，对治疗有利，可多吃。对风寒湿痹者，饮食宜温热，忌生冷，可多用姜椒等温热性调料，以助热散寒。风湿热痹者，饮食以清热疏利食品为主，忌食辛辣刺激之物，可多吃丝瓜、苋菜、绿豆、冬瓜、西瓜等。服药期问应注意保护性饮食，如蛋汤，稀粥等，避免吃韭菜、辣椒、地瓜的刺激胃酸分泌的食物。缓解期可适当进补，可用党参，黄芪炖瘦肉，甲鱼和蛇炖西洋参，并增加含钙丰富的食品如牛奶、鸡蛋、鱼虾类。

朱媛科主任总结：结合患者病史、症状、体征及影像学表现，目前诊断明确，VAS 疼痛评分中度，四肢多关节功能障碍。中晚期类风湿关节炎病例的病因考虑为肝肾亏虚、

痰瘀互结。中医药在整体观念和辨证论证的指导下，不但能把握RA患者的疾病性质，而且还可充分考虑患者体质、心理等因素，坚持治病求本、扶正祛邪、调理阴阳，因时、因地、因人制宜等原则。这样不仅不干扰人体正常生理过程，还可最大限度地激发人体自身功能，改善代谢水平，提高免疫力，控制疾病发展，改善临床症状，提高生存质量。只有跟踪证的变化，并把握疾病发展和治疗过程中的证候演变规律，及时针对新出现的证候进行辨证治疗，并探索对证的预防性治疗，才能够更充分地发挥中医辨证治疗的作用，提高临床疗效。RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关，RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能活动和预后，应强调早期治疗、联合用药和个体化的治疗的原则，同时强调患者教育及整体和规范治疗的理念，适当的休息、理疗、体疗、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。患者对疾病的认知度较差，早期未正确系统治疗，病情重，目前出现四肢多关节肿痛并功能障碍，日常应做到治疗与调护相结合，防止病情进一步恶化，预后较差。

上级医师（主持医师）签名：朱媛记录医师签名：冯巍